SR PE

Ventro-fixation par procédé habituel, le 49 avril 1893. Guérison. La malade quitte l'hôpital.

Revue le 19 mars 1894, onze mois après l'opération.

Elle était alors enceinte de sept mois et demi, depuis l'opération, s’est toujours bien portée et vaquait à ses occupations sans fatigue, Elle porte une bonne et forte ceinture. Au début de sa grossesse, elle a beaucoup souffert de malaises. Mais ceux-ci ont cessé à la fin du quatrième mois. Acluellement, n'éprouve pas de gêne d'aucune sorte.

À lä palpation, le fond de l'utérus est bien au-dessus de’ l’ombilic. Comme forme et comme position, il est normal.

La cicatrice s’est élargie, surtout à la partie inférieure et mesure 7 pouces (15 centimètres) d’une extrémité à l’autre.

La malade entre àla Maternité.

OBsERvATIONS 57, 58, 59. Porrowrcz (travail de Milander) (razette de la Suisse Romande, Janvier et Mars 95.

Poltowicz cite 20 ventro-fixations dont 3 furent suivies de grossesses. Dans 2 cas on fut obligé de recourir au forceps dans un troisième on fit l'opération césanenne.

OBsERvATION 60 (FRoMMEL, inédite). Zeit, F. G. w Gyn., 27, 9).

B. R..., vingt-cinq ans. Réglée régulièrement. Deux accouchements dont le premier en janvier 1889 avec deux jumeaux et le deuxième en décembre 1889.

Entre le 30 octobre 1890. Violentes douleurs lombaires irradiées. Utérus en rétroversion fixée. Annexes normales à droite, à gauche comprises dans une masse de la grosseur d’un œuf de poule, douloureuse à la pression. Traitement pendant quatre semaines par le massage .sans résultats Môme succès dans une tentative de réduction sous le chloroforme.

Opéralion le 29 novembre 1890. Adhérence des anses intestinales aux organes pelviens non détachée, L'utérus et les annexes élaient entièrement entourés de fausses membranes. L'utérus fut mobilisé, puis les annexes libérées de leurs adhé-

rences. La masse perçue à gauche comprenait l'ovaire et la trompe. Dans l'ovaire se trouvait un kyste de la grosseur d’un œuf de pigeon, qui creva pendant la rupture des adhérences et vida son contenu, qui ressemblait à un caillot sanguin. Les annexes furent laissées et l'utérus fixé à la paroi abdominale par deux sutures, l’une comprenant le fond, et l’autre lesligaments ronds. Fermeture de la plaie abdominale par sutures séparées : Guérison.

Un en après se trouvait enceinte de sept mois. Utérus fortement fixé à la paroi abdominale. De chaque côté on sentait deux cordons de la grosseur d’un crayon, descendant jusqu'à la région inguinale et que l’on suppose être les deux ligaments qui avaient été fixés. Cicatrice élargie. Fœtus en présentation du sommet, tête mobile. Travail le 30 avril 1891, dura deux heures, version.

Légère hémorragie jusqu’à l'expulsion du placenta. Involution normale de l'utérus. Dix jours après, on ne sent plus l’utérus au-dessus de la symphyse, ont sent très bien un cordon ligamenteux de la largeur de deux travers de doigt, allant de l’utérus à la paroi abdominale antérieure.

OBSERVATION 61. — (A. GuBAROFF. Sem, méd. 5 juin 1895.)

Le 6 février dernier entrait dans la salle d’accouchements de notre clinique une jeune femme de 23 ans, se disant en travail depuis deux jours ; ses dernières règles dataient du commencement du mois de mai ; elle était donc sensiblement à terme. D’aprèsles cahiers de la clinique, quatre ans auparavant, elle avait été traitée ici pour une rétroversion de l'utérus retrofléchi, et le 2 juin 1890, mon prédécesseur, M. le professeur Küstner, lui avait fait une ventrofixation. Après avoir pratiqué la laparotomie, on avait attiré l'utérus vers l'angle inférieur de l’incision abdominale, et on l'avait fixé en ce point per trois sutures au crin de Florence. L'opération avait duré

quinze minutes : Les suites en furent simples, et la malade quitta la clinique au mois d'août, complètement guérie.

