SYMPTOMES ET FORMES CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE THYROÏDIENNE

L'étude des observations précédentes nous montre que la tuberculose primitive folliculaire ou tout au moins cliniquement isolée se présente sous des aspects différents qui peuvent se ramener à quatre types essentiels.

1°— Les cas dethyroïditeligneuse. — Nous ne possédons que trois observations véritablement nettes de tuberculose ligneuse thyroïdienne, celles de Bruns, de Ugo Camera et la nôtre.

Les malades qui ont pu antérieurement être porteurs d’un petit goître (obs. IT) se présentent à nous avec une masse thyroïdienne dure, réalisant l’aspect de la thyroïdite ligneuse à consistance de bois décrite par RiEDEL et par TAILHEFER, des troubles de compression: dyspnée avec accès paroxystiques au moment des efforts, dysphonie, dysphagie, de l’amaigrissement pouvant aller jusqu'à la cachexie (obs. IV,) des ganglions (obs. I et Il.)

Nous trouvons aussitôt une identité frappante avec le cancer thyroïdien, identité absolue dans l’observation de BruNs (obs. Il) dont la malade présentait en outre des symptômes ci-dessus décrits, les douleurs irradiées à la nuque, données comme symptomatique d’une tumeur maligne de la thyroïde.

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2° — Une deuxième forme est réalisée par l'abcès froid thyroïdien. Nous la rencontrons dans les observations V (Vox Scizrer), VI (Corner) VII (Pupovac) VIII (SCHWARTZ, ) IX (LENORMANT,) X (IWANOFF) XI (RoL- LESTON,)

Dans aucune de ces observations on ne signale un goître existant avant l'apparition de l’abcès. Il se développe ainsi une collection dont le rapport avec la thyroïde est donné par la présence d’iode dans le pus retiré par ponction (obs. V), et par les mouvements d’ascension de la tumeur, lesquels suivent ceux du larynx. La fluctuation permet d'affirmer la nature liquide de la masse. La pression n'est pas douloureuse. La peau reste normale, ou ne devient rouge que très tardivement, quand l’abcès est sur le point de se fistuliser. Quelquefois la collection peut donner des troubles de compression, et, si dans ce cas, comme le relate ScHWARTZ, la tumeur est tendue sans fluctuation évidente, on pose ici encore le diagnostic de tumeur maligne, que la ponction il est vrai écartera bien vite. Ces abcès thyroïdiens enfin, peuvent s'ouvrir dans les organes voisins. Tel fut le cas de la malade de Rolleston, chez laquelle un abcès tuberculeux de la thyroïde s’ouvrit dans l'œsophage. |

3° — RuPPANNER est le premier à avoir bien décrit la forme de la tuberculose thyroïdienne qui simule à s'y méprendre, au point de vue clinique, le goître ordinaire. Souvent les malades sont originaires de régions goîtrigènes (Suisse et Vallée du Rhin). Il y a dans leur famille desgoîtreux (obs. XII, XIV) et

AT de eux-mêmes sont depuis longtemps porteurs d’un goître. Comme un goître ordinaire, le goître tuberculeux peut donner lieu à des troubles de compression divers, (troubles de la voix, accès d’étouffement, dysphagie) (obs. XIT) Quelquefois aussi, ces goitres qui étaient stationnaires subissent à un moment donné une rapide augmentation de volume, qui détermine le malade à consulter un chirurgien (obs. XII, XIV, XV, XIX.) De tous ces faits, à part peut-être cette particularité de l'accroissement assez brusque du goitre à une certaine période de son évolution, sans aucun autre symptôme de dégénérescence maligne, nous devons conclure que la similitude est absolue avec un goître ordinaire.

C’est en somme l’examen histologique de la pièce examinée systématiquement qui décèle la véritable nature de la tumeur, en montrant des follicules tuberculeux ou des bacilles de Koch. La question est de savoir, s’il s’agit de goîtres ordinaires qui se sont tuberculisés secondairement, ou s’il s'agit dès l'ori gine d’une forme atténuée de tuberculose primitive folliculaire. Il semble certain d’après Hedinger, que si l’on cherchait méthodiquement en coupes sériées dans tous les goîtres enlevés chirurgicalement, on trouverait plus fréquemment encore de telles lésions. Elles sont toutefois très limitées sans tendance extensive et susceptibles de guérison spontanée. (Rup- PANNER, ARND, HEDINGER.)

Cette tuberculose folliculaire s’accompagne-t-elle de manifestations d’insuflisance thyroïdienne ou d’hyperthyroïdisation ? Il semble que dars la plupart des cas

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il n’y ait eu ni l’une ni l’autre de ces conséquences. Toutefois Clairmont signale chez sa malade un peu .de myxœdème, et d'autre part, Ruppanner, Gilbert et Castaigne, Hedinger publient des observations de goitre tuberculeux avec phénomènes de basedowisme. Ces .derniers faits vont nous permettre d'établir une quatrième forme de tuberculose thyroïdienne.

