INTRODUCTION

Depuis que les métiiodes antiseptiques se sont implantées en chirurgie et ont bouleversé toute l’ancienne thérapeutique que nous avait léguée l’empirisme et que les pansements nouveaux, basés sur ces méthodes nou-

velle^;, se sont substitués aux pansements anciens, le

pronostic des opérations, jusqu’alors si grave, a changé tout à coup.

Les amputations si redoutées et si terribles, autrefois dans leurs conséquences ne causent plus la mort par elles-mêmes. La suppuration a vu de jour en jour son domaine diminuer, et au lieu de ces larges plaies béantes anfractueuses et baignées de pus sous la charpie qui les recouvrait, nous voyons aujourd’hui les plaies à bords affrontés, réunies par première intention, la suppuration diminuée, sinon complètement tarie. Les grandes sé-

SurgicalJoumal, 24juinl837) rapporte qu’il a déposé au musée de l’hôpital Saint-Barthélemy une tumeur fibreuse complètement injectée.

M. le pj^ofesseur Trélat, dans une discussion à l’Académie de médecine \Gez. Hehdom, 20 octobre 1881), rap-

tantôt,en quelques jours,la malade est enlevée de septicémie aiguë ou de péritonite généralisée, tantôt,au contraire, là mort est plus tardive ; cet^e absorption constante mais lente des produits putrides amène une sorte de septicémie chronique qui affaiblit progressivement les malades et qui, si l’on n’y porte remède, les conduit fatalement à la mort.

Dans une de ses cliniques (1), M. le professeur Verneuil faisait ressortir l’état constitutionnel qu’avaient acquis ces malades.

Les polypes utérins, en obturant plus ou moins l’orifice du col ou la cavité vaginale, amènent une rétention des sécrétions utérine ou vaginale. Ces sécrétions se putréfient car elles ne sont pas à l’abri de l’air et de ses germes. Elles irritent et enflamment les muqueuses qu s’excorient et absorbent le poison septique. Dès lors, le malades sont en proie à la septicémie chronique. Deli stéatose-du foie,suppression de l’appétit, vomissements métrorrhagies plus ou moins répétées et plus ou moin abondantes, anémie plus grande, en un mot augmenta tion des produits de putréfaction et dépression de plu en plus considérable des forces.

sptiques que par les

oompr me S bdel r u te 25. Fièvre très foi cessé. Toute la partie

qu’à la Jambe droite, les muscles

de M. le professeur Gosselin. Jamais d’enfants, depuis quatre ans ses époques menstruelles étaient marquées par des hémorrhagies abondantes d’une durée moyenne de dix jours. Ces hémorrhagies amenaient un assez grand épuisement.

Après cette expulsion, grand affail de l'état général.

Ce sphacèle,

i dans le venlre sans vomissement, avec lièvre e s nt pas cessé depuis leur apparition ; deux.jours après irvint du tympanisme. État actuel : la malade est

La malade se rétablit complètement; aueun écoulement blanc U rouge ne suivit cette perle. Quelque temps après, cette

couverte d*un enduit muco-purulent.

Cette résorption putride peut se faire non seulement au niveau des ulcérations superficielles, mais encore à la surface de section produite par l’écraseur linéaire, et M. le professeur Verneuil en rapporte un cas entièrement probant (1).

Suivant Houël, les faits de ce genre sont plus communs qu’on ne le pense généralement, et il rapporte à ce propos deux cas, l’un tiré de sa pratique, l’autre tiré de celle

lypesau nitrate d’argent, pour provoquer une péritonite.

Ainsi, en résumé, des attouchements mêmes légers, si souvent inoffensifs, ont suffi pour ouvrir la porte à la septicémie, et ces cas, en apparence si extraordinaires,

sont du plus grand enseignement et invitent à la plus

grande prudence les chirurgiens qui vont porter leurs instruments dans la cavité utérine.

L’ohservation suivante que nous empruntons à la thèse de M. Brault (2) a été recueillie dans le service de M. le professeur Le Fort à Beaujon.

Obs. VIII. — Polype utérin. Toucher vaginal et examen au spéculum répétés. Péritonite. Mort. Autopsie. - Jeanne Clarisse, âgée de 39 ans, journalière, entre à l’hôpital Beaujon, leS février 1877, salle Sainte-Agathe, n-16. Antécédents pathologiques nuis; est accouchée le 8 octobre 1868. N’a jamais eu d’enfant depuis; pas de fausses couches. Les suites de couches n’ont amené aucun

(1) De l’auto-inoculation traumatique; étude étiologique et pathogénique. Rev. de chirurgie t. IH. Déc. 1883.

