ANÉVRYSMES DU MEMBRE INFÉRIEUR

du sac, d'immobiliser le sang dans l'anévrysme pendant la durée de l'opération.

Les anévrysmes de l'iliaque externe réclament l'application delà méthode d'Anel. On liera l'iliaque primitive si l'anévrysme remonte trop haut pour qu'il soit possible de lier l'iliaque externe au-dessus de la tumeur ; mais la ligature de l'iliaque primitive estime opération fort grave (p. 597), et peut-être ferait-on bien, avant de se décider à la pratiquer, d'exercer sur la tumeur à travers la paroi abdominale une compression directe modérée, et de comprimer en outre la fémorale au pli de l'aine suivant la méthode de Vernet, en joignant à ces moyens le repos absolu, la diète , la digitale et quelques saignées.

Les anévrysmes inguinaux doivent être traités par la ligature de l'iliaque externe. On placera le fil sur la partie moyenne de ce vaisseau. S'il restait au-dessus de la tumeur un intervalle suffisant pour qu'on pût comprimer la fémorale sur le pubis , ou seulement l'artère iliaque externe à sa partie inférieure, la compression indirecte devrait être tentée avant la ligature.

Tous les autres anévrysmes artériels du membre inférieur doivent être invariablement traités par la compression indirecte : je ne parle bien entendu que de ceux qui sont exempts de complications. C'est sur la fémorale qu'on appliquera les pelotes compressives, quelque soit d'ailleurs le siège de l'anévrysme. Les points sur lesquels la compression doit porter ont été indiqués plus haut (p. 798 et 801). Si cette méthode échoue, il faut en venir à la ligature; toutefois, les anévrysmes de la pédieuse et ceux de la tibiale postérieure derrière la malléole pourraient être traités par la galvano-puncture ou par les injectons coagulantes.

Le lieu où il faut appliquer la ligature varie d'après le siège de l'anévrysme. Je proscris formellement la ligature de la fémorale dans l'aine (p. 605) ; lors donc que l'anévrysme est situé trop haut pour qu'on puisse lier cette artère à 2 centimètres au moins au-dessous de l'origine cle la fémorale profonde, on ne doit pas hésiter à placer le fil sur la partie moyenne de l'artère iliaque externe. Les autres anévrysmes de la fémorale seront traités par la ligature de cette artère au sommet du triangle inguinal, ou un peu plus haut, suivant les cas. On s'accorde généralement à appliquer le procédé de Scarpa (ligature au sommet du triangle inguinal) au traitement

des anévrysmes du jarret et de la partie supérieure de la jambe. Cette opération est plus facile à exécuter que la ligature de l'artère à l'anneau du 3e adducteur, telle que Hunter la pratiquait. Mais cela ne suffit pas pour motiver la préférence qu'on donne au procédé de Scarpa. Scarpa avait surtout pour but , en s'éloigiïarrt de ranévrysme, de chercher une artère exempte d'altérations. Or, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas d'anévrysme dans le jarret, les altérations sont tout aussi fréquentes sur la partie moyenne que sur la partie inférieure de la fémorale. Les motifs qui ont fait renoncer au procédé de Hunter n'ont clone aucune valeur. Il y a au contraire des mo tifs sérieux pour revenir à ce dernier procédé. Én effet, je crois avoir démontré que les chances de la récidive, et surtout celles de la gangrène , sont proportionnelles à la distance qui existe entre le sac et la ligature. Je pense donc que , pour les anévrysmes de la jambe et du jarret, ]e véritable point d'élection de la ligature doit être l'extrémité inférieure de l'artère fémorale.

Pour les anévrysmes du pied et du coude-pied, pour ceux qui existent derrière la malléole interne, ou qui occupent le tiers inférieur de la tibiale antérieure, les indications changent un peu; on devra lier cle préférence le tronc même de l'artère anévrysmatique. Mais pour les anévrysmes situés plus haut, c'est sur la fémorale qu'on devra placer le fil. Cette ligature me semble préférable à celle de la poplitée , et à celle des artères profondes de la jambe et du mollet.

2° Traitement des anévrysmes artériels compliqués.

J'ai supposé jusqu'ici que l'anévrysme était exempt de complications. Diverses circonstances naturelles ou accidentelles peuvent modifier les indications thérapeutiques.

