ACCIDENTS CÉRÉBRAUX

oblitération se produise consécutivement au niveau de l'anévrysme; il faut alors qu'une deuxième circulation collatérale s'établisse , comme cela a lieu dans le procédé huntérien de la méthode d'Anel; mais cette deuxième circulation est située au-dessus, et non au-dessous de la première, et le sang qui est appelé à dilater de nouvelles collatérales possède encore toute sa force d'impulsion. La cause qui rend la gangrène si fréquente à la suite du procédé de Hunter, n'existe donc pas ici.

Rappelons pourtant que la vitalité du membre thoracique a été menacée dans le cas de M. Evans. L'anévrysme occupait la partie inférieure de la carotide et le tronc de l'innommée. On lia la carotide , et le huitième jour le sang cessa de traverser la sousclavière. Le membre supérieur continua à vivre, mais d'une vie imparfaite, et neuf ans plus tard il n'avait pas encore recouvré toute sa force (1).

La ligature de la carotide, appliquée suivant la méthode de Brasdor, compromet quelquefois la circulation cérébrale à un haut degré , parce que l'affection pour laquelle on la pratique est souvent compliquée d'une lésion plus ou moins grave de l'autre carotide et de l'une des vertébrales. Par exemple, l'opéré de M. Rossi succomba le sixième jour. L'anévrysme occupait le tronc innommé , et on avait lié à la fois la carotide et la sous-clavière â leur origine. A l'autopsie, on trouva que la carotide gauche était oblitérée aussi à son origine , de sorte que la vertébrale gauche restait seule chargée de la circulation cérébrale (2). M. Key fut plus malheureux encore. Sa malade avait un anévrysme de Finnominée. Les deux vertébrales étaient très-rétrécies, et la carotide gauche était presque complètement oblitérée ; M. Key lia la carotide droite: une heure et demie après, l'opérée tomba clans le coma, et mourut sans se réveiller quelques heures plus tard (3).

Lorsque la carotide et la vertébrale du côté opposé sont saines, les chances d'accidents cérébraux sont beaucoup moins grandes ; mais elles sont loin de disparaître complètement; elles deviennent égales à celles qui accompagnent la ligature de la carotide prati-

(1) The Cyctopedia of Practical Surgery, Lond., 1841, in-8°, art. Akeurism, vol. I, p. 230.

(2) Cas de Kossi, dans Gazette médicale de Paris, 18W, p. 58.

(3) Cas de Key, dans la thèse de Vilardebo. Paris, 1831, p, 72-73,

MÉTHODE DE BRASDOR.

quée suivant la méthode d'Anel (1). Par exemple, M. Dohlhoff lia la carotide primitive droite, le 13 juin 1837, pour guérir un anévrysme du tronc brachio-céphalique ; la tumeur s'améliora rapidement , et s'oblitéra en grande partie par des caillots fibrineux ; mais de graves accidents cérébraux débutèrent le 16 juin, et le malade succomba deux jours plus tard (2).

Voyons maintenant quel est le mode d'action de la méthode de Brasdor sur les tumeurs anévrysmales.

On est porté à croire au premier abord que l'application d'une ligature entre l'anévrysme et les capillaires doit forcer le sang à s'accumuler dans le sac, et faire accroître à la fois le volume de la tumeur et la force des pulsations. Cette idée préconçue parut confirmée par la première opération de Deschamps et ne contribua pas peu à retarder les progrès de la méthode de Brasdor.

Mais des faits nombreux , recueillis depuis cette époque , ont démontré que le plus souvent la tumeur s'affaisse, soit immédiatement après l'opération, soit au bout de quelques heures ou de quelques jours. L'affaissement immédiat a été constaté entre autres sur les deux malades de M. Wardrop, sur ceux de MM. Lambert, Bush et Key, dont il a été question plus haut. M. Wickham ayant , à l'exemple de M. Fearn , lié successivement la carotide et la sous-clavière pour un anévrysme de l'innommée, vit, après chaque opération, la tumeur diminuer immédiatement de volume (3) , et le même phénomène se produisit dans deux anévrysmes du tronc innominé que MM. Hutton et Fergusson traitèrent par la ligature de la carotide primitive (U).

