Technique de MARCHAL

Sous la direction du professeur Lrax, le docteur MARCHAL adopte une technique légèrement différente de celle de Nemours et BARRIEU. Il conseille de ne pas irradier seulement le sympathique cervical, ni de trop localiser sur les zones précordiales. 1] pense, au contraire, qu'il convient d'irradier d’une façon très étendue la surface précordiale, les régions vertébrale et paravertébrale au même niveau. Au besoin même d'’irradier l’épigastre, l’hypocondre gauche, la région vésiculaire quand ces régions sont le point de départ d’excitation réflexe.

Tension: 25 cm. d’E-E.

Intensité: 2 mA

Filtre: 5 à 7 mm d'Al.

Distance focale: 30 cm.

La différence entre la méthode de Nemours et celle de MarCHaAL réside dans le dosage des irradiations et la durée des séances. MARGHAL commence par des doses faibles de 50 à 100 R pendant les trois à quatre premières séances. [Il tâte ainsi la sensibilité du sujet qui le plus souvent présente au début du traitement une exacerbation douloureuse. Devant cette réaction les séances sont momentanément interrompues pour une durée variable jusqu’à sédation de la crise réactionnelle;

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mais même si le malade ne présente pas cette réaction un arrêt de huit jours est teujours conseillé après les quatre premières séances.

Les irradiations sont ensuite répétées à doses progressivement croissantes pour arriver à une exposition d'environ vingt minutes (400 R par champ et par séance avec application successivement antérieure et postérieure). On pratique deux à trois séances par semaine jusqu'au total de 15 à 20, une sédation importante ne pouvant être obtenue avant la dixième.

RésuLrAïrs ET Discussion

Nemours et BARRIEU dans leur première communication citent 7 cas, dont 5 disparitions totales des accès et deux améliorations.

Plus tard Nemours, dans la Presse médicale, du 29 juin 1929, publie 51 cas :

31 guérisons.

améliorations.

5 échecs (sans modification).

1 a fait une crise aiguë.

ü morts au cours du traitement sans l’on puisse incriminer la radiothérapie.

Actuellement, Liax, groupant toutes les observations publiées cite 102 cas traités dont 75 seraient des succès. [l estime, en ne tenant compte que des malades observés par lui ou ses collaborateurs que la radiothérapie peut être utile dans les deux tiers des cas. Il pense que les accidents sous la forme d’aggravation des crises sont très rares et que Îies cas de mort signalés au cours du traitement ne sont vraisemblablement pas imputables à la radiothérapie. Pour éviter de pareils accidants, il pose quelques contre-indications. Ne pas irradier les gens trop âgés, les cachectiques, les malades

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en état d'insuffisance cardiaque, ou qui présentent une aggravation subite et récente de leur angine de poitrine. Ces restrictions une fois formulées Lran estime que l’on doit recourir aux rayons X dans tous les cas où les autres méthodes ont échoué et s'attendre à environ 70 % de résultats favorables. Tel n’est pas l’avis de certains cardiologues et du Docteur LAuUBRY, en particulier, qui oppose à cette opimon des cas qui furent surtout des insuccsès. Il cite notamment trois de ses malades traités par les collaborateurs du professeur Lran. Le premier malade souffrait de crises rétro-sternales d'effort, qui se sont exacerbées, sont devenues plus fréquentes survenant même au repos et ont fait de lui un impotent. Le second malade fut pris après la troisième séance d’un état de mal angineux qui ne cessa qu'au bout de vingt-quatre heures. Le troisième enfin vit ses douleurs aggravées avant que de mourir en cours de traitement.

Le Docteur LauBry, dans la discussion qu'il eut à la Société Médicale des Hôpitaux à ce sujet n’incriminait pas absolument la radiothérapie. Il pense que les cas heureux comme les cas malheureux peuvent être dus à des coïncidences et qu'il convient. avant d’instituer un pareil traitement, de prévenir le malade de l’incertitude des résultats pour le laisser décider lui-même de son acceptation ou de son refus.

Y. — D'arsonvalisation diathermique

Après les travaux de D'ARsoNvAL, montrant l’action antalgique des courants de haute fréquence, des essais furent faits pour utiliser la diathermie dans le traitement de l’angine de poitrine.

À la suite des premières tentatives faites en 1921 par BERGONIÉ et Dunem, puis de BorDiEr, c'est surtout à Lran et DescousT (1925-1926) que revient le mérite d’avoir donné une technique précise de diathermisation dans l’angine de poitrine.

