OBSERVATION IX

(Personnelle.) Atrophie de la main et de l'avant-bras gauches. A. S., 39 ans, jardinier, se présente le 26 novembre 1886 au service de

M. le professeur agrégé Bergonié pour s'y faire traiter d’une affection por-

tant particulièrement sur les muscles de la main gauche,

Antécédents héréditaires : Son père est mort, vers l’âge de 30 ans, à la suite d'un coup de pied de cheval. Sa mère, à 50 ans environ, a succombé après plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu. Ni l'un ni l’autre n'avait jamais rien éprouvé de semblable à l'affection dont le malade est actuellement atteint. Un frère est mort d’une fluxion de poitrine; un demifrère vit et se porte bien. Le malade affirme de plus qu'il n'a jamais entendu dire qu'aucun de ses parents, à quelque degré que ce soit, ait jamais éprouvé une affection pouvant offrir la moindre analogie avec la sienne. D’après lui, les membres de sa famille auraient toujours joui, au contraire, d’une assez bonne santé.

Antécédents personnels : Lui-même n'a jamais été malade. Rien à noter dans ses antécédents si ce n’est, à l’âge de 18 ans, une très légère attaque de rhumatisme localisée au genou droit et qui disparut sans aucun traitement en moins de 8 jours. Il n’a jamais fait d'excès alcooliques ni vénériens et n'a jamais eu de maladie vénérienne de quelque nature qu’elle soit. Il n’a jamais souffert de la misère physiologique, a toujours habité des logements sains et bien aérés et, jusqu’à ce jour, il a toujours vécu à la campagne. Il nous dit seulement qu'il a toujours beaucoup travaillé, souvent même la nuit, et que de plus sa profession l'obligeait souvent à mettre ses bras dans l’eau, bien qu’il fût en pleine transpiration. Jamais d’ailleurs il ne s’en était senti indisposé jusqu'à ce jour.

D’après lui, Paffection actuelle aurait débuté il y a au moins trois ans, A cette époque il commença à s’apercevoir que sa main gauche faiblissait ; il ne pouvait plus serrer les objets avec la même force qu'auparavant, et parfois même leur poids lui faisait ouvrir les doigts à demi sans qu'il en eût conscience, De plus les mouvements de cette main ne s’exécutaient plus avec la même facilité qu'autrefois ; il se sentait gêné et maladroit et ne pouvait plus s’en servir pour les travaux qui demandent plus de précision dans les mouvements que de force. Au moindre abaissement de la température, cette main se refroidissait, s'engourdissait et devenait bientôt incapable de tout travail; même lorsque la température était modérée, cette main était toujours plus froide que l’autre. Disons toutefois qu'au début, ces phénomènes étaient peu marqués, et que ce n’est guère qu’en mars 1884 qu'ils prirent assez d'intensité pour inquiéter le malade. Mais à partir de ce moment, tous ces accidents marchèrent avec une grande rapidité et s’accompagnèrent d’un amaigrissement progressif de la main malade.

Cet homme se décida alors à consulter un médecin qui lui prescrivit des

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frictions d'alcool camphré. Malgré ce traitement la maladie fit de nouveaux progrès et, dès le mois d’avril 1885, le malade dut renoncer à se servir de sa main gauche pour porter ses arrosoirs (il les porte depuis en passant l’anse sur la face antérieure de son poignet fléchi presque à angle droit).

Depuis le début de l'affection jusqu'à ce jour, le malade n’a jamais éprouvé de phénomènes douloureux dans la main qui était frappée ; jamais il n’a ressenti ni crampes, ni secousses musculaires, ni contractions fibrillaires. Le seul phénomène qui, en mettant de côté l’affaiblissement et l’atrophie, ait jamais attiré son attention, est la grande sensibilité au froid que nous avons déjà signalée.

Examen du malade : C'est un homme de taille légèrement au-dessous de la moyenne, mais bien prise, vigoureusement musclé, Ses muqueuses ne sont pas décolorées; son teint, bruni par le grand air, ne décèle pas la moindre trace d’anémie.

La face est absolument régulière et ne présente rien de particulier.

