CHAPITRE V

HYSTÉROTOMIE ;RÉTR0-IITÉRINE.

Nous ne connaissons qu'une opération dans laquelle le chirurg-ien ait osé aller à travers le vag-in incisé dans sa paroi postérieure et aussi à travers le péritoine, chercher une tumeur pédiculée de la face postérieure de l'utérus faisant saillie dans l'espace rectovag-inal. C'est celle que nous trouvons très-sommairement analysée dans \e British Médical journal, du 8 avril 1871, p. 376.

« Le D"" Whitehead, chirurg^iende Saint-Mary's Hospital à Manchester, a pratiqué Tablation par le vag-in d'une tumeur pédiculée de l'utérus qui occasionnait des troubles considérables dans la miction et la défécation. Le toucher rectal et vaginal permettait de circonscrire cette tumeur. Elle était placée entre le vag-in et le rectum ; On pouvait lui imprimer des mouvements assez étendus , mais non la porter vers le détroit supérieur. La paroi postérieure du vagin fut incisée sur la tumeur, et celle-ci fut attirée par cette ouverture. Une double lig-ature fut passée autour du pédicule et on détacha la tumeur par une section passant entre les deux parties liées. L'incision fut fermée par plusieurs points de suture. Le pédicule de la tumeur fut seul laissé dans l'incision. La patiente, personne délicate de 40 ans, succomba le quatrième jour. »

Il n'y a pas lieu, croyons-nous, de s'arrêter à discuter la valeur d'une pareille opération. C'est presque â reg-ret que nous la citons ici, dans la seule pensée d'être complet»

CPIAPITRE VI.

AMPUTATION DE l'utÉRUS INVERSE PAR UN CORPS FIBREUX.

Je place ici, à titre de documents, le résumé succinct d'une série d'observations qui ne sont pas sans intérêt. Elles sont relatives à des cas oiî l'on a enlevé par le vag-in une partie de l'utérus, contenant dans son épaisseur un corps fibreux qui avait entraîné un déplacement plus ou moins considérable de cet org-ane. Ces faits sont presque tous le résultat d'une erreur de diag-nostic (1).

(l) L'amputation de l'utérus dans le cas d'inversion de l'o'^gane est une opération très-anciennement pratiquée. Dans l'ouvrage célèbre de Rosset. [Cesarei partus assertio historiologica, Paris, 1590 page 332), nous en trouvons plusieurs observations parmi lesquelles nous citons les plus curieuses : L'une d'elle est relative à une femme qui ne voulait pas se faire opérer, mais qui plus tard par jalousie pour une de ses voisines, devenue la maîtresse de son époux qui ne pouvait plus avoir de rapports avec elle, demanda à grands cris l'opération. Son mari étant parti en voyage l'opération eut lieu ; ainsi la rapporte l'auteur : « Pars uteri pendentis supera, paulo infra uretramprehensa, duobusque « vinculis digito uno a se distantibus (metu hemorrhagiaî) deligata, et « medio loco intersecta statim candente ferro ustulata fuit, citraœgrotaî « magnumgemitum Imperatisdeinde victu idoneOjetquiete,adhibitisquo « usta lenientibus, crustas exsoluentibus, ulcéra percurantibuS; ante vite ginti dies convaluit. » Et elle guérit si bien que, cachant l'opération à son mari, elle lui fit croire qu'elle avait été guérie par un remède que lui avait confectionné sa voisine.

Dans une autre observation, il s'agit d'une femme qui après nne grossesse difficile avait eu un prolapsus utérin. L'utérus tombait au milieu des cuisses. Alors dit-il : « Ego et Petrus Mauracius chirurgus, eum « filo serico substrinximus, tandemque novacula abscidimus, et cauu. terio exussimus, unde vasa sic coaluerunt ut retracto intus colle mu-

Evidemment la valeur d^ine opération de ce g-enre est souvent contestable ; on ne doit s'y résig-ner qu'à la dernière extrémité; toutefois il n'est pas inutile d'en déterminer la g-ravité, et c'est ce (jui ressort de l'énumération suivante, sans qu'il soit besoin de commentaires. On ne peut même se défendre de la pensée, que, si tous les cas funestes avaient été publiés avec autant d'empressement que les cas heureux, la proportion des derniers serait encore plus forte.

JJexcisio/isivmple avec l'instrument tranchant a été employée dans les deux cas suivants, et, résultat inattendu dont il faudrait se g-arder de tirer des conclusions, elle a donné deux succès :

Obs. I. — Petit-Radel. (Encycl. méthod., partie chir., Il, p, 235, art. Polype).

