PROCÉDÉ DE WAGNER

4° Incision des parties molles. — Wagner pratique une incision en forme d'@ et traverse d'emblée les parties molles jusqu'au périoste. Lorsque le lambean cutané s’est rétracté, il le maintient fortement appliqué contre la paroi crânienne, et, en suivant exactement son bord, incise le périoste qui se trouve ainsi coupé parallèlement à la peau, mais à 5 ou 10 millimètres en dedans de l’incision cutanée.

2% Isolement et mobilisation du lambeau osseux. — Au moyen de la gouge et du maillet, il traverse alors toute la portion osseuse, délimitée par la partie arrondie de l’incision périostale. Cette section de l'os se fait obliquement de dehors en dedans et de haut en bas, de facon à tailler les bords de l'os en biseau, la table externe de l'os devant posséder une surface plus étendue que la table interne. |

Au niveau des branches horizontales de l'oméga, au contraire, il creuse seulement un sillon osseux de peu d’étendue, puis, introduisant obliquement dans ces sillons une gouge étroite, il pratique la section sous-cutanée du pont osseux, c'est-à-dire en prenant soin de ménager les téguments qui le recouvrent. Il devient alors facile de soulever, au moyen d’étroits élévateurs, tout le lambeau ossseux et de le rabattre en même temps que les parties molles, auxquelles il est adhérent par toute sa surface.

Le pédicule, formé par les parties molles et limité par les incisions horizontales, doit avoir au moins 3 centimètres de largeur ; il relie le lambeau ostéo-cutané au reste des téguments péricrâniens et assure sa nutrition. |

Après l'opération, le lambeau ostéo-cutané rabattu se réapplique assez exactement. La peau est suturée avec soin.

Wagner conseille de placer préalablement un drain dans les angles. Grâce au biseau que la gouge a taillé au niveau de la périphérie du lambeau crânien, l’os réappliqué se maintient bien en place et n’a aucune tendance à s’enfoncer.

La résection temporaire, à laquelle Wagner a attaché son nom, permet donc de rabattre un lambeau osseux crânien vivant et non détaché des parties molles, puis de le remettre en place après l'opération. Les nombreux vaisseaux des téguments péricrâniens en assurent ainsi la vitalité et permettent une réapplication parfaite du volet ostéo-cutané. Z

La communication de Wagner eut un grand retentissement, et de nombreux chirurgiens employèrent son procédé.

Quelques-uns y proposèrent des modifications. Nous allons pas-

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ser en revue les principales, tout en étudiant plus en détail les différents temps de l'opération.

Modifications du procédé primitif de Wagner.

1° Incision des téquments. — L'incision en @, de Wagner, fut bientôt abandonnée par l'auteur lui-même. Il la remplaça par une simple incision en fer à cheval. |

Bruns préfère, à tort, croyons-nous, une incision trapézoïde. L'incision en fer à cheval à base inférieure offre, entre autres avantages, celui de ne pas donner d’angles difficiles à réunir, pour la peau et pour l'os, menacés de nécrose.Ces incisions trapézoïdes étaient subordonnées à l'emploi d'un manuel opératoire assez imparfait pour la section osseuse.

Fig. 4. — Gouge étroite de Doyen pour le crâne.

2 Quverture du crâne. — L'ouverture du crâne porte babituellement le nom de trépanation, quelque soit l'instrument qui serve à l'effectuer {perforateur, tréphine, scies, etc.). Wagner, nous l’avons vu, ouvre le crâne à l’aide de la gouge et du maillet. Doyen a présenté à cet effet au Congrès de Berlin, en 1895, une gouge spéciale très étroite, dont nous donnons le dessin ci-contre, et qui permet de pénétrer dans le crâne tangentiellement et avec le minimum d'ébranlement.

Beaucoup d'auteurs préfèrent l'ancienne couronne de trépan. Bruns, par exemple, pratique deux couronnes de trépan, au niveau des angles supérieurs de son incision horizontale, qui doit former le grand côté du lambeau trapézoïdal, puis il en termine l'isolement au ciseau et au maillet.