Les anévrysmes diffus ne doivent jamais être traités parla méthode de Brasdor, ni par la compression directe, ni par les injections coagulantes. Ces anévrysmes, ayant en général un volume considérable, ne se prêtent guère non plus à la galvano-puncture. On devra donc, suivant le siège de la tumeur, avoir recours à la compression indirecte, à la méthode d'Ancl, ou à la méthode de Valsalva. Les anévrysmes diffus ne pouvant s'oblitérer régulièrement et complètement par des caillois actifs , la compression

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indirecte perd ici une partie de sa supériorité sur la ligature; néanmoins, tout bien considéré, je pense qu'elle mérite encore de recevoir la préférence (p. 755 et suiv.).

Les anévrysmes rompus dans les chairs, avec infiltration sanguine cle tout le membre, réclament l'amputation. Entre ce cas et le précédent il y a des cas intermédiaires où on doit tenter d'abord la compression, puis la ligature avant de se décider à sacrifier le membre.

Les anévrysmes rompus à l'extérieur avec hémorrhagie peuvent, suivant les cas, suivant le siège et le volume de la tumeur, suivant l'état des forces du malade, etc., réclamer l'application de la méthode ancienne , ou la compression indirecte avec incision du sac et tamponnement au perchlorure de fer, ou enfin l'amputation. La méthode d'Anel offre peu de chances de succès; mais quand l'anévry sme, par exemple, occupe le pli de l'aine, il faut commencer par lier l'iliaque externe, après quoi on tient le malade en exacte surveillance. Si l'hémorrhagie continue ou reparaît , on doit sans hésiter appliquer la méthode ancienne , devenue praticable grâce à la ligature supérieure.

Les anévrysmes compliqués d'inflammation doivent être traités d'une manière active. L'inflammation est capable d'amener la guérison spontanée, mais elle s'accompagne de dangers si nombreux, qu'il est indispensable de la combattre. Deux ordres cle moyens permettent d'atteindre ce but : les moyens appliqués directement sur la tumeur, et les moyens appliqués indirectement sur l'artère.

Ici, plusieurs cas peuvent se présenter. Lorsque l'inflammation est peu inlense, le repos, la compression indirecte si elle est praticable , l'application d'une vessie pleine de glace sur la tumeur, suffisent en général pour arrêter le travail inflammatoire. Si le siège de l'anévrysme ne permet pas de comprimer l'artère audessus du sac, on doit sans retard pratiquer la ligature.

Lorsque l'inflammation est plus considérable, lorsque la formation d'un abcès anévrysmal ou péri-anévrysmal paraît inévitable, lorsque cet abcès existe, lorsque enfin les tissus qui recouvrent la tumeur sont dans un état gangréneux, il arrive très-souvent que cela suffit pour faire oblitérer la tumeur et pour faire disparaître les battements; mais quelquefois aussi les batte-

ments persistent malgré l'intensité des accidents locaux de l'inflammation. Dans ce dernier cas , il n'y a point à hésiter, il faut sans délai lier l'artère au-dessus du sac, pour forcer l'anévrysme à s'oblitérer avant le moment de la rupture ; mais si la tumeur est privée de pulsations, le chirurgien est plus embarrassé. Faut-il compter sur la guérison spontanée ? Ne vaut-il pas mieux se mettre en garde contre l'hémorrhagie qui pourra se produire au moment de la rupture du sac, ou quelque temps après (p. 166-168)? Sans opposer à cette hémorrhagie un obstacle invincible , la ligature aurait sans doute pour résultat d'en diminuer la fréquence et la gravité. Mais nul ne peut savoir si l'hémorrhagie surviendra. On s'expose donc, en liant l'artère, à pratiquer une opération inutile, et fort sérieuse par elle-même , une opération qui n'a même pas l'avantage de prévenir certainement l'accident que l'on redoute. On voit que la question est des plus épineuses. Lorsque le siège de l'anévrysme permet d'appliquer la compression indirecte , je conseille de disposer le long de l'artère un on deux tourniquets , avec lesquels on exercera la compression partielle ; non-seulement jusqu'au moment de la rupture du sac , mais encore pendant plusieurs semaines après cette époque. Si, malgré ce moyen préventif, l'hémorrhagie survenait, le malade, prévenu à l'avance, rendrait la compression totale , en attendant le chirurgien , qui , suivant les cas , tamponnerait le sac avec le perchlorure de fer, ou pratiquerait la ligature. Mais la compression indirecte n'est pas toujours applicable, et c'est alors surtout que la situation devient embarrassante. Lorsque la marche de l'inflammation a été trèsrapide, et lorsque la rupture du sac semble déjà imminente au bout d'un petit nombre de jours, il est probable que l'artère n'a pas eu le temps de s'oblitérer d'une manière suffisante, et il convient de recourir tout de suite à la ligature. Dans le cas contraire , on peut attendre; mais alors on doit laisser à demeure, auprès du malade , un aide intelligent chargé , le cas échéant , d'arrêter le sang parla compression directe ou par le tamponnement, jusqu'à l'arrivée du chirurgien.