L'examen attentif du cœur et des poumons par les divers procédés d'investigation habituellement employés démontre que ces organes fonction. nent normalement,

Le foie ne dépasse pas le rebord des fausses côtes. L’appétit est bon; pas de soif excessive. Les fonctions digestives s’accomplissent bien; les urines sont normales tant au point de vue de leur quantité que de leur composition. En un mot, on ne remarque absolument rien en dehors de l’affection pour laquelle le malade se présente à l’hôpital.

Si l’on examine comparativement les deux mains, on est tout d’abord frappé de l’amaigrissement considérable qu'offre la main gauche. Les éminences thénar et hypothénar ont complètemeut disparu et seraient même remplacées par des dépressions profondes sans l’épaississement considérable des téguments à ce niveau. La peau de cette région est, en effet, transformée en un vaste durillon, d'une épaisseur de près d'un centimètre, que le malade attribue aux frottements rudes qu’exercent sur cette partie les manches de ses instruments de travail. La partie moyenne de la paume de la main est également déprimée et il est facile d’enfoncer la pulpe des doigts entre les métacarpiens, Le petit doigt, l’annulaire et le médius sont très légèrement fléchis, sans qu'il soit possible au malade de les fléchir complètement. L'index, au contraire, est dans l'extension et ne peut pas être fléchi ; le pouce est rapproché de l'index et comme tordu vers l'axe de la main; les mouvements d’adduction sont très limités et ceux

d'abduction presque complètement abolis. À la face dorsale, une dépression considérable sépare le premier métacarpien du deuxième ; de plus, les autres espaces interosseux sont aussi très exagérés.

Au niveau de la face antérieure de l'articulation radio-carpienne, on trouve un vaste durillon présentant une étendue transversale de 6 centimètres sur 4 centimètres de hauteur et dû à l'habitude déjà signalée qu’a pris le malade de porter son arrosoir sur la face antérieure du poignet fléchi.

A la face dorsale de la main, une dépression considérable sépare le premier métacarpien du deuxième, de plus, tous les espaces interosseux sont beaucoup plus accusés que dans la main opposée.

Cette atrophie des muscles de la main gauche frappe encore plus vivement lorsqu'on l’examine par comparaison avec la main droite. Cette dernière, en effet, est absolument saine : ses saillies musculaires sont bien marquées; les espaces inter osseux ne sont pas plus accentués qu’à l'habitude. En un mot, rien dans son aspect ne paraît indiquer qu’elle ait eu à subir les atteintes du mal qui a frappé la main gauche.

Les deux avant-bras étant placés à côté l’un de l’autre, on constate une diminution assez nette du volume des muscles de l” UDC gauche portant surtout sur sa partie radiale.

Au bras et à l’épaule on ne remarque rien de particulier : le biceps, le triceps, le deltoïde, les muscles sus et sous-épineux présentent un relief très accusé et offrent sensiblement le même volume que leurs homologues du côté opposé. Constatons ici que les mensurations des deux bras sont venues confirmer cette première impression et ne nous ont permis de constater entre eux aucune différence.

Les divers muscles du tronc ainsi que ceux des membres inférieurs ne paraissent pas atteints. Le malade déclare que la marche ne l’a jamais fatigué et que sa main gauche est le seul point de son corps dans lequel il ait jamais remarqué des signes manifestes de faiblesse musculaire.

Les recherches pratiquées dans le but de s’assurer de l'état des diverses sensibilités donnent les résultats suivants. Le sens du lieu est intact ; le malade se rend bien compte des diverses positions que l’on donne à son membre et indique sans hésiter, avec son autre main, le point exact où il se trouve. La sensibilité à la piqûre, à peu près conservée à la main et à l'avant-bras, semble un peu diminuée au niveau du bras et le malade commet des erreurs assez notables en voulant désigner les points touchés. La sensibilité à la température suit une marche inverse : conservée au niveau

MENSURATIONS DU 26 NOVEMBRE 1886 Point fixe : Sommet de l’olécrane

Avant bras droit

2% Avant bras gauche

Echelle 1/6 (chaque graduation représentant un centimètre).

Les mensurations des deux bras ne donnent pas de différence.

