U. — SECTION MÉDIANE

Muller (1) s'est servi de ce procédé pour l'extirpation des utérus cancéreux. En juillet 1891 (2) M. Quenu présentait à la Société de Chirurgie un utérus fibromateux

(1) Millier. Centralblatt, F. Gynéc, 1882.

(2) Quenu . — Annales de gynécologie et d'obstétrique. — Avril 1882.

enlevé par morcellement avec section médiane. Il déclarait y avoir recours pour l'ablation des annexes de préférence au procédé Péan-Segond (i). MM. Routier et Schwartz ont suivi son exemple. MM. Labbé, Michaux, Bazy se servent très souvent de ce procédé. M. Doyen a fait sa première H.V. pour suppuration péri-utérine le 3 Décembre 1887, en se servant de la section longitudinale.

L'utérus est abaissé par deux pinces tire-balle placées sur les commissures du col. Incision de la muqueuse vaginale au niveau de son insertion postérieure, ouverture du cul-de-sac et exploration. Si cette dernière montre l'existence des lésions relevant de l'H.V. on achève l'incision circulaire du vagin. Décollement. Ouverture du cul de sac antérieur. L'hystéromètre rend compte de la direction et de la longueur de la matrice. Une valve étroite et longue est placée entre la vessie et l'utérus, l'index gauche entre l'utérus et le rectum ; alors, section avec de forts ciseaux, de bas en haut, du col et du corps, sur la ligne médiane, par petits coups. Quand 4 ou 5 centimètres du col et du corps sont incisés, on place haut des pinces ù traction sur la surface de section et on tire; la section est continuée, de nouveaux tracteurs sont placés aussi haut que possible et on abaisse ; et ainsi de suite jusqu'au fond de l'utérus. Pour sectionner le fond, on retire l'index gauche de la place qu'il occupe et on l'en coiffe d'avant en arrière, protégeant ainsi les anses intestinales. Avant que la section soit terminée, on énuclée pour ainsi dire, du petit bassin,

(1) Quènu. — Société de Chirurgie. — Avril 1 S92 .

l'utérus séparé en deux valves latérales «isolées tenant chacune au ligament large et descendant jusqu'aux grandes lèvres. Des abcès ont pu être ouverts pondant ces manœuvres. Puis l'opérateur introduit la main gaucho, par exemple, dans le petit bassin, en passant entre les deux moitiés sectionnées, et procède à la décortication des poches situées à gauche. Parfois, les annexes et les poches sont amenées à la vulve avec une très grande facilité. D'autres fois, ce travail est très pénible : il peut même être impossible On laisse alors en place les poches ouvertes presque toujours pendant la décortication, et bourrées de gaze iodoformée après lavage à la rin de l'opération. Quand les poches purulentes et les annexes, attirées aussi bas que possible, ont été amenées à la vulve, un fort clamp courbe placé de bas en haut prend alors et le ligament large et les annexes attirées, ou chaque chose séparément. Si toute la hauteur du ligament large n'est pas saisie, une pince droite est placée de haut en bas, en dedans de la précédente et dépassant son extrémité supérieure. Section au ras des pinces. Cette description ne ressemble pas à celle donnée par M. Quénu. Elle en diffère par l'absence du pincement de la base du ligament large après l'ouverture des culs de sacs et avant la section.

Il est très important de bien placer le premier clamp: en bas, tout près du col (à cause de l'uretère'1, en haut, aussi loin de la corne utérine que le nécessite la prise complète des annexes.

On agit pour le côté droit de la malade, comme plus haut, et l'opération est terminée.

Quand l'utérus est abaissable, ce procédé est d'une

élégance suggestive. 11 permet des opérations conduites dans 8 ou 10 minutes. Mais quand l'utérus est enclavé, les difficultés sont très grandes. On incise la matrice sur la ligne médiane ; on met des pinces à traction sur la surface de sectio \ et on tire. Mais rien ne vient ; le fond de l'utérus reste en place, comme s'il était collé au petit bassin. Dans ces cas, à mesure que la section monte, il est utile de détacher les adhérences qui fixent l'utérus. Avec de la patience on arrive quelquefois à terminer l'opération sans avoir recours au morcellement, et après avoir beaucoup peiné, on finit par amener le fond de l'utérus à la vulve. Dans les cas vraiment difficiles, on enlève l'utérus par morcellement irrégulier.

La section médiane se fait à blanc, sans une goutte de sang. Il ne faut jamais s'écarter de la ligne médiane, ce que l'on est toujours enclin à faire.

Un des grands avantages de ce procédé, c'est que toutes les manœuvres sont faites à découvert, sous les yeux de l'opérateur. Le clamp est placé sur le ligament large à l'extérieur ; aucune crainte, par conséquent, de saisir l'intestin. J'ai assisté mes maîtres MM. Labbé, Michaux et Routier dans des cas fort difficiles, avec lésions anciennes et étendues, et jamais la vessie ou l'intestin n'ont été blessés.

Il faut reconnaître que si l'incision médiane est un bon procédé quand l'utérus est abaissable, les difficultés deviennent très grandes dans le cas contraire. Il n'est môme pas alors sans présenter quelque danger. Un de mes maîtres, excellent opérateur, a, dans un cas d'utérus non abaissable, porté un coup de ciseaux sur le rectum. Les chirurgiens qui se sont

servis de l'incision médiane devant moi, ont, bien souvent, terminé leur' opération sans morceler, mais au prix de quels efforts et de quels tâtonnements ! Quand l'utérus n'est pas abaissable, le morcellement avec ou sans évidement central paraît préférable. La formule suivante :

A. — Utérus abaissable : incision médiane,

B. — Utérus non abaissable : morcellement,

me semble répondre à un fait exact. Il faut convenir cependant que dans le choix d'un procédé on est souvent guidé par ses préférences plutôt que par des règles fixes, et tel opérateur qui aura en main le procédé de Muller-Quénu préférera y avoir recours dans tous les cas et inversement.