En tout cas , on devra bien se garder de hâter l'ouverture de l'anévrysme. On cherchera , au contraire , à la retarder, parce que les chances de l'hémorrhagie sont d'autant plus grandes que cette ouverture est plus précoce.

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Les anévrysmes compliqués de gangrène du membre sont déjà en voie de guérison spontanée. Le sac est oblitéré, et l'artère adjacente est également remplie de caillots. Je ne connais aucun cas où cette gangrène soit survenue avant l'oblitération totale de 'anévrysme. Lorsque la mortification se borne à produire des eschares superficielles , ou qu'elle frappe seulement l'extrémité des doigts ou des orteils , on peut s'en fier à l'élimination naturelle; mais lorsqu'elle est plus étendue, lorsqu'elle progresse en remontant vers le tronc, il devient souvent nécessaire de pratiquer l'amputation du membre. Où et quand cette amputation doit-elle être faite? Dans les cas ordinaires, on doit attendre que la gangrène soit limitée. Si elle s'arrête à une distance notable cle l'anévrysme, si, par exemple, dans le cas d'anévrysme poplité, elle ne dépasse pas la région du pied , on pratiquera l'amputation un peu au-dessus delà gangrène; si elle remonte jusqu'au voisinage de l' anévrysme, on fera l'amputation au-dessus de la tumeur. La même indication se présenterait si la gangrène s'arrêtait à une petite distance au-dessous de Fanévrysme : quoiqu'en pareil cas il fût à la rigueur possible de faire l'amputation entre le sac et les limites du sphacèle, l'avantage qu'on y trouverait serait plus que contre-balancé par la présence d'une tumeur anévrysmale située près du moignon, et susceptible de suppurer, de se sphacéler même, par suite de l'inflammation qui ne manquerait pas de s'y propager.

Il arrive quelquefois que la mortification s'accompagne de phénomènes généraux très-graves, que la vie des malades est immédiatement menacée et que le chirurgien est forcé de pratiquer l'amputation avant même que la gangrène soit limitée. En pareil cas, il faut couper le membre au-dessus de Fanévrysme pour mettre le moignon à l'abri de la gangrène.

Les indications ne changent pas lorsque le sphacèle, au lieu de survenir à la suite de l'oblitération spontanée des anévrysmes, est la conséquence d'une oblitération provoquée par l'art, comme cela a lieu si souvent après la ligature appliquée suivant le procédé de Hunter.

Les anévrysmes compliqués de lésions articulaires réclament très -souvent l'amputation. Je ne parle pas bien entendu de l'hyclarthrose simple qui résulte de la compression des veines

par la tumeur. Cet épanchement séreux ne modifie pas les indications ordinaires. Mais si l'articulation était le siège d'une arthrite purulente, ou si, ce qui est beaucoup plus commun , elle communiquait avec l'anévrysme à travers une perforation des ligaments, il n'y aurait d'autre ressource que l'amputation.

V érosion profonde et étendue du squelette constituerait encore un cas d'amputation si on pouvait toujours la diagnostiquer avec certitude. Ce diagnostic n'est possible que lorsqu'un os est détruit dans la plus grande partie de son épaisseur; mais on trouve fréquemment à l'autopsie le tibia , le péroné et le fémur largement érodés par un anévrysmepoplité, sans qu'aucun signe spécial ait révélé pendant la vie l'existence de cette complication. Lorsque l'érosion est peu considérable, le diagnostic est plus impossible encore. Ainsi, le plus souvent, l'érosion du squelette est méconnue et ne modifie pas les indications thérapeutiques, mais j'ai lieu de croire qu'elle nuit beaucoup à l'oblitération par caillots actifs, qu'elle est de nature à faire échouer souvent la compression indirecte, et qu'elle expose, après la ligature, à l'inflammation consécutive et à la suppuration du sac. On ne doit pas oublier cependant que des anévrysmes de l'aorte , après avoir perforé la paroi thoracique et détruit les côtes dans une certaine étendue, ont pu guérir par la méthode de Valsalva. Il n'y a donc pas de raison pour que la lésion des os, lorsqu'elle est peu considérable, soit considérée comme absolument incurable.