(2) Brault, th. de Paris, 1880, n« 176.

tous les quinze jours ; la quantité de sang était modérée ; mais à partir du mois de janvier 1870, elle éprouva des pertes de sang sérieuses, les draps de son lit étaient abondamment mouillés. Ces pertes déterminent un affaiblissement parfois assez considérable; dans l’intervalle des pertes, les forces reviennent, les douleurs dans la région lombaire, dans les cuisses et ii la région hypogastrique sont modérées, mais la malade éprouve des douleurs assez vives h la partie interne du genou droit. Le médecin qui la traitait lui faisait suivre un régime propre h arrêter l’écoulement sanguin. Mais l’examen de l’utérus n’avait jamais été fait avant le mois de juillet dernier.

Il y a deux ans, elle eut une crise assez violente qui la força de garder le lit deux à trois jours. Elle n’eut point de pertes pendant les douleurs. Elle se leva pendant quelques jours, mais pendant six semaines environ, chaque fois qu’elle allait à la garde-robe, les douleurs apparaissaient, quoique moins fortes.

pertes comme antérieurement, et cet état de choses dura jusqu’au mois de juillet dernier.

À cette époque, la faihlesse est tellement grande que la malade est obligée de s’aliter pendant trois semaines. Les pertes de sang font place à un écoulement verdâtre très abondant. Le médecin pratique alors le toucher vaginal et reconnaît l’existence d’une tumeur.

La malade ne voit plus venir alors ses pertes habituelles, puis aqueux; enfin, dernièrement, elle a eu pendant quatre jours

Après le rétablissement partiel de ses forces, sur les conseils de son médecin, elle entra à l’hôpital Beaujon.

ÉTAT ACTUEL. —Toucher raffinai.—On arrive sur une tumeur volumineuse qui remplit le petit bassin ; cette tumeur est très proche de la vulve, elle est distendue, arrondie, il est impossible de trouver le col de l’utérus ; cependant, le doigt peut remonter

polype utérin qui est sorti de l’utérus d’accouchement qu’a souffertes la malade, de

est très bien pédiculé. L’utérus serait placé tr

12 février. T. 39»,6 le matin; le soir 40". P. 120. La fatigue de l’examen a déterminé un commencement de péritonite. On ne peut donc l’opéreï. Cataplasmes sur le ventre.

Le 13. T. 36",6. La péritonite a diminué; les douleurs ont

Le 15. État général bon.

Le 16. De nouveau examinée au spéculum le matin, la malade a un violent frisson à trois heures du soir ; retour des accidents du 12 février. Cataplasmes. Onguent napolitain.

Le 21. T. M. 40" ; T. S. 40",3. P. 144. Étatgénéral très grave. ■La malade est profondément affaissée depuis le retour des accidents qui avaient déjà eu lieu lors du premier examen. Douleurs vives dans la partie inférieure du ventre. Ballonnement; pas de diarrhée, pas de constipation.

On donne 0 gr. 10 d’opium en cinq pilules tous les jours, depuis le 17 février,

.Autopsie- — Faite le 23 février, elle vérifle complètement le diiignostic de M. le professeur Le Port. Polype gros comme un cœur d’homme, ayant sa forme et presque sa couleur, suspendu à l’utérus par un pédicule de 1 1/2 à 2 centimètres de diamètre.

ritonéaux les plus graves. Ce premier incideut est des plus probants, mais la deuxième phase de la maladie est plus caractéristique encore s’il est possible. La malade se

prises différentes, à la suite de deux explorations, on a vu se développer des accidents péritonéaux qui ont emporté la malade. Comment rendre compte de ces faits autrement que par ces phénomènes d’inoculation qu’a si bien décrits M. le professeur Vernéuilî

pas les seuls et sans vouloir relever tous ceux qui ont été signalés, nous en trouvons quelques-uns qui méritent d’être rapportés ici.

Bans le Bulletin de la Société Anatomique nous trou-

lit suivant dû à M. Budin, alors interne des hôpi-

e texte de I’Obsbrvation IX. — Corps fiireux de ïuté~ nt saillte dans la cavité vaginale. Hétention d’urine

)-péritonite.

is médecins manient l’hysté-

oidents disparaissent.

