IV. AMPUTATIONS TOTALES DU SEIN AVEC CURAGE SYSTEMATIQUE

Récidives locales

Récidives axillaires seules

Récidives locales et axillaires

Récidives sus et sous claviculaires

Récidives viscérales seules

Un fait bien connu, qui se dégage de notre tableau comparatif, c’est l’immense majorité des récidives dites locales se produisant dans la cicatrice, dans la peau du sein opéré et dans les muscles pectoraux ; la proportion pour 100 varie peu suivant les procédés mis en usage ; le chiffre maximum de 62 0/0 étant atteint dans les extirpations simples de la tumeur, ce qui s’explique fort bien aujourd’hui que l’on sait l’importance des fragments glandulaires dans la reproduction des néoplasmes. C’est dans les amputations complètes avec curage de l’aisselle que les récidives sur place ont été le moins souvent observées. C’est là un détail qui, à notre avis, présente une grande importance. Nous trouvons le chiffre de 45 0/0, tandis que la récidive locale est représentée par 62 0/0 dans les récidives partielles du sein, par 60 0/0 dans l’amputation totale sans ganglions, par 58 0/0 dans l’extirpation totale de la mamelle avec ablation des ganglions axillaires malades. Il existe, en faveur de l’amputation totale avec curage, une différence de 13 0/0 sur le nombre des récidives locales. C’est, on le conçoit sans peine, aux ablations larges de la peau de la glande et du muscle pectoral qu’il faut attribuer les succès plus nombreux obtenus à cet égard par les chirurgiens contemporains.

L’étude des récidives se produisant dans l’aisselle seule ne four-

nit pas des résultats moins instructifs. Mais, envisagée d’une façon générale, leur fréquence est bien moindre, — quel que soit le procédé opératoire mis en oeuvre, — que les récidives locales, et le cliiffi e maximum de 17 0/0 nous est fourni par les amputations totales du sein sans ganglions, alors que le chiffre exprimant pour le même procédé opératoire le nombre des récidives locales, est de GO Oy O. Du reste, ce serait une erreur que de s’imaginer qu’avec les ablations de ganglions,la proportion s’abaisse et tombe à zéro'. Comparons à ce point de vue, les deux procédés actuellement les plus usités, d’une part l’ablation totale du sein avec extraction des ganglions de l’aisselle lorsqu’ils sont manifestement altérés, d’autre part l’amputation unie au curage, c’est-à-dire à l’extraction de toute la graisse et des ganglions axillaires.

Avec lepremier modus faciendi, la récidive sefaitl? foispourO/0 dans les ganglions axillaires, avec le deuxième seulement 5,G fois 0/0.

Dans le premier cas la reproduction dans cette région s’explique fort naturellement, car l’opérateur ne se propose nullement d’extirper tous les ganglions; dans le second, elle démontre que le ■chirurgien a laissé en place des tissus déjà altérés. Cependant, pour ces récidives axillaires, il faut établir, nous le dirons plus loin, des distinctions capitales.

Tandis que les récidives dans les ganglions claviculaires s’élèvent à peine au chiffre de 1 1/2 0/0 pour l’amputation partielle sans ganglions, qu’elle atteint le chiffre de 7 0/0 dans l’amputation totale avec ganglions, elle monte au chiffre bien plus fort de 13 0/0 lorsqu’on exécute le curage. 11 existe, à mesure que la technique opératoire se perfectionne, une proportion également croissante de reproductions du néoplasme dans les viscères, sans que la cicatrice. Taisselle ou les ganglions sus-claviculaires soient en même temps atteints de récidive; et nous obtenons les chiffres de 8 0/0, 13 0/0, 2G 0/0. Ces métastases viscérales se produisent presque toutes entre 10 et 18 mois. 11 semblerait donc, que le curage de l’aisselle fût en rapport avec une généralisation plus fréquente, se faisant au bout d’un an et demi enviroij. Mais cette conclusion n’est pas celle que nous avons logiquement le droit de formuler.

Nous ne dirons rien au contraire des époques d'apparUion des

récidives, ou plutôt nous sommes arrivé à cet égard à des résultats négatifs , de telle sorte qu’on ne peut pas dire que celles-ci soient notablement influencées par l’étendue de l’opération. Nous ne ferions guère que répéter ce que nous avons écrit dans un précédent chapitre.