Pour en revenir au moment où nous vimes la malade au mois de février dernier, les douleurs avait débuté la veille de

HOT ee

son entrée à l'hôpital, vers sept heures. Cette femme était, vous vous le rappellez, d'une stature moyenne, bien constituée, à tissu adipeux développé. A deux travers de doigt au-dessous del’ombilic, on apercevait la cicatrice d'une incision. Le ventre était distendu, principalement dans sa partie gauche ; l'ombilic était effacé. Dans la région épigastrique, surtout du côté gauche, on voyait des vergetures gravidiques récentes. La ligne blanche, ainsi que les aréoles étaient fortement pigmentées. Les glandes mammaires étaient volumineuses ; on y percevait bien les acini ainsi que les tubercules de Montgomery, et la pression faisait sourdre du colostrum. La température élait de 37.9, le pouls battait 60 fois à la minute. Le soir la température restait à 37.2 mais le pouls tombait à 48, sans qu'on put trouver la cause de ce ralentissement ; les bruits du cœur étaient normaux. Le palper indiquait que l'utérus dépassait de trois travers de doigt l'ombilic. Au niveau du détroit supérieur, pas de partie fœtale. L’utérus avec son contenu restait mobile au-dessus de ce détroit. La matrice présentait la forme d'un ovoïde allongé iransversalement, dont le bout aminci se trouvait dans l'hypocondre gauche.

Les contractions utérines gênaient la perception des parties fœætales. Néanmoins, on réussit à déceler dans la fosse illiaque droite la tête du fœtus, et au-dessus, despetites parties. D'autres petites parties étaient situées dans le bout aminci de l’ovoïde utérin, en haut, et à gauche.

Dans la région hypogastrique gauche, on percevait distinctetementun foyer d’auscultation du cœur fœlal,sur le milieu d’une ligne descendant de lombilic vers le tiers externe du ligament de Fallope. À deux travers de doigt au-dessus de lasymphyse, on trouvait en dehors de la ligne médiane et de chaque côté, les deux ligaments ronds de l'utérus fortement hypertrophiés. Sur la ligne médiane elle même, au-dessus de l'ombilic on pouvait sentir, sur le contour supérieur de l'utérus, une dépression. En saisissant la cicatrice abdominable, on constatait qu'elle était fixée sur toute son étendue à la surface antérieure de. l'utérus, et que son extrémité supérieure rejoignait la dépression que je viens de mentionner. Le toucher vaginal exercé avec deux doigts ne donnait aucun renseignement. La por-

NA

tion vaginale du col était tellement haut, qu'on ne réussissait même pas à l’atteindre. Après anesthésie chloroformique, l’exploration manuelle fut pratiquée et permit de reconnaitre un rétrécissement du vagin, au-dessus duquel était situé le col, dont l'orifice était complètement fermé. Les dimensions pelvimétriques ne révélèrent aucune anomalie du bassin osseux. J’ajouterai qu'il y avait un peu d’albumine, sans cylindres, dans les urines. En présence de ce cas, le diagnostic qu'il convenait de porter me paraissait donc être le suivant : utérus gravide, fixé en antéversion : présentation transversale en À. [. D. de l'épaule gauche, dos en avant (tête à droite), la date de la grossesse remontant vers le milieu du dixième mois lunaire.

Rappelez vous maintenant comment nous avons procédé.

Des tentatives de version par manœuvres externes réussissent à pousser la tête vers la direction du détroit supérieur, sans pourtant pouvoir l'y amener franchement. Le foyer d’auscultation se déplace pendant cette évolution fœtale et remonte vers l’ombilic ; mais des contraclions énergiques ramênent le fœtus dans sa position primitive. On applique alors un bandage (dans le genre de celui qu'emploie le professeur Tarnier) pour fixer la tête du mieux possible et l’on attend jusqu'au jour suivant.

Le lendemain soir, nouvelle tentative de version par manœuvres externes, qui échoue comme la précédente. Nous prenons le parti d'attendre jusqu’à la dilatation complète du col -pour faire la version podalique suivie d’une extraction, s'il ne se présente pas de nouvelles indications. Le 8 février au matin, Pétat des choses nes'’est pas modifié. Les douleurs persistent, revenant toutes les dix à quinze minutes el revêtant le caractère télanique. La malade n'a pas dormi de toute la nuit, elle se plaint de céphalalgie, de somnolence ; ses urines contiennent de l’albumine ; l’auscultation du cœur fœtal donne des chiffres variables, s’élevant jusqu'à 130 et descendant jusqu’à 100 pulsations par minute. Le col reste fermé. Le toucher ramène quelques gouttes de sang colorant le mueus qui recouvre le doigt explorateur.

PIRAS (9)

on AL e# à) PAUL + "LPS E 44 LA PANENR.

