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SON . On a préconisé certains moyens pour faire cesser la contracture ulérine, une fois qu'elle s’est produite et en

particulier le chloroforme, le chloral, l’opium, les bains chauds.

Le chloroforme a été employé par divers accoucheurs et tandis que certains en ont obtenu de bons résultats, d’autres ont échoué complètement, même en le donnant à doses élevées. M. Pinard dans sa thèse d'agrégation dit à ce sujet : « Je crois que l’anesthésie complète a une action paralysante sur la fibre utérine, mais quand la rétraction est poussée à un degré exlrème cette action ne se fait-elle sentir que difficilement ? Serait-il nécessaire de prolonger la période de cadavérisation pour obtenir le relâchement des fibres utérines ? Je ne sais. Mais si cela était, on comprend aisément combien ce moyen serait

dangereux. »

ve

Sur l’action du chloral les opinions sont très partagées ;

pour certains auteurs, comme il n’a aucune action sur

les fibres lisses, il ne peut en rien diminuer la contractilité des fibres utérines. Polaillon cependant a vu dans 3 cas sur 18 le travail normal s’arrêter sous l'influence

- du chloral. Il ne peut guère être administré qu'en lave-

ments car pendant le travail et surtout sous l'influence

“du tétanisme utérin les vomissements se produisent pour

la moindre cause.

L'opium est surtout administré sous forme de morphine; son action est beaucoup plus forte que celle du chloroforme et du chloral. La morphine en injections sous-cutanées est très rapidement absorbée, et elle peut

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suspendre complètement les contractions utérines. Dans certains cas cependant elle a échoué complètement.

Les bains chauds et prolongés ont été employés comme pouvant favoriser l’action des diverses substances que nous venons d'énumérer.

Dans deux de nos observations nous voyons qu’on a usé une fois de morphine et des bains chauds, une autre fois de chloroforme à dose élevée. La contracture utérine a cependant résisté ; est-ce à dire pour cela que leur action est insignifiante et qu’en employant ces substances on ne réussit qu’à perdre un temps précieux ? Nous ne le pensons pas. Dans les deux cas, en effet, le tétanisme durait depuis trop longtemps et le fœlus était déjà mort. Mais lorsqu'on peut en quelque sorte assister à la production du télanisme, lorsque la contracture n’a pas encore atteint son plus haut degré, ou simplement lorsqu'on croit pouvoir redouter son apparition, on doit avoir recours aux moyens médicaux et surtout à la morphine dont l’action paralysante sur l'utérus est bien démontrée.

Sices moyens échouent et si l'on peut espérer pouvoir encore ranimer l'enfant on se hâtera de terminer l’accouchement par la version en agissant toutefois avec assez de prudence pour ne pas augmenter le tétanisme.

Mais le plus souvent l'enfant est mort depuis longtemps ; la contractüre utérine est extrême. Il sera alors bien difficile de pénétrer dans l'utérus, et si on peut y introduire la main celle-ci sera Lellement serrée que la souffrance obligera à la retirer. En outre les parois utérines sont tellement contractées qu’elles s'opposent à l’évolution du fœtus et qu'elles se déchirent avec la plus

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grande facilité. La version offre alors de tels dangers que Pintérêt de la mère commande de l’écarter.

Il ne reste guère plus alors que l’embryotomie, encore celle-ci n'est-elle pas toujours possible, et nous voyons dans notre observation II que l’on dut pratiquer l’opération de Porro. :

En résumé, par quels moyens pourra-t-on s'opposer à la production du tétanisme utérin ? Pendant la grossesse on devra modifier les présentations de l'épaule en pratiquant la version par manœuvres externes. Si l’on constate que l’on est en présence d'un bassin rétréci, on y remédiera, soit par l'accouchement prématuré, soit par la symphyséotomie. Pendant le travail on s’abstiendra de manœuvres imprudentes et surtoul on évitera soigneusement de rompre prématurément la poche des eaux ; on se gardera également de donner du seigle ergoté.

Si le tétanisme commence à se produire, on emploiera le chloroforme, le chloral et surtout la morphine; on pratiquera la version par manœuvres internes si l'enfant vit encore. Mais si la mort remonte déjà à un certain

. temps, dans l'intérêt de la mère, on se résignera à l’embryotomie.

OpsEervarion I (Résumée).

Tétanisme utérin. — Présentation de l’épaule. — Enfant mort. — Embryotomie (Charles, Journal d’accouchements de Liège, 1892, n° 13).

Secondipare, au terme de la grossesse ; présentation de l’épaule,

procidence du bras gauche.

RE

Une sage-femme a rompu la poche des eaux; quatre jours aprés, tentatives inutiles de version par deux médecins. Enfant déjà mort. On transporte la patiente à la maison d’accouchements.

