LES DEUX MODES ACTION DE LA LIGATURE

la coagulation active s'effectue ensuite sans difficulté; mais si elles sont plus étroites, si le sang de l'anévrysme reste seulement pendant quelques heures clans un état voisin de l'immobilité, alors la poche se remplit de caillots passifs. Plus tard, il est vrai, les collatérales se dilatent, la circulation recommence dans les parties situées au-dessous de la ligature avec une énergie plus grande, et si l'anévrysme était encore perméable, il ne tarderait pas à se remplir de fibrine; mais il est trop tard, la poche est déjà oblitérée, et il faut que le malade subisse les conséquences de la présence des caillots passifs.

Le mode d'action de la méthode d'Anel dépend donc de certaines conditions anatomiques , qui elles-mêmes dépendent en quelque sorte du hasard, et qui, en tout cas, ne peuvent être prévues. Une autre cause, plus impossible encore à prévoir, vient compliquer le problème : c'est cette disposition inconnue en vertu de laquelle le sang se coagule avec plus ou moins de facilité dans l'économie. J'ai déjà parlé plusieurs fois de l'espèce d'idiosyncrasie qui exerce une grande influence sur la coagulation fibrineuse ; mais je parle ici d'une autre idiosyncrasie, tout aussi importante que la précédente , et qui se manifeste dans le phénomène de la coagulation passive. Dans certains foyers sanguins produits par la contusion , le sang reste complètement fluide et est susceptible de s'écouler entièrement à travers l'étroite canule d'un trocart explorateur. D'autres foyers, produits par la même cause, et dans des conditions en apparence identiques, se comportent tout autrement, et le sang y forme promptement une masse de caillots qui ne peut sortir qu'à travers une large incision. M. Porter a fait ressortir toute l'importance de cette idiosyncrasie, et s'en est servi pour expliquer l'inconstance des effets de la ligature (1). Ce qu'il y a de plus remarquable et de plus inexplicable , c'est que la tendance à la coagulation fibrineuse, et la tendance à la coagulation passive , ne sont nullement proportionnelles l'une à l'autre. La seule chose qu'on puisse dire à cet égard, c'est que, dans un anévrysme simple dont la circulation baisserait graduellement , la coagulation active se produirait toujours avant la coagulation passive.

(1) Porter, Observ, on Aneurism. Dublin, 1840, in-8°, p. 170,

5\k MÉTHODE D'AU EL.

Ainsi, lorsqu'on entreprend le traitement d'un anévrysme, on ignore, d'une part, quel est le degré de stagnation qu'il faudrait produire dans le sac pour y faire déposer telle ou telle espèce de caillots; on ignore, de plus, quel est le degré d'influence que la ligature exercera [sur la rapidité de la circulation anévrysmale. En d'autres termes, on ne sait ni ce qu'il faut faire, ni ce qu'on pourra faire, et c'est dans de pareilles conditions qu'on se décide à entreprendre une des opérations les plus sérieuses de la chirurgie !

Pour sortir de cette fâcheuse incertitude , il faudrait pouvoir graduer l'action de l'obstacle qu'on oppose au cours du sang artériel; il faudrait pouvoir réduire peu à peu l'activité de la circulation anévrysmale , afin de faire naître les conditions favorables à la coagulation fibrineuse, avant d'arriver au degré de stagnation qui fait précipiter les caillots passifs ; au lieu d'appliquer une ligature ordinaire, serrée une fois pour toutes, et agissant avec une aveugle brutalité , il faudrait exercer sur l'artère une action progressive. La ligature graduelle, déjà si avantageuse au point de vue de la gangrène, l'est bien plus encore au point de vue de l'oblitération de la tumeur. En tenant compte de ces deux avantages, on arrive à se demander si elle mérite bien le mépris où elle est tombée , et si le bénéfice qu'elle procure sous ce double point de vue ne compense pas largement les chances, très-contestables d'ailleurs, qu'elle ajoute, suivant quelques personnes, en faveur de l'hémorrhagie consécutive. Pour ma part, je pense que ce procédé, ou, pour mieux dire, que cette méthode de ligature a été abandonnée sans motifs suffisants ; que les faits, jusqu'ici, lui sont favorables (1); que la théorie lui est plus favorable encore , et qu'on serait pleinement autorisé à en tenter de nouveau l'application. Mais, en attendant que l'expérience ait définitivement fait connaître le degré de gravité de la ligature graduelle, considérée sous le rapport de l'hémorrhagie consécutive, on peut dire qu'elle agit sur les anévrysmes d'une manière irréprochable, et on peut en dire àiîtant dé la compression graduelle médiate , ou compression indirecte, exercée à travers les téguments sur le tronc de l'artère qui se rend à la tumeur.

(1) Voy. plus haut , p, 495-499.