A la en du mois, M. le professeur Guyon fait une nouvelle tentative infructueuse pour arriver jusqu’à l’implantation supérieure du polype.

lion grosse comme une tête de fcelns ii terme. Ce polype est fibreux et assez vasculaire et présente un certain nombre de vacuoles dans son intérieur. Ecoulement purlforme par le pédicule de la tumeur présentant lut-même plusieurs vacuoles.

Le 22. Un peu de sensibilité du Ventre. Un frisson dans la journée.

Le 23. Frissons le matin, nausées, pas de chaleur â la peau, le pédicule est dans le vagin en train de se modifier. Ecoulement d’une sérosité fétide.

Le 24.120 pulsations, peau chaude, pas de nausées, pas de douleurs. La langue est couverte de muguet.

Le 25. La malade a vomi trois fois ; muguet a disparu. Eau de Seltz, glace, potion de Todd. Soir, pulsations 120. Quelques douleurs dans le ventre ; dans la journée encore un vomissement. Ecoulement par le vagin de matières infectes grisâtres.

Le 26. Frissons, ventre douloureux, cyanose des eitrémilés. Le 27, anémie excessive. On ne trouve plus qu’un million de globules par millimètre cube de sang. Cyanose des extrémités. Le

A son entrée à l’hôpital, les signes que nous constatons cadrent parlaitement avec les anWcédents sus-énoncés. Nous trou-

le teint qui accompagne les grandes perles de sang. Les conjonctives «ont décolorées, les lèvres et les gencives pâles.

L’auscultation du ventre et des vaisseaux ne donne rien d’anormal. I..e ventre est souple, les parois flasques permettent une palpation facile, La main appliquée sur l’abdomen, nous fait percevoir une tumeur du volume d’une tête defœtusâ terme;

La oonstriction est faite lentement et permet d’amener une partie de la tumeur.

quelques grammes de sang et que la première eau des injections phéniquéBs revenait U peine sanguinolontè. Le soir T. 87" 8.

Le 3. La malade a mangé avec appétit, elle se sent un peu

d’une fétidité extrême. Trois injections phéniquées intra-utérine avec la solution au cinquantième. Le soir le thermomètre

Le 7. Ea malade est de plus en plus faible. Voix cassée, diarrhée abondante et fétide, vomissements verdâtres. Légère douleur dans le bas ventre. Soif vive. La malade demande de la glace et de la bière. Potion de Todd avec extrait de quinquina 4 gr. On transporte la malade sur le lit au spéculum. Le spéculum introduit fait voir une masse noirâtre par places, grise dans d’autres, d’aspect tomenteux, de consistance ramollie; les pinces en détachent facilement des lambeaux. Injections phéniquées

nine 0 gr. 75 en trois prises.

Le 8. Léger subdélirium. Sueurs profuses. Odeur gangreneuse en soulevant les draps de la malade. Ecoulement plus

abondant et plus fétide ; léger œdème dans les malléoles. La peau prend une teinte jaune, vieille, cire. T. S7‘S, soit 39"8.

Le 11. Nouveaux frissons. Persistance de la diarrhée, réapparition des vomissemenls. Dans l’écoulement vaginal on trouve des lambeaux noirâtres et sphacélés de la tumeur analogues à ceux que la pince pouvait saisir lors de l’examen au spéculum. L’abattement est plus profond, la peau est couverte de sueurs ; la T. est de39»S! le matin et monte jusqu’à 40'’6 le soir.

Le 12. L’œdème des jambes s’est accru et donne aux membres une pâleur d’un blanc mat ; léger ballonnement du ventre.' Prostration plus complète. On continue le môme traitement; injections phéniquées, sulfate de quinine et potion de Todd avec ex-

Le 14. La malade s’éteint dans la journée avec un léger subdé-

Autopsie le 15, 36 heures après la mort. .

Thorax. Le péricarde contient une ou deux cuillerées de sérosité citrine.

Le Cœur est flasque et mou et s’étale sur la table de l’amphithéâtre. Le muscle est pâle et décoloré ; l’endocarde, les valvules, la tunique interne de l’aorte sont colorés et présentent une teinte d’un beau rouge carmin. Pas de caillots dans les ventricules ni dans les oreillettes, mais un sang noirâtre et fluide. Pas de

Lapfôcre est saine ; un peu de sérosité transparente à droite.

Les poumons sont pâles, mais sains.

