I. PAUPIÈRES

On rencontre, au niveau de la commissure interne des paupières, assez fréquemment des affections traumatiques, inflammatoires, néoplasiques ou enfin congénitales. Les premières sont faciles à distinguer et n’admettent pas d'erreur. Nous ne pouvons pas malheureusement en dire autant des trois autres.

Inflammation. — Examinons la simple inflammation, le phlegmon des paupières limité à la commissure interne. On voit la peau du grand angle qui rougit, devient douloureuse, se tuméfie dans une étendue ordinairement limitée, en haut par le tendon de l’orbiculaire et en dedans par le dos du nez. Les parties voisines sont plus où moins œdématiées. Les paupières deviennent rouges, l’œil larmoyant et une sécrétion assez abondante fournie par la conjonctive vient se coller aux cils. Que peut-on donc penser en présence de ces symptômes, sinon que le sac lacrymal s’est enflammé et que l’on a affaire à l’inflammation aiguë de cet organe?

Abcès. — Mais l’inflammation augmente, le centre roupit et s'élève. Les paupières rougissent davantage, les coujonctives sont baignées de larmes et de mucosités très abondantes. Enfin, la peau s'élève de plus en plus, d?vient tendue, luisante, en même temps que la rougeur en est plus foncée. On sent une fluctuation assez nette, et l’on aperçoit plus ou moins loin du tendon de l’orbiculaire, or-

dinairement dans la région du sac un point jaunâtre, ramolli, qui va bientôt donner issue au pus. N’avons-nous pas encore ici toute la symptomatologie du phlegmon du sac lacrymal que nous avons vu débuter et qui continue son évolution ? |

Ulcération fistuleuse. — Revenons à notre abcès dont la peau est tendue, luisante, à notre abcès fluctuant. Il s'ouvre seul, il s’écoule du pus et la peau amincie et décollée dans une étendue plus ou moins considérable, présente une ulcération à bords frangés renversés en dehors, de couleur sombre et offrant un trajet fistuleux. Les parties voisines sont engorgées plus qu moins loin. Des que le pus s’est évacué, les douleurs cessent complètement, puis les phénomènes inflammatoires s’apaisent à leur tour. Ce troisième stade de notre inflammation simule exactement le troisième stade de la dacryocystite phlegmoneuse qui a établi une communication directe avec Pair extérieur en perforant la peau, une fistule lacrymale.

Processus, siège, symptômes tout est identique dans les deux cas. La fistule lacrymale simple s’établit comme s’ouvre simplement notre abcès; l’orifice fistulaire est toujours situé au-dessous du ligament palpébral interne; les bords de la fistule sont enfin renversés en dehors, tandis que la peau est, au voisinage, d’une rougeur érysipélateuse.

Furoncle ou Anchilops. — À ce phlegmon proprement dit des paupières, il convient de rattacher l’anchilops des anciens, sorte de tumeur située dans le grand angle de l'œil. J. Cloquet en distingue deux variétés : Ja première, lanchilops inflammatoire n’est autre qu’un petit phlese mon ou furoncle des paupières. Rouge, douloureux, il

présente tous les caractères d’une tumeur inflammatoire dans sa marche qui est aiguë, dans sa terminaison par suppuration, Son siège au-devant du sac dans le grand angle et ses symptômes lui feront simuler une tumeur lacrymale.

Une seconde variété, l’anchilops enkysté est formée par une tumeur cystique arrondie, dure, souvent indolente, circonscrite, sans changement de couleur à la peau, qui varie, pour le volume, depuis celui d’un pois, jusqu’à celui d’une noisette, se développe d’une manière lente et insensible, siège au-dessous de l’orbiculaire. N'est-ce pas là ou plutôt ne croirait-on pas reconnaître là cette tumeur lacrymale due au développement d’un follicule muqueux du sac et dont Béraud nous a donné la symptomatologie ?

Erysipèle. — L'érysipèle peut fort bien débuter ou rester limité à la paupière envahissant un peu l’angle interne. On remarque alors une tuméfaction rouge pâle, disparaissant à la compression, accompagnée d’une douleur plus ou moins violente, plus ou moins pulsative. La joue est gonflée, l’inflammation peut déterminer la suppuration et la mortification de la couche celluleuse sous-cutanée. Le pus peut se former aussi bien au-dessous du tendon orbiculaire qu’en dehors de lui et l’on croit se trouver alors en présence d’un phlegmon du sac. La peau vientelle à céder? On en conclut alors aussitôt à une fistule lacrymale.