D'autres fois , la diminution de la tumeur ne se manifeste que plusieurs heures après l'opération : quatre heures dans le cas de James (5), quelques heures dans le cas de M. Montgomery, le lendemain chez les opérés de Dupuytren et de M. Laugier, etc.

(1) Voy. plus haut, p. 504.

(2) Cas de Dohlhoff , dans Rust's Magazin fiir die gesammte Heilkuncte , Bd. 51 , s. 529-530. Berlin , 1838 , in-8°.

(3) Cas de Wickham. The Lancet, 1839-UO, vol. II, p. 378, et pour l'observ. complète dans Med. Chirurg. Transactions, ser. II, vol. V, p. UOU {18U0).

(ii) Cas de Hutton dans Dublin Journal, vol. 25, p. U99 {Patliol. Soc. of Dublin, lOlh. déc. 18U2). — Cas de Fergusson dans Lond. and Edinburgli Monlhly Journal , \SU1 , vol. 1,

(5) Cas de James, d'Exeter (anév. iliaque, ligature de la fémorale, la tumeur diminue pendant dix jours, puis s'accroît de nouveau. Ligature de l'aorte le vingt-troisième jour, mort trois heures et demie après), dans Med, Chirurg. Transact, 1830, vol. XVI, p. 1.

A côté de ces cas relativement heureux il y en a d'autres où l'application de la méthode deBrasdor a pour effet immédiat, ou presque immédiat, de faire accroître l'anévrysme. C'est ce qui eut lieu sur le malade de Deschamps, et on n'a pas oublié que l'accroissement de la tumeur continua les jours suivants, de sorte que le chirurgien se crut obligé, au bout cle quatre jours, de pratiquer l'opération par l'ouverture du sac. Dans le cas de Roux , le petit anévrysme inguinal augmenta un peu de volume immédiatement après la ligature de la fémorale (1) , et se rompit sous les téguments environ cinquante jours plus tard. Le malade déjà cité de M. Evans et celui de M. Morrisson, de Buenos-Ayres (2), furent plus heureux. La tumeur, qui, dans les deux cas, occupait à la fois le tronc innommé et l'origine delà carotide, commença, il est vrai , par s'accroître, mais au bout de quelques jours elle devint plus ferme, plus pulsatile et moins volumineuse; enfin, il y a quelques malades chez lesquels la méthode de Brasdor ne produit dans la tumeur aucun changement immédiat. L'opéré de M. Valentine Mott resta ainsi dans le statu quo pendant six jours après la ligature de la carotide. L'anévrysme, qui occupait le tronc innominé, commença alors à décroître, et le vingtième jour les pulsations avaient presque disparu (3).

Somme toute , il arrive le plus souvent que l'application d'une ligature entre l'anévrysme et les capillaires est suivie immédiatement, ou au bout de quelques heures, d'une diminution notable de la tumeur, et il y a ceci de remarquable que les pulsations conservent néanmoins une grande énergie. Ce n'est en général qu'au bout de quelques jours que les battements s'affaiblissent à leur tour.

Comment expliquer l'affaissement immédiat des anévrysmes traités par la méthode de Brasdor? Et comment concilier ce résultat avec celui qu'on constate dans les cas moins communs où la tumeur s'accroît au contraire? Cela dépendrait-il du siège de l'anévrysme ? Non , car on a observé ces deux phénomènes contradictoires dans des cas où les tumeurs occupaient exactement la

(1) Bull. Soc. ânatfi 18^3, p. 215.

(2) Cas de Morrisson, dans American Journal ofMed. Se, febr. 1837, roi. 19, p. 329.

(3) Cas de Val. Mott, dans American Journal of Med. Se, 1830, vol. V, p. 297, et vol. VI, p. 532 pour la fin de l'observation.

634 MÉTHODE DE BRASDOR.

môme partie du système artériel. — Gela dépendrait-il du procédé employé, et le procédé de Wardrop différerait-il sous ce rapport de celui de Brasdor? Cette explication est aussi bien que l'autre en opposition avec les faits. Il y a donc là quelque chose qui nous échappe. — Des observations ultérieures permettront peut-être de résoudre ce curieux problème de physiologie pathologique. Les faits publés jusqu'ici ne sont pas assez nombreux, et beaucoup d'entre eux , du reste , manquent de détails suffisamment précis sur l'état des tumeurs immédiatement après l'opération et pendant les premiers jours.