Abdomen. La rate est de volume normal, son poids est de 175 grammes, elle est diffluente et présente à la coupe une couleur lie de vin.

Le/•ofe est pâle, jaunâtre, un peu graisseux et pèse 1,450 gram-

Les reins ne présentent rien d’anormal.

Pas de traces de péritonite dans la partie supérieure de l’abdomen ; dans le petit bassin, légères adhérences glutineuses ■entré les anses intestinales et les organes intra-pelviens. Ces

adhérences cèdent au moindre effort et permettent de voir l'utérus volumineux recouvert d’un enduit légèrement poisseux et de

ment augmentés de volume. Un coup de couteau donné sur la veine-cave inférieure fait apercevoir une traînée purulente que

lombaire. En bas, celte traînée,qui n’existe qu’à droite, descend dans les veines utérines.

On enlève alors les organes du petit bassin et l’on trouve de chaque côté les trompes dilatées, flexueuses et remplies de pus ; l’ovaire du côté gauche est transformé en une coque purulente.

L’utérus, du volume d’une tête de foetus de 7 mois environ, est incisé sur sa face postérieure. Les parois sont épaisses de

ment résistant; dans sa cavité on trouve une masse plus grosse que le poing, mollasse, noirâtre, à la périphérie et odeur gangreneuse. A la coupe, la partie centrale est un peu plus ferme et légèrement rosée. Le pédicule s’insère en haut sur la paroi antérieure et sur le bord supérieur. Son diamètre est un peu supérieur à celui d’une pièce de 5 francs ; la coupe de la paroi à ce niveau fait distinguer le tissu utérin pâle du tissu légèrement

En résumé, que voyons-nous? Une femme anémique, épuisée par les pertes avec un polype encore ferme et résistant. On sectionne une partie de ce corps fibreux et malgré les injections phéniquées, malgré la compresse phéniquée sur la vulve, la portion'restante du polype se sphacèle et le putrilage qui en résulte empoisonne la

au plus haut degré et présente une cachéxie très avancée, mar-

son entrée, nous ne constatons qu’un peu de fièvre (38" soir), quoique le pouls soit rapide et petit.

Le diagnostic s’impose : il s'agit d’une tumeur Bbreuse expulsée par l’utérus et sphacélée en grande partie. Il est confirmé par le toucher rectal, car le doigt a beaucoup de mal à pénétrer dans le vagin ; à plus forte raison est-il impossible de sentir le col de l’utérus.

27 août. Pour me faire jour, j’enlève immédiatement, après de grands lavages désinfectants à la solution boriquée au 1/50, à l’aide de ciseaux et de la chaîne de l’écraseur, tout ce que je puis atteindre ; je pénètre dans le vagin, malgré cela il m’est impossible de sentir le col utérin.

Le28. Le lendemain on trouve une nouvelle masse aussi volumineuse que la première, entre les cuisses de la malade ; on l’enlève aussi loin que l’on psut avec la chaîne de l’écraseur sans pouvoir encore atteindre le col ou l’insertion du pédicule.

Le vagin est désinfecté, depuis l’entrée de la malade, par des solutionsphéniquéesaul/50,nlternantavecdesinjectionsau 1/XOOO de permanganate dépotasse.

On donne du sulfate de quinine à l’intérieur, à la dose de 1 gramme par jour.

1"’ septembre. J’entreprends d’enlever toute la masse qui reste encore. La tumeur abdominale, bien moins volumineuse qu'au début, étant fortement déprimée par un aide, j’engage la chaîne de l'écrasBur le plus haut possible ; j’arrive jusqu’au niveau du col et j’enlève encore un bonne portion de tumeur, grosse comme une tête de foetus. Cela ne s’est pas passé sans un cer-

Les jours suivants, phénomènes de cystite, devenue rapidement purulente, élévation de la température (39 è 40" le soir), frissons, dépression.

3 septembre. J'enlève une dernière portion qui proémine dans le vagin ; lavage de la cavitéutérineet du vagin comme ci-dessus.

la<îe meurt le 9 Beptembre.

Auto-psie, pratiquée deux jours après, nous a montré une péri-

antiseptiques les plus rigoureuses, en se rappelant que l’antisepsie pour être efficace doit être préventive.

V'.i : if président de la thèse, Vu, bon et permis d’imprimer, KICHET. Le ïice-reoteur de l’Aradémiede Paris,

GRÉABD.