Tuberculose rénale latente

révélée par une pyonéphrose.

(Obs. personnelle recueillie dans le service de M. Marron.)

Mme M. I..., 27 ans, vient pour de la fièvre à 380, de la pyurie, quelques envies fréquentes d’uriner. Le début remonte à 7 mois, au cours d’une grossesse qui s’est terminée il y à un mois. Aucun antécédent urinaire, aucun antécédent tuberculeux. Le rein droit est gros, mobile, douloureux. À l’examen des urines totales, du colibacille. Une séparation des urines témoigne d’une déficience des éliminations uréiques, à droite. On porte seulement le diagnostic de pyonéphrose et l’on pratique une néphrotomie. La malade survit mais l’existence d’une pyurie persistante amena à pratiquer de nouveaux examens et après plusieurs ensemencements, le bacille de Koch fut décelé dans le rein droit. La néphrectomie secondaire fut faite, retira

un rein détruit et guérit la malade.

12. — Tuberculose rénale latente révélée par une pyonéphrose grave.

(Obs. de M. MARTIN, rapportée par M. GAYET à la Soc. Fr. d’Urol. du 15 décembre 1930.)

Il s’agit d’une jeune femme enceinte sans antécédent

urinaire, qui présente tous les symptômes d’une pyoné-

phrose grave accompagnée d’une cachexie rapide et intense. On se contente d’inciser le rein, de drainer la partie inférieure, pour permettre l'évacuation purulente. 15 jours après, l’état était devenu extrêmement grave. La néphrectomie: secondaire est faite, elle retire un rein présentant, d’une part, une grosse poche de tuberculose exclue et d’autre part un bassinet dilaté rempli de pus crémeux (pus à colibacilles purs). Cette pyonéphrose était comprimée par la grosse poche de tuberculose exclue.

La malade a guéri, a continué sa grossesse, mais pendant un certain temps, les urines sont restées troubles et ont

contenu du cohbacille.

13. — Tuberculose rénale latente révélée par un phlegmon périnéphrétique.

(Obs. rapportée par M. LAvENANT et ROUSSEAU à la Soc. Fr. d’Urol.)

Il s’agit d’un malade âgé de 29 ans, présentant des douleurs lombaires à droite, de la fièvre, de l’altération de l’état général, tous ces symptômes ayant débuté il y à 15 jours. Un traitement médical par des révulsifs, une embrocation, une -purgation provoque une amélioration, puis survient une rechute avec poussées fébriles à 390. Du propidon est injecté. C’est à ce moment que nous voyons le malade. La région lombaire droite est rouge, œdématiée, contracturée, douloureuse, empâtée. Dans les urines il n°y a pas de pus. Nous intervenons pour ouvrir cet abcès. l’incision montre une perforation siégeant au pôle inférieur d’un rein d’aspect très anormal. Les urines étant claires, provenaient nécessairement de l’autre rein. C’est

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ue

pourquoi nous osons faire la néphrectomie, celle-ci ‘retire un rein présentant les lésions d’une tuberculose caséeuse typique.

Le détaille plus frappant, c’est que cette lésion tuberculeuse grave n'avait jamais provoqué de signes appréciables, jamais de signes urinaires, jamais de pyurie.

14. — Tuberculose rénale latente révélée par une pyonéphrose compliquée elle-même de phlegmons périnéphrétiques.

(Obs. rapportée par M. GENOUVILLE à la Soc. Fr. d’Urol. de mai 1921.)

Il s’agit d’un malade qui est pris brusquement de dou-

leurs à gauche, de fièvre à 399, ses urines sont un peu trou-

bles, elles contiennent du colibacille et pas de bacille de Koch. Le maladecommence à maigrir. Cinq mois après, il présente les symptômes d’un phlegmon périnéphrétique ; les urines sont claires, le malade dans un.état de cachexie lamentable. Il existe une leucocytose à 16.000. Le phleg-

mon est ouvert mais la plaie opératoire ne se ferme pas,

du pus continue à couler, c’est du pus à staphylocoques.

D’autre part, il existe une masse douloureuse, au voisinage de la plaie, il s’agit vraisemblablement d’une deuxième poche intarissable. Les urmes restent limpides et le chiffre d’urée sanguine satisfaisant. Enfin, le rein gauche est retiré, il présente des lésions graves d’une tuberculose rénale absolument typique; compliquée de pyonéphrose,

.Cette découverte fut une véritable surprise, tous les renseignements, tous les examens portaient à formuler un diagnostic différent. |

P. Terver 3

Voilà donc sept exemples de lésions tuberculeuses avancées, n'ayant jamais entrainé aucun symptôme jusqu'au jour où une surinfection s'est déclarée. à colibacilles le plus souvent, parfois à staphylocoques.

Dans les observati®ns n°* 8et 9, où tout faisait penser à une pyélonéphrite banale, le diagnostic à été posé grâce aux examens répétés des urines globales qui ont pu déceler le bacille de Koch.

Dans l'observation n° 10, où il s’agissait d’une pyonéphrose, le diagnostic a été également porté grâce à la découverte du bacille de Koch dans les urines globales. |

Dans la 11e observation (pyonéphrose), c’est seulement après séparation des urines, que l’on à pu déceler le bacille de Koch dans le rein infecté.

Dans la 12° observation (pyonéphrose) il s’agit d’un diagaostic® opératoire, par l’examen du rein retiré dans un 2° temps, en raison de l’absence d’amélioration par la néphrotomie.

Dans la 13° observation, on incise pour un phlegmon périnéphrétique et au cours de l’intervengion, on voit la perforation rénale qui conduit à enlever le rein et à reconnaître la caséification tuberculeuse.