Avant les travaux de M. Wardrop, on pensait que la colonne sanguine , arrêtée par la ligature, devait refluer dansi'anévrysme avec plus de force , et exercer sur les parois du sac une pression plus énergique qu'auparavant : c'est ce qui faisait dire à Allan Burns que la méthode de Brasdor était absurde en théorie. M. Wardrop répondit que cet accroissement d'impulsion ne pouvait être que de très-courte durée , attendu que le sang se frayait promptement un passage à travers les collatérales. Les liquides, détournés de leur direction primitive, devaient se porter aussitôt vers les nouvelles voies et affluer dansi'anévrysme avec moins de violence (1). Je reconnais, en effet, que, la circulation collatérale une fois librement établie , l'explication de M. Wardrop n'est pas dénuée de fondement ; mais M. Wardrop lui-même avoue que la dilatation des collatérales ne devient suffisante qu'au bout de quelques heures (in a feiv hours), tandis que la tumeur s'affaisse déjà au bout de quelques minutes (in a few minutes). L'explication de M. Wardrop ne saurait donc être acceptée, et je dois annoncer que je ne connais aucune tjiéorie capable d'expliquer pourquoi la méthode de Brasdor a pour effet immédiat, tantôt de faire accroître , tantôt de faire diminuer le volume de l'anévrysme.

Les effets consécutifs de la méthode de Brasdor sont tout aussi variables. Quelquefois la tumeur, affaissée au moment de l'opération , recommence de nouveau à s'accroître au bout de trois à quatre jours; d'autres fois, au contraire, après s'être accrue pendant les premières heures ou pendant les premiers jours, elle rétro-

(1) WARDROP. On Aneurism., etc. Lonil., 1828, in-8°, p. 19-20.

grade ensuite graduellement. On a vu l'anévrysme, réprimé ou non au moment de la ligature, faire en peu de jours des progrès rapides, et finir môme par se rompre. Mais le plus souvent les choses se passent d'une manière plus favorable : le sac se rétracte progressivement, et tous les symptômes s'amendent, de sorte que, trois ou quatre semaines après l'opération, la guérison paraît assurée, Que le chirurgien se garde bien alors de concevoir de trop belles espérances, et surtout de publier trop tôt l'observation. La ligature est tombée, la plaie est cicatrisée, le malade se croit guéri ; mais quelques semaines, quelques mois plus tard, la tumeur fait de nouveaux progrès. Quelques exemples feront mieux comprendre lescaprices de la méthode de Brasdor, et les déceptions qu'elle prépare. Le 2 juin 1829, James, d'Exeter, lie la crurale dans l'aine pour un anévrysme iliaque. La tumeur diminue pendant les premiers jours; le 12 juin, elle recommence à s'accroître; le 24, elle est plus volumineuse qu'auparavant, et semble sur le point de se rompre. Le 5 juillet , James se décide à lier l'aorte. L'opéré succombe trois heures et demie après (1). — M. Wickham lie la carotide, le 25 septembre 1839, sur un homme atteint d' anévrysme de l'innommée; soulagement immédiat. Trois semaines après, la tumeur est considérablement réduite, et le malade sort de l'hôpital. Mais bientôt l'anévrysme s'accroît de nouveau, et devient deux fois plus volumineux qu'auparavant. Le 3 décembre 1839, on lie la sous-clavière en dehors des scalènes; l'anévrysme s'affaisse encore; grand soulagement. Quatre jours après la tumeur s'accroît, puis diminue ensuite, et le malade, soulagé, sort de l'hôpital le 5 février 1840. Mais l'anévrysme fait promptement de nouveaux progrès, et se rompt à l'extérieur le 16 février, en donnant lieu aussitôt à une hémorrhagie mortelle (2).

Les changements qui surviennent clans le volume cle la tumeur ne jettent donc sur le pronostic qu'une lueur fort douteuse. Les renseignements que fournit l'état des pulsations ne sont pas beaucoup plus précis. En général , les pulsations s'affaiblissent à mesure que la tumeur diminue; mais quelquefois elles gardent

(1) Med. Chirurgical Transactions, 1830, vol. XVI, p. 1.