Gomme et ulcération syphilitique des paupières. — Deux accidents de la syphilis peuvent encore être ajoutés à la liste des lésions simulatrices : nous avons nommé la gornme et l’ulcération syphilitique des paupières. La comme en premier lieu siègeant au niveau de lPangle

BR pe

interne n’est pas rare et elle simule d’une façon surprenante le phlegmon du sac. Quant à l’ulcération, il faut se tenir en garde dit Mackenzie : on a en effet confondu quelquefois l’ulcération située près de l’angle interne avec la dacryocystite.

Ces ulcérations se développent soit sur le bord libre des paupières, soit sur les téguments où elles donnent lieu rapidement à la formation d’un ulcère profond et sordide.

Epithélioma ou Cancroïde. — Le cancroïde des paupières siège le plus souvent au niveau de la commissure interne. Débutant le plus souvent par le derme, il ne tarde pas à s’ulcérer rapidement, rappelant alors ou tendant plutôt à simuler la dacryocystite suppurée avec fistule.

Kystes. — Nous arrivons maintenant à une catégorie de tumeurs qui, sous trois aspects diflérents,se présentent le plus souvent au niveau de la commissure interne des paupières, exactement au-devant du sac lacrymal, et cela très fréquemment. Nous voulons parler des kystes prélacrymaux, des kystes sébacés, et enfin des kystes dermoïdes.

Kystes prélacrymaux. — Dans son Traité des maladies des yeux, Desmarres dit qu’on rencontre dans le grand angle de l'œil « certaines tumeurs enkystées que leurs caractères, leur volume, le lieu qu’elles occupent, la fluctuation qu'on y remarque peuvent faire prendre tout d’abord pour des tumeurs lacrymales anciennes et spécialement pour la variété que l’on a nommée tumeur lacrymale enkystée ou mucocele ». Nous croyons reconnaître dans ces tumeurs enkystées cette variété de tumeurs que Verneuil a signalées le 26 décembre 1877, à la Société de Chirurgie, sous le nom de kystes prélacrymaux à contenu

huileux. Siégeant exactement au-devant du sac, du volume d’une fève, ces kystes ne sont jamais douloureux. La couleur des téguments qui les recouvre a peu ou pas changé. À la pression la tumeur ne change pas de volume. N'avons-nous pas sous les yeux tous les symptômes de la mucocèle ?

Kystes sébacés. — Nous devons rapprocher des kystes prélacrymaux les kystes sébacés. Développés dans le follicule pileux, ces kystes peuvent être observés du côté du nez, au-dessus de la suture du frontal avec l’os unguis et les os propres du nez. De la grosseur d’une fève, indolores, n’altérant pas ia peau qui les recouvre, ils nous repré sentent encore la mucocèle. Le contenu en est plus ou moins fluide et, par suite, la résistance plus ou moins dure, suivant la nature de la graisse qui entre dans leur composition.

Kystes dermoïdes. — Nous ne ferons que citer les kystes folliculaires décrits par de Wecker. Ils se rattachent d’après M. Berlin aux kystes dermoïdes tout comme d’ailleurs les kystes prélacrymaux (le contenu des kystes orbitaires pouvant en effet, d’après Verneuil, se fluidifier et devenir oléagineux comme celui des kystes sourciliers), aussi nous allons insister un peu maintenant sur ces kystes dermoïdes qui, se rattachant soit aux paupières, soit à l’orbite, reconnaissent une même origine.

La face, nous le savons, se développe chez l’homme aux dépens d’un appareil transitoire désigné sous le nom d'appareil branchial. Versle quinzième jour de la grossesse intra-utérine apparaissent de chaque côté successivement quatre bourgeons nés des vertèbres céphaliques. Par un développement rapide, ces bourgeons s’avancent de chaque