Renversement de l'utérus déterminû par un polype. Oa ne pouvait distinguer les limites du polype et (iu fond de l'utérus. On lit la résection au niveau des grandes lèvres. Pas d'accidents, insensiblement « ce qui restait de la matrice » rentra et fut remis dans l'état ordinaire en moins d'un mois.

Obs. II. — Luytgaerens. (Ann. de la Soc. de méd. de Gand, déc. 1839}.

.losépliine Van Mousselde, 36 ans environ, accouchée en 1835. Ilémorrhagies depuis 1837, fièvre hectique. Un polype volumineux, gros comme le poing avait produit l'inversion de l'utérus. La tumeur (V) fut saisie avec des ))inces de Museux et attirée au dehors, puis excisée avec des ciseaux courbes. La malade guérit,

La ligature seule a été appliquée dans six cas, et a donné les résultais suivants : 2 succès ; 3 morts; résultat inconnu pour le dernier cas.

« lier illaà se ipsasana nondill'erret. Vir enim cum ea rem habebat sine « mulieris tamen delectatione. Ista contigere cirnà annum Do. 1533. »

Obs. III. — Gaillard. (Subatier ; Mém. de l'Ac. royale de chir., II,

Femme de 70 ans, replète. Elle rendit par le vagin un polype du poids de quatre livres. Une autre tumeur se montrant à la vulve fut prise également pour un polype et entourée d'une ligature. La mort survint le trente-septième jour. L'autopsie montra que l'utérus en inversion avait été lié.

Obs. IV. — Denman. (Practice of midwifery, p. 17, cité par Crosse : An essay on inversio uteri, I, p. 329).

Inversion produite par un corps fibreux, volumineux, sans pédicule, implanté sur le fond de l'utérus. L'inversion était incomplète et le polype contenu dans le vagin. Une ligature fut placée au-dessus du polype sur le fond de l'utérus. La mort survint au bout de quatre ou cinq jours.

Ce cas malheureux est, sans doute, malgré certaines différences dans les détails, le même que celui qui est attribué ég-alement à Denman par Robert Lee, dans son mémoire [Observ. on fibro-calcareous tumoiirs^ etc. 'm. Med. Chirurg. Transact. T^' série XIX p. 124).

Obs. V. — William Hunter. (Robert Lee. Obs. on fibro-calcareous tumours and polypi of utérus, in môdico-chirurg. Transactions of London. 2^ série, XIX, p. 124).

Inversion de l'utérus produite par une tumeur fibreuse implantée au niveau de son fond. Une portion de l'utérus en inversion fut comprise dans la ligature. La malade mourut.

Obs. VI. ■— Rheineck. (Siebold's journal fur Gebûrtshillfe, 182d, V,

Femme de 41 ans, n'ayant pas eu d'enfants. L'anémie était ex trême depuis quelques mois. Une tumeur polypeuse qualifiée dans le titre de fungus hœmatodes faisait saillie à l'extérieur et était en partie sphacélée. L'inversion de l'utérus s'accompagnait d'une inversion vaginale. On appliqua une ligature. L'utérus et la tumeur se détachèrent au septième jour. Au moment oii Tobservation fut publiée, quelques semaines après l'opération, la malade allait bien.

Les deux faits suivants sont les seuls dans lesquels la lig-alure ait donné un résultat positivement heureux :

Obs. VII. — Jurgôns. (Harten. Dissert. De uteri imersione. Durpat, 1853, in Thèse de Labrevoit. Strasbourg, '186r>}.

Inversion due à un polype. La ligalure formée d'un double lit d'argent, n'ayant pas encore amené la chute de la tumeur, au quatorzième jour, on fit la section, à cette époque, au-dessous de la ligature. La malade guérit.

Obs. VIII. — H. Oldham. (Guy's hospital Reports, 3e série, 1, p. 177, 1855).

Elisabeth K..., 36 ans, n'ayant jamais eu de grossesse, fut prise d'hémorrhagies en août 1854. Au bout de trois mois on trouva un corps solide du volume d'un œuf de cygne et qui fut considéré comme un polype. Un ligature fut appliquée avec la canule de Gooch, le 17 novembre 18S4. Il y eut une douleur vive, des vomissements, de la fièvre, etc. Au vingtième jour, la tumeur fut détachée par section. On reconnut qu'un polype avait renversé l'utérus dont une portion avait été enlevée. La poche péritonéale ava't un pouce de profondeur. On ne trouva pas les trompes. La malade guérit et sortit quinze jours après.

En raison de l'époque tardive à laquelle, dans ces deux dernières observations, a été pratiquée la section, nous avons cru pouvoir les considérer comme des exemples d'ablation par la lig-ature.