(2) The Lancet , 1839-1840, vol, II, p. 378. — L'observation plus complète se trouve dans Med.Chirurg. Transactions, ser, II, yo!. V, p. 404 (1840).

636 MÉTHODE DE BRASDOR.

toute leur force, malgré la rétraction de l'anévrysme. Cette circonstance doit faire craindre pour l'avenir.

Tandis que dans la plupart des autres méthodes la diminution graduelle de la tumeur est l'indice d'une oblitération plus ou moins complète du sac anévrysmal, — dans la méthode de Brasdor, au contraire, la poche peut se rétracter, quoique le contenu reste entièrement liquide. Il est difficile de rendre compte de ce fait.

Ceci me conduit à étudier les modifications que subit le sang dans les anévrysmes traités suivant la méthode de Brasdor.

1° Lorsqu'il ne reste aucune collatérale entre le sac et la ligature, c'est-à-dire lorsqu'on applique le procédé de Brasdor dans toute sa pureté , le sang qui remplit l'artère anévrysmatique se trouve pour ainsi dire dans une impasse, et ne peut se mouvoir que par une sorte de flux et de reflux. Supposons, par exemple, qu'on ait lié la carotide gauche à sa partie supérieure , pour un anévrysme de la moitié inférieure de ce vaisseau. Entre l'origine de la carotide et la ligature, y compris la poche anévrysmale, le sang, ne trouvant aucune voie collatérale, ne pourra subir qu'un mouvement de va-et-vient. Chaque diastole aortique poussera dans cette impasse une quantité de sang proportionnelle à la dilatabilité de l'artère et de l'anévrysme, puis, pendant la systole suivante, une quantité de sang égale à la précédente refluera dans l'aorte. Le sang n'est donc pas immobile, comme ont paru le croire ceux qui nous ont transmis les leçons de Brasdor; mais il faut reconnaître, du moins, qu'il se meut beaucoup plus lentement que clans les autres vaisseaux. Cette stagnation relative, déjà très-prononcée dans l'artère, l'est bien plus encore dans l'anévrysme, et il n'en faut pas davantage pour prévoir que le procédé de Brasdor doit quelquefois faire déposer clans le sac des caillots passifs.

Plusieurs circonstances, au surplus, peuvent faire varier le mode d'action de ce procédé. Ainsi, plus l'orifice du sac sera éloigné de l'origine de la carotide, et plus le flux et le reflux du sang dans la tumeur seront faibles ; si l'anévrysme est saccifonne, l'orifice étroit, le sang s'y renouvellera beaucoup moins que si l'orifice est large, ou le sac fusiforme. Enfin, les variations individuelles de la coagulabilité du sang se joignent à ces deux

causes pour faire varier les effets du procédé de Brasdor. Tantôt le sang ne se coagule point du tout dans la poche anévrysmale, tantôt il y dépose des couches de fibrine , et enfin , dans les cas les plus ordinaires , il s'y précipite sous forme de caillots passifs.

Lorsque la coagulation fait défaut, le bat de l'opération n'est pas toujours pour cela complètement manqué. La tumeur, sans durcir et sans cesser de battre, peut rétrograder, descendre à un volume peu considérable , et, devenue inoffensive, rester ensuite définitivement stationnaire. C'est ce qui eut lieu sur une femme opérée par M. Golson , de Noyon , pour un anévrysme de la carotide primitive gauche , au commencement de 1 840. Vers la fin de cette môme année, lorsque l'observation fut communiquée à l'Académie (1), la tumeur, réduite à un petit volume, continuait toujours à battre, et dix-huit mois plus tard, au mois de juin 1842, près de trente mois après l'opération , M. Golson écrivi t à M. Robert que la tumeur n'avait pas fait de nouveaux progrès, et que l'opérée avait repris depuis longtemps ses occupations habituelles (2).