L’utérus est très contracturé; bains chauds et prolongés, injections répétées de morphine pour arriver à vaincre ce tétanisme ; rien n’y fait. |

L'embryotomie doit être pratiquée; elle est difficile, mais l’extraction des deux tronçons du fœtus se fait sans difficultés. L’enfant était mort et putréfié.

Le soir de l’accouchement, température de 38°, toutes les quatre heures, lavages intra-utérins à la solution de sublimé chaude: Le deuxième jour, toutes les 6 heures lavages à l’eau bouillie, la femme ayant présenté quelques accidents du côté des gencives.

La température redevient normale.

Dans cette observation, la poche des eaux était rompue depuis quatre jours, quand on tenta de pratiquer la version ; l'enfant était déjà mort. Il se présentait en outre par l’épaule.

Les bains chauds et les injections sous-cutanées de morphine n’ont pu triompher de l’état tétanique de l’uté-

rus.

OBseRvaTION Il (Résumée).,

Tétanisme utérin. — Présentation de l'épaule. — Enfant mort. — Opération de Porro (Saenger Centralblatt für Gynæœlkologie, 20 août 1892).

Femme à sa cinquième grossesse, à terme. La sage-femme appelle un médecin deux jours et demi après la rupture de la

poche des eaux.

AE

Bassin rachitique, modérément rétréci, présentation de l’é paule, enfant mort, utérus fortement tétanisé, contracture du col de consistance cartilagineuse. Température 38°,8, pouls très rapide.

Douches locales et narcose chloroformique prolongée pour vaincre le tétanisme utérin. Pas de résultat ; néanmoins on fait une tentative de version.

Introduction de la main gauche dans l'utérus, pied gauche saisi ; ; impossible d'atteindre le pied droit.

Dans les tentatives de version, procidence du bras droit, on le détache avec une pince à os pour avoir plus d’espace. Le pied gauche est arraché vers le tiers inférieur de la jambe.

Saenger, mandé en toute hâte, arrive à 11 heures de la nuit et se trouve en présence de : Présentation de l'épaule, utérus tétanisé et rompu incomplètement, bras droit détaché, jambe gau-

che arrachée, enfant mort et putréfié.

La jambe gauche était engagée dans le col, on ne pouvait atteindre le tronc du fœtus ; on pouvait en inférer que celui-ci et à plus forte raison le cou était situé trop haut pour pouvoir être saisi par le crochet de Braun. Il n'était pas possible de démembrer l’enfant sans pénétrer plus profondément dans l’utérus en partie déchiré et tétanisé, et il en serait inévitablement résulté des lésions plus étendues des organes maternels. Il ne restait plus que l’opération de Porro qui permettait d'enlever en même temps l’utérus déchiré et infecté.

A l'ouverture de la cavité abdominale, il s'écoule une certaine quantité de liquide sanguinolent. L’utérus a la forme d’une cale basse : impossible de le mobiliser ; on place une ligature élastique sur le segment inférieur et l’incision doit être faite in situ.

Des gros vaisseaux s'échappent quelques gouttes de sang; dans la cavité utérine se trouve une cerlaine quantité de sang noir, épais et mal odorant; pas de méconium. La tête fœtale

passe par l'incision ; on extrait le corps ensuite; le tronc était tout entier dans le segment inférieur, le siège tourné à droite. |

Placenta complètement décollé, en bouillie, putréfié ; détaché du cordon. ,

Déchirure en arc, contuse, jusqu'à la séreuse, sur le segment inférieur très distendu; infiltration sanguine dans les tissus périutérins, surtout vers l'ovaire et la trompe du côté droit. Collections sanguines dans le tissu cellulaire rétro-cervical, dans le cul-de-sac de Douglas et jusque dans la fosse iliaque droite.

Mort de la femme dans les 24 heures d’accidents septiques.

Dans cette observation la poche des eaux était rompue depuis plus de 48 heures ; il y avait, en outre, une présentation de l'épaule et un bassin rétréci. ;

On avait fait en outre plusieurs tentatives de version. Toutes les conditions étaient donc réunies pour amener les contractions tétaniques de l’utérus.

Les tentatives de version, si elles n'ont pas provoqué la déchirure utérine, l'ont toujours agrandie.

OBsERvATIioN III

Etat tétanique de l’utérus. — Entant mort pendant le travail. — (Due à l'obligeance de M. Porak).

* Mme G..., âgée de 32 ans, enceinte pour la cinquième ou sixième fois.

Son père à 76 ans, il est très robuste, il exerce la profession de jardinier. Sa mère à 70 ans; elle a toujours joui d’une bonne santé. La première grossesse s’est terminée par un avortement :

depuis trois accouchements à terme et normaux. En 1883 un

frère de Mme G... a succombé à la tuberculose pulmonaire à l’âge de 31 ans.

