INTRODUCTION
Le creux axillaire offre en clinique médicale, au point de vue de ses rapports avec l’appareil pleuro-. pulmonaire un intérêt réel, à la fois théorique et
pratique. Notre maître, M. le D: Bruhl, au cours d’une année passée dans son service, nous signalait l'importance qu’il y avait à explorer lé. creux axil-
laire dans la tuberculose pulmonaire. Nous avons eu l'attention attirée sur ces faits et nous nous sommes proposés, sur son aimable instigalion, de chercher à déterminer les rapports qui relient l’adénopathie axillaire à la phtisie. Nous avons examiné des individus sains en apparence, d’autres présentant des poussées douteuses de tuberculose au début, d’autres
se trouvant à une période avancée de la maladie. Nous avons pris des observations, nous avons noté
tous les faits qui s’offraient à notre jugement et nous les avons comparés entre eux,
\Ib faut remonter aux auteurs anciens à Velpeau (1565), Grancher (1880), Villemin (1880), à Dodin
. voulons surtout insister sur la signification d’une lésion, qui, lorsqu'elle sera constatée, devra attirer
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(en Kirmisson (1882), Quinquand (1883), enfig
à Sanchez-Toledo (1887) et à Péter (1892) pour trou-
ver des travaux sur cette question. .
Fernet en 1899 insiste de nouveau sur l'engorgement précoce des ganglions axillaires dans la phtisie. Nous constatons que la recherche de cette adénopathie n’a pas été, que nous sachions, signalée par les auteurs modernes et n’est pas entrée dans la clinique ; cependant elle est précoce, très fréquente et constitue un très bon signe de début de tubereulose pulmonaire. Pourquoi est-elle ainsi négligée ? Nous croyons que la. raison tient à ce que cette
adénopathie ne donne Jieu par elle-même à aucun trouble fonctionnel, que le malade ne la signale pas,
qu'il faut aller la chercher. Il est très aisé de la trouver et elle ne demande pas une longue éducation.
« ere A . [a Dans les cas où le clinicien est réduit seulement à
de simples présomptions, où les premières altéra-
tions du rythme respiratoire ne sont qu’à peine per-
.ceptibles, où leur interprétation reste douteuse, on
conçoit de quel précieux secours est ce signe. Nous
ne voulons pas dire que la présence d’un ou de plusieurs ganglions dans le creux axillaire implique fatalement un diagnostic de tuberculose, maisnous
d’une façon réflexe l'attention du médecin sur les
sommets, car elle indique une menace immédiate de
tuberculose, sinon une tuberculose existante.
- Nous verrons que l’adénopathie axillaire est. en
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relation étroite avec les lymphatiques pulmonaires, pleuraux et thoraciques, avec les ganglions cervi- caux inférieurs, sus-claviculaires et médiastinaux.
Pour présenter les: résultats de nos recherches, nous avons adopté le plan suivant : après avoir étudié l'anatomie des ganglions axillaires et leurs relations avec les autres groupes ganglionnaires, les Ilymphatiques du poumon et de la plèvre, nous donnons une vue d'ensemble sur les rapports entre l'adénopathie axillaire el la tuberculose pulmonaire. Nous nous proposons d'étudier ensüite la physiolo= gie, l'anatomie pathologique de la question, puis d’en faire une étude clinique. Nous dirons quelques. mots du diagnostic, du pronostic et du traitement. Nous terminons par les CuÉS QU et les coralie sions. ne
Arrivé aux termes de nos études médicales, ‘qu'il nous soit permis de remercier nos maîtres dans les
hôpitaux et tout particulièrement M. le D' Bruhl à qui nous tenons à exprimer toute notre gratitude pourla bienveillance qu’il nous a toujours témoignée. Nous remercions également M. le Dr Legoff radiographe à l'hôpital Bichat, qui nous a donné toutes facilités pour poursuivre cette étude,
ANATOMIE ET RELATIONS DES GANGLIONS AXILLAIRES AVEC LES AUTRES GROUPES GANGLIONNAIRES
Il est nécessaire d’entrer dans quelques détails d'anatomie pour, comprendre plus facilèment les relations qui existent entre l’adénopathie axillaire et la tuberculose pleuro-pulmonaire. |
Les ganglions axillaires constituent un centre très important ; : ils sont sous-aponévrotiques, disposés sur plusieurs chaines appliquées sur les différentes
parois de la cavité axillaire. Ils sont plongés dansle
tissu cellulo- -adipeux qui remplit le peus axillaire et convergent vers le sommet de cetie cavité. Leur nombre varie de 12 à 36. Duplay dans son Manuel . de diagnostic chirurgical les classe en un groupe externe et deux groupes internes. Le groupe externe encore appelé brachial suit la direction des vaisseaux axillaires. À ce groupe aboutissent les 'MPpRAUANEE | superficiels du membre supérieur. Le premier groupe interne est antérieur ou pectoral et occupe l'angle antéro-interne. Les lymphatiques de la région mammaire gagnent ce tronc. Le deuxième groupe est postéro-externe et c'est à lui que se rendent les vaisseaux du thorax et de la nuque. ; Poirier et Cunéo font une description détaillée des
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ganglions axillaires et les répartissent en plusieurs chaines de la façon suivante :
Une chaîne humérale (4 à 5 ganglions) appliquée sur la paroi externe de l’aisselle, suit le paquet vasculo-nerveux principal. Les afférents viennent du membre supérieur, les efférents vont au groupe sous et sus-claviculaires. | ‘
. Une chaîne thoracique qu'il divise ‘en supérointerne et inféro-externe. La chaîne supéro-interne comprend deux à trois ganglionssous-jacents au bord
inférieur du grand pectorai. |
La chaîne inféro-externe comprend aussi deux à trois ganglions au niveau du sillon qui séparé le. grand rond du sous-scapulaire. Les afférents viennent du sein et des parois antérieure et latérale du thorax. Les efférents gagnent les groupes sous-claviculaire et central.