Nous avions espéré à l’aide des documents que nous avons rassemblés. envisager d’une façon plus appronfondie l’influence de la, réunion immédiate et du pansement ouvert sur les récidives. Malheureusement, les faits dans lesquels les modes de pansement étaient indiqués n’étaient pas assez nombreux pour nous permettre d’en tirer des déductions utiles. Nous ne pouvons donc prendre fait et cause pour les chirurgiens qui soutiennent la nécessité de la réunion immédiate ou pour ceux qui vantent l’influence du pansement antiseptique ouvert (1). Si on se rappelle ce que nous avons dit de la configuration de la mamelle, de son « étalement, » de ses prolongements ; si on a bien présentes à l’esprit les altérations quise produisent dans la glande, lorsqu'un noyau carcinomateux y a élu domicile, la rapidité avec laquelle les éléments néoplasiques se propagent dans toutes les directions, mais surtout dans la peau avec laquelle ils sont pour ainsi dire constamment unis par des liens tantôt à peine visibles, tantôt extrêmement puissants, si on veut bien se souvenir de la fréquence des récidives locales et de leurs causes habituelles, on devra dans l'intérêt de la guérison radicale, éviter toute intervention parcimonieuse, pratiquer une ablation extrêmement large des téguments pour ne pas abandonner dans la plaie des éléments carcinomateux.

C’est dire que la question de réunion immédiate ne viendra qu’en seconde ligne. Il nous semble cependant qu’elle doit être faite toutes les fois qu’elle sera reconnue possible ; elle met peutêtre plus sûrement à l’abri des récidives locales précoces. Dans les auteurs anciens, on rencontre en effet de nombreux faits de reproductions jiéoplasiques dans les plaies en voie de suppuration ; de nos jours, depuis que la réunion immédiate est pratiquée dans les

(1) Nous renvoyons ici il l’importante discussion qui a eu lieu à la Société (le Chirurgie (séances des 7, 14 et 21 janvier 188S) :\ la suite d'un rapport de M. Championnière sur une communication de M. Moiicliet, intitulée : La réunion primitive dans les amputations du sein.

amputations du sein par la grande majorité des chirurgiens, les récidives locales semblent apparaître à une époque plus tardive. Cette opinion est également celle que soutiennent M . le professeur Le F ort et M. Lucas-Championnière (Soc. de Chir. 1881, p. 532). Ils estiment que la suractivité vasculaire entretenue par la suppuration prolongée est favorable à la récidive et qu’il est de bonne pratique de la prévenir au moyen de la réunion.

On sera sans doute frappé, à la lecture des points relatifs aux sièges des récidives, des déductions bizarres auxquelles conduit l’étude comparative de l'étendue de V opération. Le curage de l’aisselle en particulier paraît être dans un état d’infériorité évident vis-à-vis de l’énucléation simple des ganglions. Userait tout à fait erroné de tirer des chiffres précédents une semblable conclusion, si on voulait les appliquer aux récidives envisagées dans leurs rapports avec les procédés opératoires. Nous avions songé à les étudier à ce point de vue, mais nous nous sommes lieurté à de grosses difficultés et nous n’avons pu dresser de tableaux basés sur des chiffres suffisants pour qu’ils puissent avoir quelque valeur .Beaucoup d’observations portent cette simple mention : curage de Faisselle ; mais elles ne fournissent pas de renseignements sur l’état des ganglions. Etaient-ils manifestement altérés? L’aisselle paraissaitelle vide? Tous ces points méritent d’être bien spécifiés, si l’on veut dans l’avenir se rendre un compte exact de la fréquence, de l’époque d’apparition des récidives, ainsi que du siège qu’elles affectent.

Il importe, en effet, de distinguer avec soin deux espèces de curage, l’un préventif, l’autre thérapeutique ou forcé. Dans le curage préventif, le chirurgien ouvre de propos délibéré la cavité axillaire pour la vider intégralement de son contenu graisseux. La région ne contient pas encore de glandes lymphatiques microscopiquement altérées, mais déjà on y trouve, ainsi que l’a fort bien indiqué notre collègue et ami Potherat (1), un semis de minus-

(1) Potherat. Contribution au traitement des néoplasmes du sein. Communication à la Société médico-pratique. Mev. Gén. de Clin, et de ThérajJeutiq^te, 14 février 1889, page 103.