Le courant électrique qui était utilisé était d’une très haute fréquence (de plusieurs centaines de mille à 1 ou 2 millions) l’absence de polarisation permettait d’atteindre des intensités très élevées de 2000 milliampères. Le malade recevait des séries de vingt séances, dont les dix premières étaient quotidiennes, les autres tous les deux jours. La durée de ces séances était amenée progressivement à trente minutes. Une plaque était appliquée sur la région précordiale, une autre de surface plus grande sur la région dorsale, avec parfois une plaque supplémentaire pour une irradiation douloureuse particulière.

La vaso-dilatation superficielle qui résulte de cette application locale avait semblé tout d’abord à Lran et DEscousr donner des résultats intéressants (12 cas, 6 succès). Par la suite, ces auteurs s’aperçurent que les améliorations (diminution d'intensité, moindre fréquence des crises) étaient passagères et inconstan-

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tes. Aussi ne conseillent-ils plus à l'heure actuelle l’utilisation de la diathermie que, pour des cas très spéciaux d’angine de poitrine d’origine réflexe (angor à point de départ vésiculaire ou gastrique, par exemple) ou dans les angors névrosiques comme agent d'ordre psychique.

D'’arsonvalisation à ondes courtes

Mais si ces intéressantes tentatives ont paru décevoir au moins particulièrement leurs auteurs, l’utilisation récente en France par SAïpmax et DausserT, en Allemagne par SCHLIEPHATE, d'appareils à ondes herziennes courtes, a permis à notre maître, le Docteur Lau- BRY, avec J. WaLser et J. MEYER d'appliquer avec succès leur action analgésique dans l’angine de poitrine (communication à la Société Médicale des Hôpitaux, le 8 novembre 1933). Ces auteurs éliminent les appareils à ondes entretenues longues et n’utilisent que les appareils à ondes amorties et à ondes courtes.

Pour les appareils à éclateur (type Herrz Boxer) ils appliquent des électrodes de 10 à 15 centimètres de diamètre, l’une au niveau de la région manibriocostale gauche, l’autre de l’espace interscapulaire. Le courant utilisé est peu intense, 1/2 à 3/4 d’ampères thermiques.

Les séances sont d’une dizaine de minutes tous les deux à trois jours.

Les postes à ondes courtes utilisés sont construits par R. CAHEN, les uns comportant des lampes T.S.F. de 250 watts, émettant des ondes de 16 mètres, les autres construits avec une seule lampe de 500 watts, émettent également des ondes d’une longueur de 16 mètres.

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Les deux électrodes revètues de caoutchouc peuvent très bien ne pas être appliquées directement sur la peau, mais à quelques centimètres d'elle. L'une est centrée sur l'extrémité interne de la deuxième côte gauche. L'autre sur l’apophyse épineuse de la deuxième vertèbre dorsale. L'intensité est réglée de façon à ne donner qu'une légère impression de chaleur. Les séances sont d’une dizaine de minutes, tous les deux ou trois Jours et leur nombre est de 6 à 15.

La d’Arsonvalisation médiastinale produit des effets très sensibles sur la tension et l’état général surtout, quand il s’agit d’angineux.

Sur la tension maximum on peut observer trois ordres de variations. Dans un premier cas il y a élévation immédiate, puis chute et enfin réascension de 1/2 à 2 divisions. Dans un second cas, il y a une chute marquée (vieillards, sujets fatigués). Dans un troisième cas, enfin, il y a ascension (endocriniens, sujet à crises hypertensives).

Sur l’état général, on note soit une euphorie, un bien-être, soit au contraire, une fatigue avec dépression plus ou moins marquée et durable. Ce sont ces derniers cas qui donnent en général de meilleurs résultats. Cette fatigue oblige pourtant à certaines précautions : mettre le sujet au repos avant la séance et pendant les heures qui la suivent, traiter à domicile les malades fatigués, ceux qui ont des crises nocturnes, obtenir, si possible, l’arrêt de toute activité pendant la durée du traitement, car un supplément de fatigue peut provoquer une crise chez un angineux.

LauBry, WaLser et MEYER classent les malades soignés par eux en deux catégories — les uns qui ont de petites crises répétées, les autres qui souffrent de grandes crises espacées.

Dire

Dans la première catégorie (Angors à crises répétées), 15 observations sont publiées :

5 malades traités par ondes amorties : 4 succès, 1 échec.

10 malades traités par ondes courtes : 7 succès, 3 échecs.

Dans la seconde catégorie (Angors à grandes crises espacées) :

4 malades, aucune amélioration.