4 — Le goître tuberculeux avec basedowisme. — Nous serons très brefs dans sa description, car les symptômes observés se ramènent à ceux du goître exophtalmique ordinaire, comme le signalent Gilbert et Castaigne (obs. XXIV), Hedinger (obs. XXV, XXVI) et Ruppanner (obs. XXVII). On constate en effet l’existence d’un goître ordinaire auquel s'ajoutent les phénomènes basedowiens classiques: exophtalmie, tachy- .Cardie, tremblement.

9° — Il peut exister semble-t-il une autre fæme de tuberculose thyroïdienne. Ce serait la thyroïdite aiguë dont on a rapporté plusieurs observations. Mais comme dans aucun deces cas, on n’a fait un examen anatomique ou bactériologique, nous ne pouvons savoir s’il s'agit de tuberculose folliculaire ou de tuberculose inflammatoire.

Comme exemple citons le cas de LEREBOULLET qui vit une poussée de thyroïdite avec température chez -un tuberculeux pulmonaire, coexistant avec une poussée nouvelle au sommet droit. La tuméfaction de la glande qui alla jusqu’à provoquer de l'oppression rétrocéda en même temps que la poussée pulmonaire.

GERBERT vit chez un tuberculeux de 17 ans, un corps thyroïde prendre en 8 jours le volume d’un œufde poule.

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Nous rapportons enfin le cas de GRASSET ET Esror (obs. XXIIT) qui signale chez un malade, deux poussées aiguës de thyroïdite dont la dernière fut assez violente pour entrainer de la dysphonie et de la géne de la déglutition, avec douleurs vives et température de 40°. Au cours des 3 années qui séparèrent ces deux poussées, le malade fut porteur d’un petit gotitre, qu'il n'avait jamais vu avant la première atteinte de sa glande, et que l’on retrouva après la guérison de sa seconde thyroïdite. L'étiolologie de ces deux infections resta très obscure, jusqu’au jour où l’autopsie vint révéler des tubercules dans le corps thyroïde et rendit ainsi possible lhypothèse d’une infection tuberculeuse aiguë, dont le point de départ aurait été les ganglions lymphatiques voisins, tributaires eux-mêmes d'une ostéite tuberculeuse des premières vertèbres cervicales.

Dans la plupart des faits de ces groupes divers, la localisation thyroïdienne apparaît cliniquement primitive. En est-il de même au point de vüe anatomique et n’y a-t-il pas toujours coexistence de lésions tuberculeuses plus au moins latentes, que l'examen clinique pourrait ne pas déceler ? Pour cette discussion nous pouvons diviser nos observations en 2 groupes.

1° Celles de malades dont l'autopsie a été faite (obs. III, XXII, XXII, XXIV.) On a toujours trouvé des lésions tuberculeuses concomitantes, lésions pulmonaires très discrètes dans l’une des observations de FRAENKEL (obs. I), caséification des ganglions médiastinaux et abdominaux dans l’autre (obs. XXII) lésions minimes

Lait .-des sommets, maïs ostéite cervicale, dans l’observation de GRASSET ET EsTor (obs. XXIIT).

Cependant, il est difficile malgré tout, d'établir lesquelles, parmi ces lésions thyroïdiennes et autres, ont été les premières. Toutefois, l'opinion de la plupart des auteurs, et nous ne faisons aucune difficulté pour l’admettre, est que généralement il doit s'agir de localisations secondaires. L'inspection de la thyroïde se produit le plus souvent dans ces cas, par la voie circulatoire. VIRCHOW, DEMME, GRASSET et Esror et d'autres auteurs ont observé une propagation de voisinage, en particulier des ganglions cervicaux tuber-

culeux, à la thyroïde. É

2° Cas sans autopsie. Dans de nombreuses observations on signale des lésions bacillaires surajoutées.

RuPPANNER (obs. XIIT) note de la submatité du sommet droit sans bruits adventices, HEDINGER (obs. XVIII) un« catarrhe dessommets » sans expectoration, (obsXIX) «quelques bruits de crécelle au sommet droit sans retentissement.» Pupovac (obs. VII) remarque de la submatité du sommet gauche, LENORMANT (obs. IX) un -abcès froid de la région trochantérienne droite, HE- DINGER, signale excore dans l’obs. XXVI une «affection pnlmonaire atténuée »; nous même enfin, avons noté chez notre malade, une expiration soufflante sans râles aux deux sommets, avec obscurité à ce niveau à l’examen radioscopique qui décelait en outre, la présence de quelques ganglions médiastinaux.

Mais nous avons englobé tous ces cas sous le terme de primitif en voulant dire que la tuberculose thyroïdienne présentait une individualité clinique

me ut manifeste, alors que les autres symptômes étaient au second plan.

Dans d’autres cas, la localisation a semblé vraiment primitive. Chez la malade de Brüxs (obs. Il) on ne put déceler aucune lésion pulmonaire : les 3 observations de ArnD (obs. XIV, XV, XVI) sont aussi absolument négatives. Il en est dé même des obs. XVII, XX,XXI de HEDINGER, de l’obs. VIII de SCHWARTZ de l’obs. XXVII de RuppaxNer. Le malade d'IwaNorF (obs. X) présenta bien une ostéite iliaqüe gauche, mais cela huit mois après l’opération, au moment de laquelle l’état général était excellent.