cules ganglions, infiltrés d’éléments néoplasiques. L’opération dans ces cas est relativement facile et ne comporte pour la malade aucun danger immédiat. On a quelquefois accusé le curage d’augmenter le degré de mortalité post-opératoire et de ne point élever le chiffre des cures radicales du carcinome mammaire. Avec' une antisepsie rigoureuse, cette objection n'est pas justifiée, si elle doit viser le curage préventif, vraiment scientifique tel que l'ont conseillé avec raison d’abord M. Kirmisson (1) dès 1881 et M. Küster, en 1883. Il n’en est peut-être pas de même pour le curage thérapeutique ou forcé. Dans celui-ci, l’aisselle renferme des ganglions macroscopiquement altérés, parfois adhérents à la veine axillaire. Ce genre de curage est certainement plus grave que le premier; il expose à des complications vasculaires, il ne permet que rarement le nettoyage méthodique de l’aisselle.

Nous avons montré plus haut que les amputations totales du sein avec curage de l’aisselle s’accompagnaient de récidive axillaire dans 5,6 0/0 des cas, de récidive sus et sous-claviculaires dans 13 0/0 des cas, enfin qu’elles semblaient hâter la généralisation. Toutes ces particularités s’expliquent aisément, si l’on tient compte de la distinction entre le cui’age préventif et le curage forcé. C’est au second que sont avant tout imputables les récidives claviculaires et axillaires. .11 est en effet très probable qu’avec un paquet ganglionnaire dans l’aisselle, le carcinome s’est déjà propagé plus loin vers les creux sous et sus-claviculaires ; les glandes lymphatiques de ces régions offrent alors des altérations analogues à celles qu’on rencontre dans l’aisselle lorsqu’on pratique le curage préventif. Dans ces conditions, il est tout naturel que les ganglions claviculaires deviennent le siège fort fréquent des récidives.

Il convient d’ajouter que, lorsque l’aisselle est pleine de ganglions volumineux et indurés, le curage constitue une opération beaucoup plus délicate, qui risque parfois de rester incomplète. On peut oublier quelques petites glandes plongées au fond de la cavité axillaire, le long du bord antérieur du grand dorsal. Mais c'est rarement grâce à elles que se produisent les récidives dans l’aisselle. Nous croyons qu’elles se montrent après le curage, sur-

(1) Kiiîmisson. Société (te CMrunjic, 1881.

tout lorsque les ganglions étaient adhérents. En effet, même sous le couvert de l’antisepsie, tout chirurgien quelque hardi qu’il soit peut hésiter pour ouvrir la veine axillaire et la réséquer, il ne s’y résoudra ordinairement qu’à la dernière extrémité, après avoir essayé de décoller le ou les ganglions fusionnés avec la paroi vasculaire. S’il y réussit, il laissera souvent, adhérentes aux vaisseaux, quelques particules de tissu carcinomateux qui constitueront le point de départ d’une récidive.

Les opérations avec curage semblent, disions-nous, favoriser la généralisation : ainsi énoncée, cette assertion n’est nullement admissible. Le curage préventif ne saurait en aucune façon être incriminé. Si nos tableaux renferment, pour les amputations mammaires avec curage, un nombre plus élevé de métastases viscérales que pour les ablations de la glande simple avec énucléation des ganglions, c’est uniquement parce que la grande majorité des observations que nous avons mises à contribution sont empruntées aux mémoires allemands. Les chirurgiens d’outre-Rhin sont opérateurs à outrance, ils interviennent même quand les ganglions sus-claviculaires (Helferich) forment déjà des amas volumineux, et, dans ce cas, nous le savons, une dissémination lointaine des éléments néoplasiques s’est ordinairement déjà produite.

Telles sont les remarques que nous devions présenter pour expliquer les particularités consignées dans les précédents tableaux et les motifs qui actuellement encore rendent impossible, d’après des données statistiques suffisantes, l’examen des récidives dans leurs ràpports avec les procédés opératoires mis en œuvre. 11 faudra à l’avenir, pour qu'une semblable étude puisse être profitable :

1“ Noter avec grand soin l’état du système ganglionnaii’e ;

2'^ Distinguer le curage préventif et le curage forcé ;

3“ Indiquer, pour les récidives axillaires, après quelle variété de curage elles sont survenues ;

4“ Faire, dans les observations, la même mention pour les récidives sus et sous-claviculaires ;

5“ Enfin, dans tous les cas, préciser la date d'apparition des récidives ganglionnaires. ^