Dans le groupe suivant, nous rapportons les cas pour lesquels la lig-ature et l'excision ont été combinées, ou, du moins, dans lesquels l'excision a été pratiquée peu de temps après l'application de la lig-ature. La proportion des succès obtenus par la combinaison de ces deux moyens est plus considérable que par l'emploi de la lig-ature ou de l'excision seules. En efïet, sur 8 observations, nous ti^ouvons 5 succès, 1 cas de mort tardive et seulement 2 cas de mort directement imputables à l'opération.

Obs. !X, — Laumônier, de Rouen. (Journal de Pourcroy, '15 juillet 1792, p. 33).

Anne Proprieu,57 ans, mère de six enfants, fat atteinte d'un prolapsus après le premier accouciiement. En 1773 ou 1776, Tutérusse renversa progressivement. L'inversion devint complète en 1784. Une tumeur volumineuse pendait au dehors de la vulve. Une incision fut d'abord pratiquée, puis une ligature appl iquée et la section faite au-dessous. Au bout d'un mois, la guérisoa était obtenue.

En juin, une nouvelle ligature fut appliquée sur ce qui restait du pédicule. La malade se rétablit, mais mourut en août d'un dépôt purulent dans l'épiploon. A l'autopsie, on reconnut que l'utérus manquait complètement. Les trompes et les ovaires étaient restés sur les parties latérales du rectum.

Dans leur rapport [Rapport de la Soc. de Méd. de Paris, IV, p. 1:23) Piet et Desault, après examen de la pièce, ont conclu que l'inversion avait été produite par un polype volumineux et que la moitié seulement (?) de l'utérus avait été enlevée.

Obs. X.) — A. Hunter, de Dnmbarton. (Duncan's med. Annals, 1799, IV, p. 366).

Jeune femme accouchée le 27 janvier 1793. Hémorrhagie considérable. Le lendemain une tumeur fut constatée dans le vagin; au bout de huit jours elle fut expulsée, et l'utérus se reii versa avec elle. La tumeur fut détachée, mais l'utérus ne put être remis en place. Une ligature fut appliquée autour du col et six heures après, l'excision faite au-dessous. La malade put se lever au bout de quatorze jours.

Obs. XI — Desault et Baudelocque. (Journal de médecine, août 1787. et Recueil de la Soc. de méd. de Paris, 1798, IV, p. 128).

Femme de 40 à 45 ans, portant une descente de matrice depuis dix à douze ans. En 1787 on constate une tumeur du volume d'une tête d'enfant entourée par le col utérin. Elle sort brusquement au dehors en renversant l'utérus. On appliqua un système de compression particulière sur le corps de l'utérus renversé, et le surlendemain on ht l'amputation après avoir serré le pédicule entre deux ligatures. La guérison fut complète au bout d'un mois. La massepesait quatre livres et demie ; on voyait le fond de l'utérus dans la portion enlevée.

Obs.XII. — Bardol. (Recueil de la Soc. de méd. de Paris, 1798, IV

Blanchisseuse de 45 ans, ayant eu plusieurs accouchements, le dernier datant de quatorze ans. Prolapsus ancien de l'utérus qui ne put être réduit le 16 ou le 17 octobre 1788. On constata alors un renversement et la présence d'une tumeur livide, volumineuse, pendant entre les cuisses. Une ligature fut appliquée par Beaulîls, et trois jours après, l'amputation fut pratiquée au-dessous de la ligature. On ne trouva pas ne cavité dans la tumeur eidevée, mais la malade étant morte le septième jour après l'amputation, on constata que l'utérus avait été réellement enlevé en totalité. Baudelocque admet que le renversement a été produit par un polype, et qu'avec ce polype on n'a retranché qu'une petite (?) partie de l'utérus.

Obs. XIII. — Bœttger. (Brcslau. De totius uteri extirpatione, Munich, 18S2, et thèse de Labrevoit, Strasbourg, i86S).

Inversion causée par un polype. Un rehouteur coupa la tumeur en morceaux; une hémorrhagie se produisit. Bœttger appelé lia Tutérus et sectionna au-dessous de la ligature. La malade guérit.

Obs. XIV. — Staub. (Schweitzer Zeitschrift fur natur und Heilkunde. VI, nouv. série III» vol., Zurich, 1841).

Femme de 62 ans, accouchée pour la dornière fois à l'âge de 9 ans. A 45 ans, elle const^ ta l'existence d'une tumeur saillante parfois à la vulve. La tumeur devint irréductible à partir de 1831. Des hémorrhagies amenèrent une anémie très-grande. En octobre 1836, la tumeur extérieure était très-volumineuse; le col était encore distinct autour du pédicule. Le 24 octobi'e, une ligature de fil ciré fut placée avec une double canule. L'excision fut faite immédiatement ensuite. La ligature ne tomba que le 18 novembre. La guérison était complète en février 1837. On trouva un polype sarcomateux implanté au fond de l'utérus.

