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avant la guerre, notamment par Charbonnel, dans sa thèse, pour le traitement des fractures des diaphyses.

A l'heure actuelle, ces fixateurs externes sont peu utilisés, sauf par Juvara, qui n'emploie, d'ailleurs, que des procédés d'ostéosynthèse par prothèse amovible, et qui à imaginé un fixateur externe un peu différent de celui de Lambotte tant au point de vue mécanique qu’au point de vue de la mise en place.

Les critiques que l’on adresse à l'emploi des fixateurs externes sont nombreuses. Les fiches risquent de faire éclater l'os compact, tiennent mal dans les épiphyses; de plus, lorsque la fracture siège au voisinage d'une articulation, on dispose de peu d'espace pour placer les deux fiches ncessaires sur le fragment juxta-articulaire. Enfin, les longues vis qui vont des téguments à l'os Jaissent la voie ouverte à une infection toujours possible.

Cependant, pendant la guerre, M. A. Chalier a donné, dans Ja « Presse Médicale » du 8 octobre 1917, la description d'un appareil d'ostéosynthèse à prothèse externe qu'il a nommé « crampon extensible ». Son emploi a été préconisé dans les fractures ouvertes alors qu'on pouvait redouter d'inclure un corps étranger métallique au contact immédiat d'un foyer de fracture en

période infectée.

Depage en 1919, Juvara en 1920 ont décrit deux appareils permettant de retirer facilement, après consolidation de la fracture, les fils métalliques d’un cerclage.

Instrument de Depage.. — Cet appareil se compose

d’une vis terminée par un orifice et pourvue d’un écrou,

d'un tube large d'un demi-centimètre et long de cinq, d’un serre-écrou.

L'appareil étant préparé, on passe les fils métalliques autour des fragments et on les fait repasser par le tube. En serrant l’écrou, on serre en même temps les fragments osseux dans les fils métalliques. Tout l'appareil, à part le serre-écrou, est laissé en place pendant un mois ou six semaines. Les tissus sont suturés autour du tube qui, tout en maintenant la fixation des fragments, sert de tube de drainage. Quand la consolidation est effectuée, on dévisse l'écrou et on retire l'appareil.

Ligateur de Juvara. — Il se compose d’une tige creuse dont l’une des extrémités porte deux dents pointues qui, en se fichant dans l'os, empêcheront la ligature de se déplacer; d'un large écrou à ailettes qui, se vissant sur l’autre extrémité de la tige, permet d’en faire varier la longueur; d’un petit étau dans lequel les extrémités du fil seront fortément serrées.

On comprend aisément la manière dont une ligature est placée à l’aide de cet appareil. Le fil est d’abord passé facilement autour des fragments à l’aide des aiguilles courtes tubulées, du même auteur, puis les deux extréhmités sont introduites dans la tige creuse du ligateur raccourcie à fond et prise entre les mâchoires de l’étau. En dévissant l’écrou, 6n allonge la tige et la ligature est serrée autour de l'os.

L'’extraction de l’appareil se fait simplement en enlevant la tige creuse, puis en coupant, au ras des téguments, un des fils, et en retirant l’autre d’un mouvement

sec.

Boulonnage. — [Le boulonnage qui avait été imaginé

extraction encore plus difficile s’il était mal toliré. avait été abandonné.

Tout récemment cependant, Juvara vient de préconiser l'emploi de ce procédé au moyen d'un boulon amovible qu'il a imaginé dans les fractures de certaines épiphyses favorablement situées dans le voisinage de la peau par deux de leurs faces opposées; ce sont les fractures antéro-postérieures des condyles fémoraux qui se prêtent le mieux à ce procédé d’ostéosynthèse. La mise en place du boulon, d'une exécution très rapide, peut se faire après avoir ouvert le foyer de fracture, si la réduction ne peut être obtenue que par une action directe, soit sans incision préalable à travers la peau lorsque les fragments osseux se coaptent facilement par de simples manipulations externes.

Enfin, l'Enclouage, qui, d'après l'opinion générale, est inférieur au vissage, serait, d’après le même auteur, le meilleur procédé pour fixer les fragments d’un os spongieux et serait indiqué en particulier dans les fractures malléolaires. Il se fait au moyen de clous communs ronds de un millimètre de diamètre et de longueur variable, soit après incision du foyer de fracture, soit directement à travers la peau si la réduction peut se faire ainsi. Après avoir placé deux clous sur chaque fragment, à chaque extrémité dans une direction telle qu'ils se croisent légèrement, la plaie est suturée. Les extrémités des clous sont laissées hors des lèvres de la plaie et leur ablation est très aisée une fois la consolidation obtenue.

Prothèse interne amovible. — Divers procédés ont enfin été imaginés pour permettre une extraction facile par Depage, en 1906, qui nécessitait des manœuvres

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compliquées dans un foyer traumatisé, et était d’une des plaques métalliques et sans nécessiter une seconde intervention.