Dans la 1° observation (phlegmon périnéphrétique et pyonéphrose à staphylocoques) c’est la persistance de la suppuration qui a conduit à la néphrectomie de ce rein tuberculeux. :

Dans aucune de ces observations, il n'existait d’antécédents urinaires, ou d’antécédents de tuberculose :

il n'existait pas non plus de fésions tuberculeuses en

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activité, dont l'allure évolutive aurait pu expliquer les phénomènes d'aspect infecticux (la fièvre en particulier). :

Dans ces divers cas l'infection aiguë,les examens paracliniques donnent des renseignements bien inégaux.

La radiographie donne peu de renseignements.

Dans certains cas, cependant, elle a permis de déceler les images plus ou moins caractéristiques : l’image du rein mastic, des cavernes crevacées, plus souvent les images sont banales : taches irrégulières (cavernes), ou rein de volume anormal.

La pyélographie est interdite dans les cas d’infection aiguë, cependant lorsque les phénomènes infectieux aigus ne nécessitent pas une intervention d’urgence, lorsqu'ils ont pu s’atténuer sous l'influence des divers traitements, elle peut avoir une certaine importance et M. le Professeur Legueu a insisté sur les nombreux cas où seule cette exploration avait fait le diagnostic.

En réalité, il faut distinguer deux cas dans les

infections révélatrices d’une tuberculose rénale.

1° Les urines soit globales, soit divisées, contiennent du bacille de Koch : le diagnostic est alors très facile. Cependant, il faut savoir que la recherche elle-même du bacille de Koch est une épreuve difficile, qu’elle peut être négative au cours de plusieurs examens d’où la nécessité de Ja répéter et d’avoir une

technique parfaite.

2° Les urines ne contiennent pas de bacille de Koch malgré des examens répétés.

a) Certains auteurs attribuent une certaine importance à la déficience de la concentration uréique du rein malade ; et en effet c'est un symptôme de la plus grande importance par sa fréquence. Cependant nous avons vu que ce signe manquait dans quelques-unes de nos observations, d’autre part, l'infection modifie presque tou— jours les résultats de l'étude des sécrétions rénales ; enfin, la gravité de l’infec— tion interdit quelquefois le cathétérisme des uretères.

b) Un très grand nombre d'auteurs attribuent une certaine importance en faveur de la tuberculose au fait que les urines ne contiennent pas de microbes. Mais dans les surinfections, l'examen des urines révèle le plus souvent les germes de da surin-— fection- {colibacille dans la majorité des cas) : et, habituellement, ces germes sont seuls décelables, le bacille de Koch associé semblant disparaître devant eux. Lorsqu'en présence de symptômes rappelant une pyélonéphrite, on demande au laboraloire les examens des urines que l’on a séparées, on peut recevoir la réponse sui— vante : «d’un côté « urines normales »

de l’autre « cellules, pus, colibacilles, pas

de bacille de Koch ». Il ne faut pas cependant poser d'emblée le diagnostic de pyélonéphrite sans avoir pensé à la tuberculose, et M. Marion a souvent insisté sur le fait qu’une pyélonéphrite banale, bactériologiquement diagnostiquée ne doit pas éloigner la possibilité d’une tuberculose rénale. De même qu’une pyurie amicrobienne n'implique pas nécessairement le diagnostic de tuberculose, de même la constatation de microbes banaux dans une urine purulente retirée par cathétérisme

- d’un rein infecté ne permet pas par elle-

. même d'éliminer le diagnostic de tuberculose.

c) Très souvent c’est sur la persistance anormale de l'infection qu'il faut rechercher systé— matiquement dans la tuberculose une cause d’infection.Qu'il s’agisse de pyélonéphrite à colibacilles rebelles, qu’il s'agisse d'une pyélonéphrose ou d’un phlegmon

périnéphrétique, non soulagé par l’inci-

sion, ou compliqué de fistules.

En résumé, il faut donc rechercher systématique ment la tuberculose rénale en présence des infections du rein. Chose remarquable, les reins enlevés dans ces conditions sont presque toujours très altérés et

2 partiellement exclus. Il s’agit donc de tuberculose

ancienne, ayant évolué, ayant souvent détruit le rein

LE gravement, mais qui, en raison de sa tendance à lex-

clusion spontanée, ne provoque pas les lésions habituelles.

La recherche systématique de la tuberculose rénale dans les cas de surinfection aiguë a un gros intérêt pronostique et thérapeutique : Jamais les traitements médicamenteux habituels de ces infections ni même les traitements chirurgicaux économiques (incision de phlegmon périnéphrétique, néphrotomie des pyonéphroses) ne guériront ces malades : ils auront l'inconvénient de laisser en place une lésion tuberculeuse susceptible d’essaimer, de provoquer la généralisation tuberculeuse mortelle, ou tout au moins, d'entretenir indéfiniment la suppuration avec ses conséquences.

Au contraire, à condition que le rein opposé soit sain et suffisant, là néphrectomie du rein tuberculeux infecté guérira ces malades : et même dans les cas où le rein sain a été infecté par le germe surajouté, la néphrectomie du rein malade améliorera toujours et

cuérira souvent l'infection du rein sain.

Jnfections révélatrices d'une tumeur latente du rein

Il est classique de dire que les tumeurs du rein telles que cancer, maladies kystiques, ont peu de tendance à s’infecter : les observations de tumeurs infectées sont d’ailleurs peu fréquentes ; il en existe cependant et même certaines sont relatives à des fumeurs jusque-là silencieuses, n’ayant jamais donné lieu à une hématurie rénale, à une tumeur perceptible, ces deux symptômes élant habituellement ceux des tumeurs rénales. Il ne faut d’ailleurs pas dans le cas particulier du cancer, prendre la fièvre comme signifiant nécessairement l'infection, puisque certains can

cers non infectés peuvent s'accompagner de fièvre.