Obs. XV. — H. Higgins.(Edimburgh monthly Journal, juillet 1849, IX, p. 889).

Juliana Virgin, 17 ans, n'ayant pas eu d'enfants. Pendant trois mois elle eut des hémorrhagies à la suite desquelles on constata 'issue d'un polype volumineux avec inversion de l'utérus. Le po- Ivjc fut (i'aboid excisé. Quelque temps après, l'utérus fut lié avec

la double can iileet la seclion pratiquée au-rlessousavec le bistouri. La ligature fut laissée en place, peu serrée. Guérison.

Obs. XVI. — Engel. (Gaz. de chir. allem., t. IV, p. 43. Thèse de Labrevoit, Strasbourg, 1865).

Inversion due à un polype; le tout l'ut pris pour un polype. On prali(iua la ligature et l'excision au-dessous. La mort survint le onzième jour.

Il nous reste à rapporter les quelques faits dans lesquels des moyens autres que la lig'ature ou l'excision ont été employés pour amputer tout ou partie de l'utérus avec le corps fibreux qui en avait produit l'inversion. Ces faits sont au nombre de cinq. Dans trois cas Vêcraseur linéaire a été appliqué; deux fois la malade a succombé. Dans une autre observation, l'opérateur s'est servi du co/zs/'r/c/e^/r de Maison neuve ; le résultat a été fatal. Enfin, Valette de Lyon a employé la ligature caustique et sa malade a griéri. Trois morts, deux g-uérisons, tel est donc le résultat fourni par l'emploi de ces moyens.

Obs. XVII. — J. G. Willen. (Edinburgh med. journal, IX, 2'= partie, mars i8G4, p. 859).

Femme d'âge moyen n'ayant pas eu de grossessedepuis plusieurs années; une tumeur apparut subitement à la vulve entraînant l'utérus en inversion. Des symptômes graves se manifestèrent. La réduction n'ayant pu être obtenue avec le chloroforme, l'amputation avec l'écraseur fut pratiquée au niveau du col, sans hémorrhagie, en quelques minutes. L'état fut très-satisfaisant pendant les onze premiersjours; cependant la malade succomba le douzième, à la suite d'une émotion morale (?). Il y avait un librôme implanté sur le fond de l'utérus.

Obs. XVIII. — ^icanzoni. (Beitrœge zur Geburtskunde, Bd. V, p. 83, inCanstatt' Jahr,, 1868, II, p. 601).

Femme Irès-anémiée, présentant une inversion avec un myôme interstitiel. Le constricteur de Maisonneuve fut employé pour

ampuler l'iitérus. L'hémorrhagie nécepsila le tamponnement. La mort survint au septième jour.

Obs. XIX. — Valette de Lyon (Bull, de l'Ac. deméd., -1870, p. 638).

Femme de 42 ans, ayant eu sept enfants. Depuis sept ou huit huit mois elle présentait un polype avec inversion de l'utérus. Le polype était en partie détruit par la gangrène au moment où fut appliquée à la base de la tumeur une espèce de clamp creusé d'une rigole remplie de chlorure de zinc (ligature caustique). L'utérus fut excisé immédiatement. Guérison sans accidents.

Obs. XX. — Th. Hay. (Gross. A system of surgery, Philadelphia, 187"2,

II, p. 906).

Femme de 33 ans. Inversion utérine avec myôme interstitiel. Ablation par l'écraseur linéaire. Guérison rapide.

Obs. XXI. — ïillaux. (Soc. de chir., 2 déc. 1874, et Gaz. des hôp., 1375, 3 janv., p. 4).

Femme de 33 ans, ayant eu des liémorrhagies depuis six ans. Tumeur dans le vagin, devenant parfois saillante à l'extérieur. La tumeur pelvienne remontait un peu au-dessous de l'ombilic et remplissait tout le petit bassin, comprenant la vessie et le rectum. Des tractions furent exercées pour l'amener à l'extérieur, mais l'implantation de la tumeur ne put être reconnue. Une incision pratiquée ne lit pa^^ constater de cavité et l'on crut pouvoir faire la section avec l'écraseur sans intéresser l'utérus. L'écraseur détacha facilement la tumeur, maisil y eut liéinorrhagie etconsécutivement péritonite. La malade mourut au bout de quarante-huit heures.