L'état stationnaire de la tumeur anévrysmale s'explique , en pareil cas, par la distance qui existe entre l'orifice du sac et le courant artériel; mais cette condition ne suffit pas toujours pour enrayer les progrès de r anévrysme. On a vu plus d'une fois des tumeurs , placées dans des conditions exactement semblables à celles que fait naître le procédé de Brasdor, continuer à s'accroître et finir même par se rompre. Les anévrysmes secondaires qui se développent au-dessus des ligatures , soit dans les moignons d'amputation, soit dans la continuité des membres (3) le prouvent suffisamment. Donald Monro a cité deux faits qui déposent dans le môme sens. Dans le premier cas, un anévrysme spontané et sacciforme de l'extrémité inférieure de l'axillaire ou supérieure de r numérale fit des progrès incessants, descendit jusqu'à la partie inférieure du bras, et finalement se rompit en

(1) Cas de Colson, dans Bull. Acad. de méd., septembre 18^0, T. VI, p. 8.

(2) Robert. Des anévrysmes sus-clavicidaires, th. de concours. Paris, 7 juin 18^2, p. 110.

(3) Voy. plus haut, p. 38 à U2. Je suis disposé à rapprocher de ces faits une observation que M. Sédillot a consignée en abrégé dans son Traité de médecine opératoire. Paris, 1853, in-12, T. I, p. 229. J'ai déjà parlé de ce fait que M. Sédillot a donné comme un exemple d'anévrysme artéiïo-veineux, mais qui me paraît rentrer plutôt dans la catégorie des anévrysmes artériels. Voy. plus haut, p. 588.

638 MÉTHODE DE BRASDOR.

donnant lieu à une hémorrhagie mortelle. L'autopsie prouva que l'humérale, immédiatement au-dessous de l'orifice du sac, était solidement oblitérée dans une étendue d'un pouce et demi, et que l'artère axillaire venait, pour ainsi dire, se terminer en culde-sac dans l'anévrysme (1). Dans le second cas de Donald Monro, le malade mourut également par suite de la rupture d'un anévrysme inguinal gros comme la tête d'un enfant de trois ans. M'autopsie, on trouva que l'anévrysme était diffus consécutif, que le bout supérieur de l'artère était seul perméable, et que, immédiatement au-dessous de l'orifice du sac, commençait une oblitération artérielle solide qui descendait jusqu'à l'anneau du troisième adducteur (2).

Des faits de ce genre ont été observés aussi sur les grosses artères du cou. M. Mackelkan a trouvé l'artère carotide droite spontanément oblitérée au-dessus d'un énorme anévrysrne brachio-cépbalique, qui avait continué à s'accroître jusqu'à la mort du malade (3). M. Deville a fait avec M. Bérard une autopsie plus curieuse encore. Un malade atteint d' anévrysrne de l'artère sousclavière succomba, en 1843, aux progrès de cette affection. La dissection montra pourtant que le tronc de la sous-clavière était oblitéré en dehors des scalènes , que toutes les branches de cette artère, sans exception, étaient imperméables ainsi que les deux carotides, et cependant l'anévrysme ne s'était pas oblitéré. Il fallait que chez cet individu le sang fût bien peu disposé à se coaguler (li).

Ces faits sont plus probants que ceux qui ont été cités par Hodgson, et qu'il devient dès lors inutile de discuter: ils permettent de prévoir que le procédé de Brasdor doit être quelquefois tout à fait inefficace , chose qui du reste n'est pas en contestation. Il n'en est pas moins vrai que ce procédé réussit très-souvent à faire oblitérer les poches anévrysmales.

Cette oblitération est quelquefois constituée par des caillots passifs. Plusieurs exemples le démontrent clairement. Chez la première opérée de M. Wardrop , l'anévrysme, qui occupait l'ex-

(1) Essays and Observations Physical and Litcravy. Edinburgh, 1771, vol. III, p. 197

(2) Ibid., p. 21/i.