En résumé, l'érosion du squelette n'est diagnoslicable que lorsqu'elle est très-profonde et très-étendue , et alors elle nécessite l'amputation.

Quelques mots maintenant sur certaines complications d'un autre ordre. 11 n'est pas rare de rencontrer plusieurs anévrysmes sur le même individu. S'il y a un anévrysme interne et un anévrysme externe, on doit s'abstenir de toute opération. On se contentera d'appliquer la méthode de Valsalva, en y joignant, lorsque cela est possible , une compression indirecte partielle au-dessus de ranévrysme externe. Si les deux anévrysmes sont accessibles à la chirurgie, on traitera d'abord celui des deux qui paraîtra le plus menaçant. La ligature, en pareil cas, a souvent réussi; on a pu, à quelques semaines d'intervalle, guérir ainsi successivement deux anévrysmes poplités ; mais la compression indirecte est encore

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bien préférable à la ligature. Lorsque les deux anévrysmes sont superposés, on doit comprimer ou lier l'artère au-dessus cle l'anévrysme supérieur.

H. ANÉVRYSMES ARTERIO-VEINEUX.

La méthode de Valsalva, la méthode d'Anel et la compression indirecte n'ont aucune prise sur ces anévrysmes. Les seules méthodes sur lesquelles on puisse compter sont l'ouverture du sac , la double ligature, la compression directe , la galvano-puneture et les injections coagulantes.

L'ouverture du sac guérit radicalement tous les malades qui survivent. La double ligature est presque aussi efficace , quoique l'implantation d'une collatérale sur le sac puisse faire persister les battements (p. 218); mais cette éventualité est tellement exceptionnelle qu'il n'y a vraiment pas lieu de s'en préoccuper. La méthode de la double ligature peut donc être considérée comme très-efficace ; lorsqu'on l'applique suivant le procédé de M. Malgaigne , elle respecte l'intégrité des veines, ce qui met à l'abri de la phlébite. Sous ce rapport elle est très-préférable à l'ouverture du sac. Mais ces deux méthodes ont l'inconvénient d'exposer les malades à des hémorrhagies consécutives très-graves, dont la fréquence toute spéciale est due à l'altération que la présence de la phlébartérie fait subir aux parois artérielles ; quoique incomparablement moins meurtrières que la méthode d'Anel, elles sont assez dangereuses pour qu'on doive se demander s'il est permis de les appliquer au traitement des anévrysmes artério-vcineux. Ces anévrysmes en effet affectent en général une marche peu inquiétante. La plupart d'entre eux restent stationnaires pendant toute la vie, et ne font naître aucun danger. Quelquesuns cependant se comportent d'une manière plus fâcheuse et s'accroissent presque autant que les anévrysmes artériels. C'est dans ce dernier cas seulement qu'on peut songer à pratiquer une opération sanglante; mais on n'en viendrait là qu'après avoir constaté l'inefficacité de la compression directe, de la galvanopuncture, et des injections coagulantes. Quant aux anévrysmes variqueux stationnaires qui sont de beaucoup les plus communs, ils peuvent donner lieu à des incommodités plus ou moins désagréables, produire l'affaiblissement du membre , la dilatation des

veines , l'œdème dur du tissu cellulaire ; ils peuvent en un mot constituer une véritable infirmité; mais, ne menaçant jamais la vie, ils ne comportent aucune opération grave. Ceux qui sont petits, superficiels , et situés sur le trajet d'une artère peu volumineuse, peuvent sans imprudence être traités par la galvanopuncture, ou par les injections coagulantes, ainsi que le prouvent les ftûts de MM. Voillemier et Jobert (1) ; mais ces deux méthodes ne pourraient être essayées que si la compression directe, appliquée avec persévérance, avait échoué.

La compression directe est la méthode par laquelle il faut toujours commencer; elle est sans danger, et lorsqu'on l'applique de bonne heure elle réussit très-souvent. On peut, à l'exemple de M. Nélaton (2), y joindre la compression indirecte qui diminue l'abord du sang, et diminue par conséquent l'obstacle que la compression directe doit surmonter.

Gela posé, considérons les anévrysmes artério-veineux dans les diverses régions du corps.

Les anévrysmes artério-veineux de l'aorte thoracique ou abdominale doivent être considérés comme incurables. On n'ignore pas qu'ils sont spontanés et qu'ils résultent de la rupture d'un anévrysme artériel dans la cavité des vaisseaux à sang noir. Le repos, le régime, la digitale, une saignée de temps à autre, peuvent soulager les malades, mais ne peuvent pas les guérir.