Elle a toujours été bien portante ; elle se màrie en 1881. Constitution bonne, conformation du bassin normale.

Les règles se suppriment pour la première fois en novembre 1881; avortement en février 1882 en trois heures: pas de suites.

En juin 1882 les règles s'arrêtent pour la deuxième fois ; avortement deux mois après en août en deux heures ; pas de suites. Entre ce dernier avortement et la grossesse suivante, et à une époque que la malade ne peut déterminer exactement, elle a un avortement probable de six semaines.

Les règles se suppriment en décembre 1883. Accouchement le 8 septembre 1884. L'enfant se présente par les pieds; les douleurs ont commencé le 6 septembre vers 8 heures du soir.

Elles continuent toute la nuit et toute la journée suivante. Elles deviennent plus fortes et plus rapprochées, presque incessantes, le 7 septembre vers neuf heures du soir. Le 8, vers 4 heures du matin, accouchement d’un enfant mort. Le médecin qui a fait l’accouchement déclare que l’enfant devait être mort depuis deux heures.

Les règles disparaissent en avril 1885,

Les douleurs commencent le 24 décembre à minuit; elles deviennent plus fortes et plus rapprochées le 25 décembre vers midi. À ce moment rupture spontanée des membranes; un flot de liquide s'échappe, qui entraîne avec lui une anse du cordon; celle-ci vient faire procidence à la vulve. L'accouchement est fait par un médecin ; l'extraction de la tête présente de grandes difficultés. On ramène un enfant mort : la malade croit que l'enfant a succombé au moment de l’extraction ??

Les règles s’arrêtent en janvier 1888; le 12 septembre 1888, après examen de la malade, M. le D' Porak, craignant une nou-

Castets 44

= 4R — vellé présentation du siége, ramène la lète au détroit Stpérieur êt là fixe au moyen d’une ceinture. Ai

Le 26 septembre. — Vers 10 heures du soir; tes membränes se rompent spontanément, sans douléurs : les eaux s’écoülent jusqu’au lendemain vers midi. Les bruits du cœur fœtal s’entendent à gauche, la présentation n’a pas changé; la malade garde le lit.

Le 27. — Le travail se prononce un peu avarnt-minuit; à fpartir d’une heure trois quarts les contractions se succèdent toutes les vingt minutes. La dilatation commence le 28 à midi ; à l’auscultation on entend toujours les bruits du cœur. La tête reste très élevée ; le col est très long et comme eloïisonné postérieurement, À deux heures et demie, les douleurs deviennent très vives et se succèdent sans interruption. La dilatation du col est alors égale à une pièce de cinq francs ; le doigt arrive sur la fontanelle antérieure. À partir de ce moment, les contractions deviennent incessantes, l’utérus est en état tétanique. On n’entend plus les bruits du cœur. La dilatation est complète à trois heures un quart, On fait alors une application de forceps et on amène un enfant mort pesant 3,300 grammes. Il est en état de rigidité cadavérique. À tous les accouchements il y à eu des circulaires du cordon autour du cou.

Nous ne nous arrêterons pas à l’avant-dernier accouchement, la mort du fœtus ayant pu être amenée par la procidence du cordon. î

Dans le premier accouchement à terme que la malade ait fait, c'est-à-dire en 1884, le travail a duré très longtemps, 32 heures environ; les douleurs deviennent presque incessantes sept heures avant l’accouchement et la mort de l’enfant paraît remonter à deux heures. $ Dans le dernier accouchement, celui de 488$, la poche des

eaux se rompt prématurément #1 heures environ avant l'expul-

Ve 2103

sion ; les douleurs durent 15 heures et les bruits fœtaux cessent

d'être perçus une heure environ avant l'extraction de l'enfant. La cause de la mort paraît due au tétanisme utérin qui s’est éta- bli en même temps.

Cependant il n’est pas certain que telle soit la cause; l’autopsie n'ayant pas été faite, on peut penser à quelque maladie fœtale. L'examen du petit cadavre a fait reconnaître un dévelop- |

Se pement exagéré du foie et de la rate. :

Ce fait cadrerait avec les avortements antérieurs. Il est vrai

que toute tare syphilitique est niée par les parents : néanmoins le traitement spécifique pourrait être institué. ns Les circulaires notés à chaque accouchement ne doivent probablement pas entrer en ligne de compte dans ces morts successives ; en tous cas, il n’y aurait rien à faire.

Dans les trois accouchements à terme le fœtus était toujours

Fi présentation du siége décomplété mode des pieds.

Somme toute la mort dans le premier et le dernier accouchement paraît devoir être attribuée au létanisme de l'utérus. Et dans une grossesse suivante il y aurait lieu d’administrer du chloroforme, de donner du chloral et de la morphine de manière

à éviter le retour de ces contractions.