VE LE RE RTS TRE de PP PEN M EE

On EE

On se décide à faire une laparotomie, el on prépare tout pour une opération césarienne éventuelle.

À dix heures du matin, ie 8 février, nous menons une incCision sur la ligne médiane, au long de la cicatrice existante ; cette incision commence à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilie et se termine à un travers de doigt au-dessus de la ‘symphyse. Le péritoine est ouvert au niveau du bord droit de la cicatrice. Les adhérences utéro-pariétales sont tellement solides qu’il est impossible de les détacher avec les doigts. Tout le long de la cicatrice, on trouve sur la ligne médiane une adhérence pleine, dont les attaches, à la surface antérieure de l'utérus, ont la largeur d’un travers de doigt.

L'extrémité supérieure forme une bride solide, de l'épaisseur du petit doigt, qui passe sur le fond de la matrice et se fixe sur le bord postérieur du fond, en y creusant une dépression constatée à l'examen. La section de cette bride avec les ciseaux montre dans son épaisseur des vaisseaux, artères ct veines, qu'il faut pincer.

L'utérus est assez facilement ramené dans sa position normale et on constate, au toucher vaginal, que le col, dont l'orifice externe ne donne passage qu’à la dernière phalange du doigt explorateur, est situé immédiatement au-dessus du rétrécissement vaginal déjà mentionné. La surface de la paroi antérieure de l’utérus, privée de péritoine, forme une bande d'un travers de doigt de largeur. Cette surface donne lieu à une hémorrhagie qu'on ne parvient pas à arrêter par de la compression avec de la gaze iodoformée. On se décide alors à pratiquer l’opération césarienne. Ayant agrandi avec des ciseaux la plaie de la paroi, au-dessus de l’ombilic, on réussit à faire sortir l'utérus de la cavité abdominale. Ceux de vous qui ont assisté à l'opération ont pu voir la grosseur des veines, qu'on apercevait près des annexes utérines. Le plexus pampiniforme était formé par des veines du calibre d'un crayon ordinaire. La section de la paroi utérine a lieu sur la face antérieure de l'organe, le long de la cicatrice. En haut, vers le fond de l’utérus, cette incision est dirigée vers le côté gauche pour éviter le placenta, dont les souflles nous ont semblé plus intenses à droite et en haut, ce qui nous avait fait penser que l'arrière-

are PAR

faix se trouvait de ce côté ; cela fut, d’ailleurs, confirmé ultérieurement.

Après avoir pénétré dans la cavité de l’œuf, nous rencontrons des anses du cordon, présentant une grande ressemblance avec des anses d’intestin grèle remplies de méconium. L’enfant saisi par une de ses extrémités inférieures est extrait rapidement. On coupe le cordon, dont le bout utérin est lié par un aide, et on met une pince à forcipressure sur le bout fœtal. L'enfant nait en état apparent d'asphyxie, mais il est bientôt ranimé, et vous vous rappelez ses cris, qui retentissaient pendant que nous faisions la suture de la plaie interne. Le placenta et les membranes sont facilement dégagés.

La cavité utérine, est soigneusement lavée et essuyée. L’hémorrhagie n'a pas été abondante et a été facilement enrayée par les doigts d'un aide, qui comprimait le col utérin. L'application d'une anse élastique n’a pas été faite, et je regrette de l'avoir placée provisoirement (afin de pouvoir la lier en cas d'urgence), parce qu’elle a gêné les mouvements de l'aide changé de comprimer la partie cervicale de l'utérus. Nous avons pu nous convaincre que les doigts d'un aide suffisent pour assurer l’hémostase. Pour donner un bre cours aux lochies, j'ai essayé d'introduire successivement un, puis deux doigts dans le canal cervical, en les glissant du côté de la cavité utérine, ce à quoi je suis parvenu assez facilement.

La plaie utérine a été réunie par des sutures à la soie, profondes et superficielles ; ces dernières placées à la façon de sutures du pelletier.

C'est de parti pris, que je ne me suis pas servi de la suture séro séreuse de Lembert, comme le fait Sanger, parce que ce cas et quelques autres m'ont appris, qu’en mettant au contact nne surface séreuse avec la surface d’une plaie, on obtient des adhérences plus solides qu'en appliquant une surface séreuse sur une surface séreuse.

Après avoir fermé la plaie abdominale, j'ai introduit dans le vagin les dilatateurs coniques de L. Tait, dont je me sers toujours pour faire la dilatation rapide du col, et après m'être rendu compte que mon index passait facilement dans le canal cervical, j'ai lavé avec une solution de lysol la cavité interne à