Les auteurs concluent en disant que la d’Arsonvalisation à ondes courtes leur semble rendre plus de services et être plus maniable que la d’Arsonvalisation à ondes amorties pratiquée jusqu à présent.

Les ondes courtes ont été utiles aux malades atteints d’angine d'effort, en augmentant leurs possibilités d'activité physique, tandis qu'elles sont inefficaces dans les angines à grandes crises espacées.

Laugry, WaLzsEer et J. MEYER pensent que son action doit être semblable à celle des irradiations de rayons X larges, que l’on pratique maintenant qui, atteignant non plus seulement les ganglions sympathiques, mais aussi les filets nerveux péri-artériels, jouent un rôle vaso-dilatateur et antispasmodique.

La d’Arsonvalisation à ondes courtes, pratiquée prudemment en surveillant la tension, les réactions de fatigue du malade, est sans danger, elle doit dans la moitié des cas rendre des services très appréciables.

VL — Crénothérapie

Le rôle important que jouent les troubles vasomoteurs dans la production des crises d’angine de poitrine, amène à penser que certaines cures hydrominérales pourraient être thérapeutiquement très utiles. C’est pour répondre à cette idée que l’on a conseillé à certains angineux la cure de bains carbo-gazeux de Royat et la cure radio-active de Baïns-les-Bains.

A Royat, l’eau de la source Eugénie, très chargée en C0*, est utilisée en bains d’eau dormante, puis d’eau vive. Le gaz carbonique se dépose en bulles fines sur le corps du malade, provoquant une vaso-dilatation superficielle généralisée, qui diminue la tension dans les gros vaisseaux et réduit ainsi le travail du cœur. Peut-être aussi que le CO? est inhalé et pénètre par les téguments, provoquant une vaso-dilatation profonde. L'action sédative des bains et du séjour entraïne aussi une diminution de la tendance à la vaso-constriction, ainsi qu'une légère baisse de la tension, qui peuvent soulager un malade angineux.

À Bains-les-Bains, les eaux agissent par leur radioactivité. L’émanation de radon se dissout dans le sang et provoque une sédation des crises vaso-constrictives.

Injections d’acide carbonique

L'hypothèse de l’action vaso-dilatatrice profonde du CO? par pénétration dans les tissus et par inhalation pendant la cure à Royÿat, les résultats obtenus par Henpersox en utilisant l’inhalation du CO? dans l’angine de poitrine ont amené le Docteur Lran à tenter les injections sous-cutanées d'acide carbonique. La cure consiste en une vingtaine d'injections sous-cutanées quotidiennes, progressivement croissantes, de 50 à 500 cc. A ces doses, leur inocuité est totale, on ne note aucun trouble de l'équilibre acido-basique du sang (BRÉANT).

VIT. — Traitement chirurgical de l’angine de poitrine

En 1899, François Franck, à la fin d’une communication à l’Académie de médecine, sur la sensibilité propre du sympathique et sur le trajet des fibres sensitives de la région cardio--aortique dans le sympathique et le nerf vertébral entrevoit la possibilité d’une intervention chirurgicale sur le sympathique comme moyen thérapeutique de l’angine de poitrine.

Ce n'est qu'en 1916 que Jonnesco (de Bucarest), aidé par GoMoïr réalise pour la première fois la sympathectomie cervico-thoracique, extirpation du sympathique cervical et du ganglion étoilé sur un homme qui se plaint d’accès angineux depuis six mois.

Dans les années qui suivirent, la question fut étudiée plus complètement au point de vue physiologique et anatomique. Parmi les nombreux chirurgiens qui, après Jonnesco, sont intervenus dans l’angine de poitrine, il faut détacher le professeur DANIÉLOPOLU, qui préconise de respecter le ganglion étoilé, et le professeur LERICHE de Strasbourg, qui se contentait d’abord d’une racicotomie cervicale inférieure et qui maintenant intervient sur le ganglion étoilé. Enfin, en 1923, Horer, sous l'impulsion de WENCKkEBACH, pensant que l’angine de poitrine est uniquement une aortalgie et que le nerf dépresseur est le nerf sensitif de l'aorte, prétend supprimer les accès douloureux par la section de ce nerf.

Nous ne pouvons citer ici toutes les opérations pratiquées dans l’angine de poitrine, qui tendent les unes à suppriemr simplement la douleur, les autres d'’attendre la cause du mal. En se plaçant au point de vue anatomo-physiologique, on peut envisager deux grands groupes d'interventions.