Une chaîne scapülaire qui comprend six à sept ganglions dont les afférents viennent de la nuque et de l'épaule et dont les efférents vont aux ganglions huméraux et centraux. Enfin Poirier et Cunéo décrivent deux autres groupes.
Un groupe central avec trois à cinq ganglions situés au voisinage de la base de l’aisselle et qui ont de nombreuses anastomoses avec les groupes précédents. Les efférents vont aux sous-claviculaires et sont l’aboutissant de la plus grande partie des groupes précédents,
Enfin un groupe sous-claviculaire avec six à douze ganglions au-dessus du bord supérieur du petit pec-
M ne toral, Fait important, ils reçoivent la presque totalité des vaisseaux efférents des autres ganglions axillaires.
Les auteurs modernes ne parlent guère des connexions qui existent entre les ganglions axillaires et les ganglions intra-thoraciques, cervicaux et susclaviculaires. Baréty en 1854 fait une description détaillée qui est restée classique des ganglions trachéo-bronchiqueset sus-claviculaires ; il constate que ces derniers sont en relation avec le groupe médiastinal, mais ne parle pas des ganglions axillaires. Cet auteur divise les ganglions trachéo- -bronchiques en quatre groupes : ganglions prétrachéo-bronchiques droits et gauches, ganglions intertrachéo-bronchiques, interbronchiques. Les vaisseaux afférents sont les collecteurs superficiels et profonds des poumons, les efférents: gagnent le confluent veineux et le groupe sus- -claviculaire. Baréty signale en outre que les ganglions da cou et du thorax forment une chaîne ininterrompue ; ce fait est très important, car lorsqu'il existe des altérations pathologiques des ganglions bronchiques, l’altération peut s'étendre
aux ganglions du cou et au groupe sus-claviculaire. :
Cruveilhier en 1857 décrit les lymphatiques du | poumon et les réseaux pleuraux qui tous deux déversent leur contenu dans les ganglions bronchiques.
Sappey fait la même constatation.
Kirmisson en 1882 fait douze dissections des ganglions axillaires et les divise en superficiels et profonds. Les superficiels se partagent en un groupe
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antérieur sous le bord inférieur du grand pectoral : et un groupe postérieur qui suit la direction des vaisseaux et des nerfs sca pulaires inférieurs. Sanchez Tolédoen 1887 entreprenddes expériences originales : il injecte des colorants dans la plèvre et conclut qu’il existe une communication entre la plèvre costale et pi réseaux lymphatiques sousjacents. | ; Rieffel en 1890 pole l'existence de communica-
tions entre les ganglions pulmonaires et axillaires
par dèux voies différentes. D’une part le système
intrathoracique par l'intermédiaire des systèmes
pleural et intercostal communique avec les systèmes
mammaire, pectoral et axillaire. D'autre part le système intrathoracique communique également avec les ganglions axillaires par l'intermédiaire des groupes cer vicaux inférieurs,sus et sous-claviculaires.,
Ces faits sont de la plus haute importance pour nous.
R. Petit en 1897 montre que les ganglions sus-
claviculaires sont en communication directe avec les
ganglions cervicaux et axillaires. Il décrit d’une façon
précise la chaîne lymphatique qui relie les ganglions
cervicaux avec les sus el sous-claviculaires. Les vaisseaux qui en partent suivent les vaisseaux sous-cla-
viers pour se rendre aux ganglions axillaires.
Allard en 1900 établit le schéma du système lymphatique de cette région. Les ganglions pulmonaires, pleuraux et trachéo-bronchiques communiquent
d’une part avec les cervicaux inférieurs qui s anas-
tomosent avec les ganghons axillaires.
En résumé nous voyons que les lymphatiques cutanés reçoivent les lymphatiques pleuraux et se rendent aux ganglions sus-claviculaires, mammaires
et axillaires. Les cervicaux inférieurs sont en com-
: 6 L munication avec les prétrachéaux et les sus-clavi-
culaires.Lessouset sus-claviculairesreçoiventcomme
afférents les efférents des ganglions axillaires. Les ganglions trachéo-bronchiques reçoivent les lympha-
tiques superficiels et profonds du poumon et de la
plèvre. Ils communiquent encore : en haut avec les ganglions du cou et sus-claviculaires, en avañt avec les ganglions mammairesinternes et externes, latéra-
‘lement avec les ganglions de l’aisselle.
Donc tous les ganglions intra et extra-thoraciques
peuvent facilement communiquer entre eux soit en.
dedars soit en dehors du tronc.
Pour bien comprendre là dépendance des lésions.
du poumon et de la plèvre d’ane part, des ganglions
axillaires d'autre part, il nous reste à dire quelques mots des lymphatiques du poumon et de la plèvre.
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