(3) Guthrje. On Diseases and In']uvies of Arteries. Lond. 1830, iu-8°, p. 203, [U) Bull, de la Soc. anat,, 1847, T. XXII, p. 4G5,

trémité inférieure de la carotide primitive, s'oblitéra complètement et cessa de battre le quatorzième jour, puis il s'enflamma, suppura et s'ouvrit. Des caillots sanguins mêlés de pus s'échappèrent par cette ouverture, il n'y eut aucune hémorrhagie, et la malade guérit sans autre accident (1). Dans le cas de M. Montgomery, la tumeur s'oblitéra au bout de trois jours. Le huitième jour, les battements reparurent; ils étaient assez forts le treizième jour, et disparurent définitivement trois jours plus tard. Le vingthuitième jour, la tumeur oblitérée s'enflamma, puis elle s'accrut graduellement et s'ouvrit enfin le soixante-neuvième jour, laissant échapper huit onces d'un liquide semblable à du chocolat. Le lendemain, M. Montgomery agrandit l'ouverture, donna issue à huit onces de la même matière, et retira avec le doigt une grande quantité de caillots infects. Vingt jours plus tard , la cicatrisation était complète et l'opéré avait déjà quitté l'hôpital. Mais de nouveaux accidents survinrent près de quatre mois après l'opération; le malade rendit à plusieurs reprises, par les bronches, une quantité notable de sang artériel et ne tarda pas à succomber. A l'autopsie, on trouva que la carotide gauche était oblitérée dans toute son étendue, et qu'il ne restait aucun vestige de l'ancien sac auévrysmal. La mort avait été la conséquence d'un second anévrysme, gros comme une orange, qui naissait de la crosse de l'aorte, immédiatement au-devant de la trachée (2).

Tout le monde a déjà reconnu, dans les deux observations qui précèdent, les effets de l'oblitération du sac par des caillots passifs. Il ne faut pas croire cependant que le procédé de Brasdor agisse toujours d'une manière aussi défectueuse. Il est certain au contraire que ce procédé fait quelquefois déposer dans le sac des couches fibrineuses jusqu'à complète oblitération. J'ai déjà parlé de la malade de M. Lambert, qui succomba, cinq se-

(1) Wardrop. On Aneurism, etc., p. 28-29.

(2) Guthrie. On Diseases and Injuries of Arteries. Lond. 1830, in-8°, p. 190. Le texte de l'observation est ambigu, et l'autopsie est fort abrégée. Je m'explique ainsi comment M. Guthrie a été conduit à admettre qu'il n'y avait point eu d'anévrysme caroiidien, et que, dès l'origine, le malade avait simplement un anévrysme de l'aorte. Après avoir relu plusieurs fois celte observation, et en tenant compte surtout de la rupture du sac et de l'issue des caillots passifs soixante-neuf jours après la ligature, il m'a été impossible d'accepter l'interprétation de M. Guthrie. Je pense donc que l'opéré de M. Montgomery, après avoir été guéri de son anévrysme carotidien par la méthode de Brasdor, a succombé aux progrès d'un anévrysme de la crosse de l'aorte.

6^0 MÉTHODE DE BRASDOR.

maines après la ligature de la carotide, à une hémorrhagie fournie par le bout supérieur de ce vaisseau : à l'autopsie on trouva que le tronc de la carotide était parfaitement oblitéré, et que le sac était entièrement rempli de feuillets fibrineux. Dans le cas de M. Morrisson de Buenos-Ayres, la tumeur, qui s'était accrue le soir de l'opération, commença à diminuer et à durcir au bout de dix jours, et ne tarda pas à s'oblitérer tout à fait. Vingt mois après la ligature ; le malade, qui avait repris la profession pénible de charbonnier dans les bois, mourut subitement; à l'autopsie on trouva que la carotide droite, sur laquelle l'opération avait été pratiquée, était dilatée en forme de sac, et complètement remplie d'un dépôt fibrineux résistant. « Il est impossible de voir un « type plus parfait des procédés que la nature, assistée par l'art, « emploie pour la guérison de cette formidable maladie. » — Le tronc bracbio-céphalique et la crosse de l'aorte étaient plus larges que d'habitude , leurs parois étaient le siège de dépôts calcaires fort abondants , mais ces vaisseaux n'étaient point anévrysmatiques (1).

Ainsi le procédé de Brasdor peut faire oblitérer les anévrysmes, soit par des caillots passifs, soit par des caillots actifs.

2° Étudions maintenant le mode d'action du procède de Wardrop. Ici les collatérales situées entre le sac et la ligature continuent à entretenir dans l'artère anévrysmatique une véritable circulation ; seulement celle-ci est beaucoup moins rapide qu'auparavant. Elle a subi dans son intensité une diminution proportionnelle au calibre de l'artère liée. Si, par exemple, dans le cas d'anévrysme de Tarière innominée , on lie l'artère carotide , ou l'artère sous-clavière très-près de son origine, l'activité de la circulation est réduite à peu près de moitié; elle n'est réduite que d'un tiers environ si, dans un cas semblable, on lie seulement la sous-clavière en dehors des scalènes, ou l'axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule.