Les anévrysmes artério-veineux des artères iliaques, ceux de V artère carotide primitive, de la carotide externe ou de la carotide interne (3), ceux de la sous-clavière ou de Vaxillaire ne comportent aucun traitement curatif. La compression directe en effet ne leur est point applicable , et le volume de l'artère lésée doit éloigner l'idée d'une opération quelconque.

Ceux de la voûte du crâne constituent une infirmité des plus pénibles et quelquefois même une difformité choquante, à cause

(1) Voy. p. 311, obs. 8; p. 380, en note; p. W5 et p. M9.

(2) Voy. p. 293 , obs. 7.

(3) Je ne puis me dispenser de citer à ce propos un fait des plus étranges , observé l'année dernière à l'hôpital des Cliniques dans le service de M. Nélaton. Un jeune homme avait reçu dans l'orbite un coup de parapluie. L'extrémité recourbée du manche avait pénétré à travers l'orbite jusque dans le crâne, ouvert le sinus caverneux, et divisé l'artère carotide interne dans l'intérieur de ce sinus veineux. Un anévrysme artério-veineux fut la conséquence de cette lésion singulière ( voy. l'observation très-détaillée dans la thèse inaugurale de M. Henry, Considérations sur l* anévrysme artério-veineux. Paris , 1856 ).

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du développement excessif de toutes les veines de la région. Si la lésion était récente on pourrait faire construire un appareil dont la pelote exercerait une compression directe sur l'orifice artério-veineux. Si elle était ancienne, ce moyen ne pourrait sans doute pas réussir, et je pense qu'il serait permis, avant d'en venir à la double ligature, de pousser une injection de perchlorure de fer dans la phlébartérie, en ayant soin de comprimer haut et bas pendant la durée de l'injection, non-seulement l'artère, mais encore la veine.

Les anévrysmes artério-veineux de l'aine et de la cuisse ne comportent d'autre traitement que la compression directe. Celleci doit être exécutée à l'aide d'un compresseur à pelote semblable à ceux qu'on emploie pour la compression indirecte.

La compression directe est si difficile à exercer avec précision dans le creux du jarret et dans l'épaisseur de la jambe, que je considère les anévrysmes variqueux poplités et tibiaux comme incapables de guérir par ce moyen. Aucune autre méthode ne me paraît applicable. Je conseille donc de laisser ces anévrysmes en repos. La compression directe redevient applicable aux anévrysmes variqueux du pied, et si cette méthode échouait, on pourrait faire quelques tentatives avec la galvano-puncture ou les injections coagulantes.

Des principes analogues guideront le chirurgien dans le traitement des anévrysmes artério-veineux du membre thoracique; mais les anévrysmes artério-veineux du pli du coude, qui sont de beaucoup les plus communs, doivent nous arrêter un instant.

Ici l'anévrysme est superficiel , en général peu volumineux , situé sur le trajet d'une artère de moyen calibre, et peu éloigné d'un plan osseux sur lequel il est très-facile de le comprimer. — Toutes ces conditions favorables permettent d'exercer avec efficacité la compression directe , et de la continuer sans inconvénients pendant un temps en quelque sorte indéfini. Je suis convaincu que si les chirurgiens y mettaient assez de persévérance, ils guériraient ainsi la plupart des anévrysmes variqueux récents du pli du coude. Lorsque l'accident date de plusieurs mois ou même de plusieurs années, la guérison est encore possible, mais elle est beaucoup plus lente et beaucoup plus incertaine.

Si la compression directe échoue, faut-il renoncer à guérir les

anévrysmes arlério-veineux du pli du coude? On ne peut songer à pratiquer une opération sanglante, toujours trop sérieuse eu égard au peu de gravité de la maladie, mais je pense que la galvano-puncture, appliquée avec précaution et suivie d'une compression directe bien méthodique , peut être tentée sans danger et avec quelque chance de succès. C'est ce que prouve l'observation de M. Voillemier. Si ce moyen échouait à son tour, si le malade réclamait avec instance une autre opération, si enfin la tumeur était peu volumineuse , il serait permis, à l'exemple de M. Jobert , de pousser dans le sac une injection de perchlorure de fer. On aurait soin , pendant la durée de l'opération, de comprimer exactement l'artère et la veine au-dessus et au-dessous de la phlébartérie. Quant à la méthode de la double ligature , on doit la réserver pour les cas exceptionnels où la tumeur fait des progrès inquiétants.

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