Chipault (1), quia repris le procédé de Bruns, propose de faire les

(1) Chipault. — Chirurgie opératoire du système nerveux, 1894

op es

deux premiers orifices, comme les pratique Bruns,au trépan, et d'isoler les deux côtés latéraux du lambeau trapézoïdal en poursuivant vers sa base la section osseuse par des applications successives de la pince-trépan de Farabeuf ou du crâniotome de Lannelongue.

Horsley, Bergmann, Krause, cherchèrent à attaquer directement le crâne avec des scies circulaires, müûes par de petits motéurs électriques. Ces moteurs étaient insuffisants; les constructeurs spéciaux ne s'étaient pas rendu compte de la quantité réelle de travail qui devait être effectuée.

Nous n’insisterons pas sur la scie rectiligne d’Howskley, scie à glissière et à mouvement très rapide, qui est un instrument plus curieux que pratique.

Ces diverses méthodes, emploi de la couronne de trépan, de la scie circulaire, du ciseau et du maillet, ont leurs partisans et leurs détracteurs.

Fig. 5. — Application d'une couronne de trépan au niveau de la scissure de Sylvius.

Parmi les partisans du vieux trépan, nous comptons Horsley, qui y est revenu, après avoir constaté l'insuffisance des scies et autres instruments mûs par les petits moteurs électriques ou le tour de dentiste.

Terrier, Championnière, Krænlein, Bruns, Chipault, préconisent également le trépan qu'ils considèrent comme moins brutal et moins dangereux que le ciseau.

Cet instrument a cependant bien des détracteurs, la scie du trépan offrant, au même titre que les scies circulaires, l'inconvénient grave de blesser fréquemment la dure-mère. Plus une couronne de trépan est large, et plus elle est dangereuse. Supposons en effet (Fig. 5) l'application d'une couronne de trépan entre l’apophyse orbitaire externe et le méat auditif, à la limite des fosses cérébrales antérieure et moyenne, par exemple : à

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ce niveau éxiste, outre la différence d'épaisseur relativement considérable entre le frontal en avant et l’écaille du sphénoïde en arrière, une crête osseuse, saillante de plusieurs millimètres, et qui correspond à la scissure de Sylvius. Une couronne de trépan, si étroite qu'elle soit, appliquée à ce point, ne peut sectionner entièrement cette crête qu'à condition de blesser la dure-mère, où se trouvent plusieurs branches artérielles volumineuses, et le cerveau, à la surface duquel la pie-mère est, en ce point, extrèmement vasculaire.

Nous verrons par quel artifice Doyen a obvié à cet inconvénient de l’ancienne trépanation.

Le martelage prolongé et violent, nécessité par l’emploi du ciseau, n'est pas d'autre part sans danger pour les malades, et emploierait-on la gouge étroite ét tranchante de Doyen, (qu'il a d’ailleurs abandonnée, depuis juin 1895, pour une méthode plus rapide), l’application même tangentielle de ces instruments détermine un ébranlement assez considérable de l’encéphale.

Koch et Filehne ont fait à cet égard des expériences chez les animaux. Ils ont constaté que le martellement du crâne à coups peu violents, mais répétés, tel, en un mot, qu'on le pratique pour une large résection au ciseau et au maillet, déterminait des symtômes indéniables de commotion cérébrale.

Hermann Sabli,de son côté, pensaitque, si les chirurgiens avaient jusqu'alors méconnu les accidents du martelage, c'était parce que les symptômes de l'affection cérébrale pour laquelle on trépane, de même quela narcose, embrouillent le tableau clinique et empêchent d'observer nettement les phénomènes.