Nasta, Juvara, fixent la plaque métallique au moyen de longues vis dépassant les téguments. Une fois la consolidation de la fracture obtenue, les vis-sont enlevées et la plaque peut être facilement extraite sous anesthésie locale, grâce à un fil d'argent fixé à l’une des extrémités de la plaque.

Tout récemment enfin, un autre auteur roumain, À. Tzaico, a décrit et préconisé l'emploi de lames métalliques coudées en baïonnette qui, fixées par des vis temporaires ou par le ligateur de Juvara, pourront être ensuite facilement extraites, sans même recourir à l’anesthésie locale par des tractions exercées sur l’extrémité de l’at-

telle qui dépasse les téguments. Fe IV. — Ostéosynthèse par greffe osseuse

a) Méthode d'Albee.— Pour éviter les accidents observés avec la prothèse métallique (suppuration, élimination, ostéite raréfiante), Albee a proposé de la remplacer par un greffon osseux implanté dans une gouttière creusée sur les deux fragments mis en contact. C’est en quel- (que sorte une application du procédé qu'il a décrit pour le traitement du mal de Pott. s

Grâce à la scie très perfectionnée de l’auteur, scie jumelée mue électriquement, qui permet un travail rapide et assure une adaptation exacte des parties, on taille sur chaque fragment une baguette osseuse. Ce tuteur osseux : doit être environ deux fois et demi plus long sur le frag-

ment inférieur que sur le fragment supérieur, et doit avoir une section trapézoïde à grande base externe. Dans la gouttière creusée par la prise du greffon, on fait glisser de bas en haut le-plus long de ces greffons, qui occupera ainsi la totalité de la petite gouttière située sur le fragment supérieur, et la moitié supérieure de la grande. L'autre moitié de cette gouttière inférieure sera comblée par le petit greffon.

Il ne reste plus qu'à maintenir en Dee ces greffons par des fils résorbables, et dont on ne doit employer que le minimum nécessaire. Ces fils sont passés au travers des trous forés le long des bords de la tranchée osseuse -et nouës par-dessus le greffon. Les lambeaux périostiques qui ont été décollés au début de l'intervention sont réappliqués par-dessus le greffon.

Albee préconise pour maintenir en place le greffon le tendon de kangourou, qui est solide, résistant, bien toléré et complètement résorbé.

Mais il n’est pas démontré que sa résorption n’est pas plus rapide que la reprise du greffon. Aussi, certains opérateurs (Cunéo, Rouvillois) fixent le greffon au moyen de petits câbles d’acier doux.

Ce procédé d’une exécution difficile et nécessitant une instrumentation spéciale, est beaucoup plus employé pour le traitement des pseudarthroses que dans les frac- tures.

b) Procédé de Hoglund. — Ce procédé imaginé par Hoglund a été récemment préconisé par Abbot pour le traitement des fractures non compliquées des os longs et en particulier du fémur.

En voici la technique : une incision faite le long de Ia

face externe de la cuisse permet d'arriver sur le foyer de fracture. Sur l’un ou l’autre des fragments, à 7 cm. environ de son extrémité, on prélève une greffe de 12 cm. de long, dont la largeur doit être approximativement de celle du canal médullaire.

On peut employer, pour prélever la greffe, la scie électrique. Mais les ciseaux peuvent tout aussi bien servir. La greffe est tracée longitudinalement sur la surface de la diaphyse avec un ciseau large et plat, manié avec assez de force pour pénétrer légèrement l'os. Les extrémités en sont taillées avec un ciseau biseauté. Alors, avec ce ciseau, un petit copeau est enlevé le long de la ligne marquée, et ceci est répété jusqu'à ce qu’une rainure allant à peu près au canal médullaire le long des deux côtés de la greffe, soit faite. Le tissu compact est ensuite coupé complètement aux extrémités de la greffe qui est prélevée en frappant le long de la rainure avec un ciseau mince et étroit. Aussitôt libérée, la greffe est mise en place de la façon suivante : une traction est exercée sur le membre pour apposer convenablement les fragments. Pour enfoncer la greffe dans la diaphyse, il faut lui faire exécuter un tour de 90° pour présenter un de ses côtés à la profondeur. De légers coups de maillet l’enfoncent dans le canal médullaire jusqu'à ce qu'une moitié soit dans le canal médullaire de l'autre fragment.

Lorsque la greffe est en place, les copeaux d'os obtenus en faillant la greffe seront placés dans la brèche due à son prélèvement. Si Ta greffe se trouve maintenue étroitement dans le canal médullaire, il n’y a pas besoin de la fixer, mais si elle est taillée trop petite, une suture doit

RCA CE être faite, de toute nécessité, pour assurer son immobilité.

La plaie est fermée, et un spiea en plâtre est appliqué pour maintenir la euisse en extension, la jambe et le pied fléchis, afin de prévenir la raideur du genou et le raccourcissement du tendon d'Achille.

Le malade est maintenu au lit pendant dix jours, puis il lui est permis de marcher avec des béquilles.