L'autopsie montia que le fond de l'utérus avait été enlevé avec la tumeur.

Si l'on se trouvait en face d'un cas d'inversion utérine avec corps fibreux interstitiel, on devrait^ nous semble-t-il, après avoir bien établi le diag-nostic, recourir d'abord au procédé suivant recommandé par Jarjavay (1) pour les corps fibreux du col :

Incision lente etgTaduelle de toute la partie musculaire recouvrant le corps fibreux, y compris celui-ci,

(1) Des opérations applicables aux corps fibreux. Paris, 1850, p. 5b.

(|ui serait ainsi divisé en deux moitiés; énucléation avec les doig'ts ou une spatule de ces deux seg-ments ; on s'efforcerait ensuite de réduire le déplacement de l'utérus, ce qui serait assurément plus facile après la diminution du volume qu'il aurait subie.

Dans le cas oiî l'on éprouverait de la difficulté à énucléer la tumeur, ses fibres se continuant sans ligne de démarcation bien tranchée avec celles de l'utérus, comme dans le cas rapporté par M. Tillaux (1), on pourrait se contenter d'en enlever des tranches successives, de façon à en diminuer le volume suffisamment pour permettre la réduction; mais on conçoit qu'une pareille conduite devra toujours êh^e précédée d'un diagnostic rigoureux.

Celui-ci n'est pas facile à établir dans beaucoup de cas. M. Guéniot (2) en a rapporté un exemple, en indiquant un procédé de recherche qui lui a rendu des services. 11 s'agissait d'une saillie qui vint se présenter à l'orifjce aussitôt après l'extraction d'une tumeur fibreuse du volume d'une orange. M. Guéniot eut recours à l'acupuncture et enfonça des aiguilles dans la tumeur, persuadé que, s'il avait affaire à un corps fibreux, la sensation serait nulle et la résistance très-considérable. Convaincu après cet examen, que c'était bien là un nouveau corps fibreux, il l'opéra, et la malade guérit.

Comme moyen de diagnostic de l'inversion simple, et de l'inversion produite par un corps fibreux, on pour^ raitaussi, en pareille occurrence, essayer de refouler la tumeur avec un corps mousse, par exemple un embout de spéculum, ainsi que l'avait proposé M. Richet dans

(1) Bull. Soc. de chirurgie, série, t. III (1874), p. 631 et s-

(2) Id., p. 656.

le cas précédent. Mais nous n'avons pas à nous étendre sur ce point, ce serait sortir de notre sujet.

C'est aussi afln de rester exactement dans ses limites, ue nous n'avons placé ici que les cas où l'inversion utérine était accompagniée (ou pour mieux dire précédée) de la présence de corps fibreux. Le nombre des faits d'hystérotomie que j'aurais pu rassembler serait sans cela bien plus considérable. West (1) ne cite pas m oins de 59 observations suivies 42 fois de succès.

Dans le cas où l'on croirait devoir procéder à l'amputation de la matrice, voici le procédé que recommande M. Courty (2) : Il préconise la lig-ature à constriction g"raduelle, pratiquée avec un double fil de fer flexible, dont les deux extrémités sont passées dans un serrenœud, de manière à pouvoir maintenir et augmen-ter graduellement la constriction; on peut employer aussi la corde à boyau ou un fil d'arclial recuit, recouvert de soie. Dans une occasion où M. Courty a employé cette métbode, l'utérus est tombé le trentième jour, sans que la malade (qui n'avait que 23 ans), eût couru aucun dang^er. La lig-ature, dans ce cas, n'ag-it pas comme l'instrument tranchant ni comme l'écraseur, en sectionnant la partie entourée par le lien, mais seulement en ulcérant le point sur lequel la constriction s'exerce, et en déterminant simultanément le sphacèle de la tumeur et la formation d'adhérences péritonéales salutaires.

Il faut avoir soin d'entretenir la propreté du vag-in par de fréquentes lotions détersives, notamment avec

(1) Loc. cit., p. ^291,

(2) Loc. cit., p. 924.

le coaltar, afin d'évitep le croupissement du muco-pus et des liquides putrides qui se produisent. Dans les derniers jours, on peut hâter la cliûte de la tumeur par une constriction rapide et sécante du pédicule, les adhérences qui ont dû s'établir mettant alors la malade à l'abri des accidents auxquels elle aurait été exposée par l'usa g'e prématuré de^l'instrument tranchant (1).

(1) En réunissant les succès obtenus par Courty àla statistique du D'' West, on trouve que, sur (iO ablations d'utérus renversé, on a obtenu 43 guérisons, et proportionnellement beaucoup plus de guérisons par la ligature que par les deux autres procédés opératoires.