Depuis, quelques cas de mort ont été attribués directement à l’'ébranlement cérébral. Citons, entre autres, les cas de mort subite observés par Mugnaï et par Jaboulay (1). Rappelons aussi l’observation, relatée par Auvray (2), d'une enfant atteinte de tumeur de

(1) Jaboulay. — 30 observations de chirurgie crénienne ; in Archives provinciales de Chirurgie, t. II, p. 61 et 174.

(2) Thèse d'Auvray. — 1895-1896. Paris, N° 166.

la région fronto-pariétale, et qui mourut deux heures après une longue opération faite au ciseau et au maillet. L'enfant avait perdu peu de sang et paraît être morte de shock.

L'ébranlement peut aussi provoquer la rupture de vaisseaux friables, ou, en cas d’abcès, la pénétration de la collection dans un ventricule.

L'emploi des scies circulaires à grande vitesse à été, à son tour, critiqué par les partisans du ciseau et du maillet, qui les ont accusées de dilacérer l'os et d'y produire de nombreux éclats. « Ces instruments, disent-ils, peuvent s’échauffer jusqu'à 60 degrés, à moins qu'on ne les arrose constamment avec un liquide froid. Aussi le sang se coagule-t-il dans les vaisseaux (canaux de Havers, etc.) et il se produit inévitablement de petits foyers nécrobiotiques autour de l'ouverture osseuse. »

Nous verrons que cette critique est inexacte et non justifiée, et que le défaut de netteté de la section osseuse, comme l'élimination de lamelles crâniennes observée par plusieurs chirurgiens, doivent être mis sur le compte d'une instrumentation défectueuse et d’une infection préalable de la plaie.

3° Isolement de la périphérie du lambeau. — L'isolement de la périphérie du lambeau a été fait d’une manière variable par les partisans de la résection temporaire.

Si l’on emploie la forme en fer à cheval de Wagner, le ciseau paraît l'instrument le meilleur pour circonscrire le lambeau, jusqu’à l'éclatement de la table interne, par une section en biseau. On prend soin de ménager une étendue suffisante de la table externe, pour empêcher le fragment osseux de pouvoir pénétrer dans le crâne. Nous verrons que cette taille en biseau du lambeau n’est pas nécessaire quand on opère par la méthode.de Doyen. La section oblique, recommandée par Wagner, n'est utile que pour des lambeaux de petite étendue et au point de la périphérie du lambeau diamétralement opposé au pédicule. Aussi Bruns a-t-il proposé, comme nous l’avons vu, de faciliter l'emploi du ciseau par l'application préalable, aux extrémités du grand côté de son lambeau trapézoïde, de deux couronnes de trépan. Chipault a pro-

posé de son côté desectionner avec la pince-trépan de Farabeuf, ou à la pince-gouge, la totalité des deux côtés latéraux du lambeau, dont la forme est à peu près celle du lambeau de Bruns. On n’a ainsi à sectionner au ciseau, pour l'isolement de la périphérie ‘du volet, que le grand côté du trapèze. A. Reverdin a employé de petites scies à chaine, qu'il passait, par deux couronnes de trépan, entre la dure-mère et l'os.

L'emploi du trépan à couronne et de la pince-trépanà conducteur de Farabeuf d’une part, (cette dernière ne peut servir qu’à agrandir un premier orifice), du ciseau et du maillet d'autre part, sont, . pour l'isolement de la périphérie du lambeau, passibles des mêmes critiques que nous avons signalées à propos de l'ouverture du crâne.

4° Mobilisation du lambeau. — Le lambeau ostéo-cutané sectionné jusqu’à la dure-mère sur toute sa périphérie est encore immobile, grâce à l'intégrité de son pédicule osseux. Ce dernier doit être fissuré par la méthode sous-cutanée, afin de ménager en ce point l'intégrité du péricrâne et des vaisseaux sus-jacents.

Ici, le ciseau seul est l'instrument de choix. Chipault a proposé dans ce but le même ciseau à épaulements obliques qu’il employait pour la section en biseau de la périphérie du lambeau ; il a abandonné bientôt cet instrument qui élait fragile, et présentait de nombreux inconvénients. -

Nous décrirons plus loin le ciseau de Doyen, qui nous paraît présenter toutes les garanties de puissance et de sécurité.