Le vaisseau anévrysmatique par conséquent se trouve dans des conditions propres à favoriser la coagulation fibrineuse du sang, et effectivement à l'autopsie des individus qui survivent quelque temps au procédé de Wardrop, on trouve en général à la sur-

(1) Cas de Morrisson. American Journal ofMed. Sciences, vol. XIX, p. 329, feb. 1837.

face interne du sac une couche plus ou moins épaisse de caillots fîbrineux. Le malade à qui M. Fergusson lia la carotide pour un anévrysme du tronc brachio-céphalique et de la sous-clavière droite, succomba le septième jour, et on trouva à l'autopsie que la vaste poche anévrysmale était presque entièrement remplie de fibrine. M. Vilardebo lia la carotide primitive droite d'un nègre âgé de 70 ans, qui présentait les signes d'un anévrysme du tronc innominé, et qui succomba le vingt-ei-unième jour; à l'autopsie on trouva qu'il y avait deux anévrysmes, l'un sur l'extrémité inférieure de la carotide primitive droite, l'autre sur le tronc brachiocéphalique. La tumeur du cou était très-volumineuse; elle était tapissée de couches fibrineuses stratifiées et très-solides ; le centre de la poche renfermait une faible quantité de sang noirâtre et visqueux. La tumeur inférieure était plus petite ; elle naissait surtout de la partie postérieure du tronc brachio-céphalique, et était remplie presque entièrement de concrétions fibrineuses qui laissaient seulement un conduit central très-étroit pour le passage du sang (1). Dans le cas de M. Dohlhofï, l'opérée succomba à des accidents cérébraux six jours après la ligature de la carotide droite; les signes de l'anévrysme s'étaient déjà amendés d'une manière notable : à l'autopsie on trouva que la tumeur était un anévrysme sacciforme, gros comme le poing, implanté sur la paroi externe du tronc innominé, au niveau de sa bifurcation. Ce tronc avait du reste conservé son calibre normal ; la carotide et la sous-clavière n'étaient pas dilatées non plus. La tumeur renfermait une grande quantité de caillots solides, rougeâtres, paraissant composés d'une solide substance fibreuse (fest Faserstoff), et constituant une couche d'un pouce d'épaisseur. Au centre, existait une cavité renfermant des caillots passifs ; ceux-ci , selon toute probabilité s'étaient formés après la mort (2). — Dans tous ces cas, l'application du procédé de Wardrop a eu pour conséquence de faire déposer dans le sac des caillots actifs. J'ai cité plus haut deux autopsies beaucoup plus tardives qui déposent dans le même sens : c'étaient encore des caillots fîbrineux denses et stratifiés qui oblitéraient la tumeur chez mistriss Denmark, opérée par M. Wardrop plus de deux ans auparavant, et chez la

(1) Cas de ViLAHDEBO, dans les Archives générales de M éd., Uk% T. XIII, p. 547.

(2) Cas de Dohlhoff, dans Bust' $ Magasin filr die gesammte Heilkunde. Bd. 51, s. 536.