ne Ve

côté de la face antérieure et inférieure de l’extrémité céphalique repoussant dans leur progression les feuillets épithéliaux qui les recouvrent. Ils forment ainsi de minces languettes arquées. Ge sont les ares branchiaux. Entre eux sont des intervalles transversaux : comme les arcs, il y aura quatre fentes branchiales. Toutes ces fontes sont destinées à s’oblitérer ; si cette oblitération est vicieuse, il y aura du tissu épithéhial enclavé, et ce tissu pourra devenir le point de départ de kystes. Or, une des fentes signalées plus haut nous intéresse ici particulièrement : c’est la fronto-maxillaire dont les traces persistantes chez l'adulte apparaissent sous forme d’une ligne sinueuse située sur le plancher inférieur de Porbite et reliant la soudure de la branche montante du maxillaire supérieur avec le frontal, à celle de l'os malaire avec l’apophyse externe du frontal. C’est à ses deux extrémités que se développent les kystes dermoïdes intra ou périorbitaires. Nous n’insisterons pas davantage sur la pathogénie de ces kystes, car nous semblerions oublier notre sujet. Que nous adoptions la théorie de l'inclusion de Verneuil, que nous adoptions la théorie de la néoformation de Larger, peu importe; ily a un fait évident : c’est que ces kystes peuvent apparaître au-devant du sac lacrymal.

Irréductibles, uniformément arrondis, sans bosselures, ils n’entrainent pas de changement de coloration de la peau qui glisse librement sur eux. Comprimant quelquefois le sac, ils peuvent provoquer de l’épiphora : ne pourraiton pas croire encore alors à une mucocèle ?

IT. ORrBITE

Méningo-encéphalocéle. — Et maintenant, nous allons citer une affection simulatrice qui naissant ou plutôt semblant naître de la paroi interne de l’orbite, peut entraîner en même temps qu’une erreur de diagnostic, les conséquences les plus funestes, si l'intervention a été décidée : il s’agit de la hernie du cerveau à travers la cloison orbitaire, du méningo-encéphalocèle. Comme il est facile de le comprendre, cette hernie ne peut se produire que par suite d’une occlusion défectueuse des sutures des os qui forment la paroi interne. La malforma tion de l’unguis toutefois, l'absence d’une partie de la branche montante du maxillaire supérieur peuvent néanmoins lui donner aussi naissance. Voilà donc qu’un beau jour un sujet nous arrive portant au niveau de langle interne une petite tumeur du volume d’une noisette, de forme ovalaire. La peau est lisse et mobile au-dessus. La coloration n’a pas changé. Il n’y a pas de douleurs. Pourquoi ne pas songer à la mucocèle surtout si, comme dans les cas précédents, la compression du sac a provoqué de l’épiphora ?

Supposons que l’ouverture congénitale qui a permis à la hernie de se faire vienne à se refermer à la suite d’une nouvelle prolifération osseuse. La hernie sera emprisonnée : et l’on aura un kyste par occlusion qui simulera aussi bien que l’encéphalocèle, la mucocele ordinaire.

Ostéo-périostite. — Nous ne parlerons pas ici de l’ostéo-périostite aiguë dont l’évolution rapide et la netteté des symptômes rendent le diagnostic facile. Il s’agit sim-

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plement de l’ostéo-périostite chronique, sous la dépendance de la tuberculose et de la syphilis. Le petit volume de la masse, sa situation au-devant du sac, dans l’ostéo-périostite du maxillaire supérieur, l'absence de douleurs et de retentissement du côté des téguments pourraient faire oublier qu’il s’agit de tuberculose osseuse ou de syphilis.

Exostoses et périostoses. — Il arrive fréquemment que des exostoses et des périostoses occupant l’orifice supérieur du canal nasal viennent faire saillie au-devant du sac lacrymal. Cest ainsi que Demours, dans son 7raité des maladies des yeux, cite le cas de Me T..., de Boulogne, qui eut, dans l’été de 1816, une tumeur lacrymale avec une petite crête osseuse au rebord orbitaire au- devant du sac. Le diagnostic était sans doute facile, la crête se sentant au doigt, mais que l’exostose prélacrymale soit arrondie (ce qui arrive parfaitement); qu’elle comprime le sac lacrymal, entraînant ainsi de l’épiphora ; le diagnostic deviendra plus difficile. Il en sera de même des. hyperostoses syphilitiques qui ont pour point de départ l’'apophyse montante du maxillaire supérieur et dont parle Tavignot, des exostoses prélacrymales de la branche montante dont parle Lagneau fils : le siège profond de la tumeur osseuse pourra la faire méconnaitre.