5° Rabaltement du lambeau.— Le pédicule osseux doit toujours être ménagé à la partie inférieure du lambeau, c’est-à-dire recevoir dans les meilleures conditions possibles les vaisseaux nourriciers qui tous cheminent de la base du crâne vers la voûte. Dès que l'os est fissuré à ce point, il suffit de soulever le volet osseux au niveau de sa périphérie, à l’aide d’une rugine, et de le saisir avec les doigts, pour achever en le brisant, s'il y a lieu, par un léger effort, la charnière encore imparfaite du pédicule, et rabattre os et parties molles sur l'oreille ou la nuque.

5° Incision de la dure-mère. — TI] xe saurait plus guère être

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question, opérerait-on pour un cas de microcéphalie sans lésion cérébrale probable, de réduire l'intervention, comme on le faisait si souvent à l’époque du simple emploi du trépan, à la confection d'un orifice crânien sans incision de la dure-mère.

L'avantage de la méthode de Wagner est de permettre un large accès de l’encéphale, et par conséquent de permettre d’inciser soit en croix, soit sous forme d'un lambeau à pédicule inférieur, la dure-mère à 10 millimètres environ de la perte de substance osseuse.

La dure-mère est ou non suturée après l'opération qui peut consister, soit dans un simple débridement, soit dans la recherche d'un abcès ou d’une tumeur, soit dans la résection d'un centre moteur reconnu l’origine des crises d’épilepsie jacksonienne, etc.,etc.

6° Réapplication du lambeau. — La région lavée à l’eau phéniquée faible (2 1/2 0/0) ou simplement à l’eau stérilisée, le lambeau ostéo-cutané est réappliqué et suturé. Le drainage est pratiqué, s'il y a lieu, par un des orifices latéraux, faits au trépan et au ciseau.

Nous verrons que, contrairement aux autres chirurgiens, Doyen ne pratique qu'exceptionnellement le drainage. ,

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Inconvénients du manuel opératoire classique de la résection temporaire du cräne.

Les diverses méthodes de résection temporaire qui viennent d'être décrites sont longues et laborieuses et la multiplicité des procédés proposés, en un laps de temps très court, pour réaliser cette opération, témoigne des difficultés rencontrées généralement par ceux qui l'ont tentée.

Ne pourrait-on pas améliorer la méthode de Wagner et simplifier le manuel opératoire de la résection temporaire du crâne à un degré tel que l’accès du cerveau cesse d'être considéré comme une opération d'exception ?

« Ouvrir le crâne comme on ouvre l'abdomen, mettre à découvert et explorer, en cas de diagnostic incertain, tout un hémisphère cérébral du front à l’occiput », tels sont les termes dont se servit Doyen, en 1895, au Congrès de Chirurgie de Paris, faisant pressentir, pour la nouvelle méthode qu’il préconisait, les applications les plus étendues.

L'instrumentation recommandée par Doyen est-elle réellement, comme il l'avait fait espérer, une révolution dans la chirurgie crànienne ? Sa méthode, si séduisante en apparence, a-t-elle donné ce qu’elle promettait ?

Nous avons étudié son instrumentation spéciale, nous avons suivi ses opérations, nous avons constaté l’innocuité des plus vastes opérations, dans les cas où la lésion ne comportait pas par elle-même un dénouement fatal ; nous avons assisté aux progrès réalisés successivement dans la construction de ses instruments, et nous avons été convaincu.

La méthode de Doyen, bien qu'inédite dans ses détails, est aujourd'hui consacrée par de nombreuses opérations et par l’appréciation d’un grand nombre de chirurgiens français et étrangers.

Nous croyons donc faire œuvre utile de vulgarisation en faisant de cette méthode l’objet principal de ce travail.