642 MÉTHODE DE BRASDOR.

malade à qui M. Fearn avait lié successivement la. carotide 'et la sous-clavière à deux années d'intervalle (1). Au reste, dans les deux cas , et quoique le travail de coagulation fibrineuse fût depuis longtemps achevé, l'autopsie démontra que l'artère innommée était restée perméable au sang. Ce mode de guérison sans oblitération du vaisseau anévrysmatique , si exceptionnel à la suite du procédé de Hunter (méthode d'Anel), semble au contraire le plus ordinaire à la suite du procédé de Wardrop (méthode de Brasdor). Cela tient à plusieurs conditions particulières. D'abord le procédé de Wardrop n'est appliqué en général que sur des artères très-volumineuses, car la sphère d'application de ce procédé semble devoir se restreindre au traitement des anévrysmes du tronc brachio-céphalique. La largeur de ce vaisseau, que le sang continue à traverser, est déjà peu favorable à la formation du bouchon obturateur. En second lieu , les anévrysmes de l'innommée sont très-souvent fusiformes, et on sait que les anévrysmes de ce genre sont plus disposés que les autres à guérir sans oblitération de l'artère. Enfin, et surtout la pression et la rapidité de la colonne sanguine , sont plus considérables ici que dans le procédé de Hunter. Le jour de l'opération l'énergie de la circulation n'est diminuée que de moitié ou d'un tiers dans l'artère anévrysmatique; les jours suivants le courant sanguin devient déplus en plus rapide par suite de la dilatation des collatérales qui naissent entre le sac et la ligature ; les conditions deviennent donc chaque jour moins favorables à la coagulation fibrineuse et on conçoit que cette coagulation puisse s'arrêter lorsque le calibre du vaisseau , graduellement réduit, est devenu proportionnel à la quantité de sang qui y passe.

La conservation de la perméabilité de l'artère anévrysmatique expose peu à la récidive, lorsque le vaisseau est peu volumineux et très-éloigné du cœur, et surtout lorsqu'une ligature, placée plus haut suivant le procédé de Hunter, atténue la force d'impulsion de la colonne sanguine; mais il n'en est plus de même à la suite du procédé de Wardrop, toujours appliqué très-près du cœur sur une grosse artère, et laissant l'artère malade exposée à toute la violence du torrent circulatoire. Ajoutons à cela que

(1) Voy. i lus liant , p. 619 et 62ft,

les anévrysmes traités par ce procédé occupent presque toujours le tronc brachio-céphalique; or, tandis que dans les anévrysmes des membres l'artère est en général saine au-dessus et au-dessous de la tumeur, ici, au contraire, les tuniques artérielles sont à peu près constamment malades dans une grande étendue au delà des limites du sac proprement dit , notamment du côté du cœur. Il en résulte que les guérisons obtenues au moyen du procédé de Wardrop ont quelque chance de ne pas être durables, un nouvel anévrysme pouvant toujours se produire immédiatement au-dessous du premier, ou sur la partie adjacente de l'aorte. . C'est ainsi que mistriss Denmark , guérie pendant deux ans d'un anévrysme qui occupait la partie supérieure du tronc brachio-céphalique, succomba à un nouvel anévrysme qui s'était formé au-dessous du premier, sur le même tronc artériel. La récidive se produisit par un autre mécanisme sur l'opéré de M. Malgaigne. Cet homme avait un anévrysme de la partie supérieure de l'innominée. Au mois de mars 1845, M. Malgaigne lia la carotide droite. La tumeur, qui était grosse comme un œuf de poule, diminua, les symptômes s'amendèrent; au bout d'un mois la place était cicatrisée, et on ne put empêcher le malade de retourner à ses travaux et à ses plaisirs (il était menuisier et s'enivrait fréquemment). Mais, au mois de juillet, la tumeur s'accrut de nouveau et présenta une bosselure molle , plus pulsatile que le reste. Le 17 octobre, M. Malgaigne, suivant le procédé de M. Fearn, se décida à appliquer une deuxième ligature. Il lia l'artère axiîlaire au-dessous de la clavicule. Le quatrième jour, la tumeur commença à s'accroître rapidement , la tuméfaction devint diffuse, et le malade mourut le 7 novembre. A l'autopsie, on ne put disséquer le sac qui était confondu avec les muscles (c'est-à-dire que l'anévrysme était diffus). La cavité sanguine était pleine de caillots semblables à de la gelée de groseille ; au milieu d'eux on trouva une masse fibrineuse , ovoïde , grosse comme un œuf de poule, disposée en feuillets concentriques, et creusée dans toute sa longueur d'une cavité qui faisait suite à celle du tronc brachiocéphalique (1). lime paraît certain que la première ligature avait

(1) Cas de Malgaigne dans Bulletin de la Soc. anat, 1848, T. XXIII, p. 29i. La situation de cette masse fibrineuse rappelle la disposition que M. Cloqueta rencontrée dans un cas d'anévrysmç de l'aorte {Voy. plus haut, p. 121, en note. Voy. encore p. 191, le cas de Saviard).