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du bras, elle diminue progressivement à l’avant-bras et paraît, à la main, presque entièrement abolie, le malade déclarant chauds des corps froids et inversement. L'erreur paraît plus considérable pour des températures très basses ou très élevées que pour des températures moyennes. La sensation des deux pointes, bien que peut-être un peu émoussée, est assez bien perçue. Nulle part on ne trouve de point anesthésique. Le volume de la main droite cherché par notre méthode étant égal à 650, celui de la main gauche est de 580 ; soit 70% de moins pour la main atrophiée.

La température comparative des deux mains, prises avec un thermomètre à température locale, laissé en place de 20 à 25 minutes, donne les résultats suivants : à gauche 31%5, à droite 34°1.

Soit une différence de 2 degrés 6 dixièmes au préjudice de la main malade.

Dynamomètre : à droite, 26 kilos; à gauche, 3.

Remarquons ici, et ceci soit dit pour expliquer la faiblesse relative du chiffre de 26 kilos obtenu par le malade avec sa main saine que cet homme ayant la main très petite et surtout les doigts très courts ne peut étreindre le dynamomètre que d'une façon très imparfaite et que par suite la force qu’il développe est de beaucoup inférieure à celle qu’il pourrait donner avec un dynamomètre moins volumineux.

Exploration électrique :

1° Courants faradiques : Tous les extenseurs, au courant faradique, se contractent normalement. Les interosseux dorsaux ne donnent pas de contraction. Les fléchisseurs du carpe sont presque normaux. Très légère contraction du fléchisseur profond des doigts, le fléchisseur superficiel ne donnant rien,

L'adducteur du pouce, l’opposant et le fléchisseur propre du pouce ne donnent aucune contraction. L’excitation faradique du cubital au poignet ne donne rien.

La contraction du biceps parait moins brusque et moins instantanée à gauche qu’à droite. Pour le triceps, le même phénomène existe bien qu’un peu moins marqué. Le deltoïde est aussi contractile à gauche qu'à droite. Le long supinateur se contracte également très bien des deux côtés, Enfin l'excitation du nerf radial, au pli du coude, donne d’excellentes contractions dans les muscles de l’avant-bras qu'il innerve.

20 Courants galvaniques :

Electrode indifférente sur le sternum; électrode unité au point moteur.

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, , INTENSITÉS NERFS EXCITÉS RÉACTIONS en milli-ampères :

| Radial droit pli du coude... Ka Sz = An Sz (Contractions fibrillaires dans extenseur de l'index).

Média adroite ere An Sz 2 id. TS EN TOR ot Ka STe 2 CÜDHAIA IA TOIE.. eus. Ka Sz > AnSz Cubital au poignet à droite Ka Sz 7 1/2 id id. à gauche... Ka Sz 7 1/2 Médian au poignet à droite... Ka Sz re made id. id. à gauche... Ka Sz k Médian pli du coude à droite.…..| Ka Sz ‘8 id. id. à gauche..| Ka Sz 9 Radial pli du coude à droite | Ka Sz 8 id id. à gauche...| Ka Sz 8 1/2

12 janvier 1887 : Amélioration assez marquée. Les extenseurs répondent beaucoup mieux aux courants faradiques. Les interosseux eux-mêmes donnent un semblant de contraction. Les fléchisseurs ne répondent pas encore. De plus, le malade nous dit que la sensation de froid qu’il éprouvait dans le bras a disparu; seuls l’avant-bras et la main y sont encore sensibles.

14 janvier : La main est moins raide et plus libre dans ses mouvements; le calus que présentait le poignet a en partie disparu et se trouve aujourd’hui à la face palmaire de la main, ce qui est l’indice certain que le malade recommence à pouvoir se servir de cette dernière. Les mensurations donnent les mêmes résultats que précédemment.

18 : Les fléchisseurs superficiels des doigts commencent à présenter quelques faibles contractions surtout apparentes pour les trois derniers doigts. Le long fléchisseur du pouce donne aussi un semblant de contraction. Le fléchisseur propre de l'index ne donne rien; mais lorsqu’onl'excite, le malade a une sensation de fourmillement « comme si quelque chose me tirait », dit-il, à l'extrémité de ce doigt. Rien encore dans les muscles des éminences thénar et hypothénar, bien que l'excitation ait été faite avec un courant très énergique.

25 mars : Rien de particulier.

Dynanomètre : à gauche, 4;

—— à droite, 25.