DIAGNOSTIC DU SIÈGE DES ANÉVRYSMES

de ses nombreuses branches. A l'époque où on opérait les anévrysmes par la méthode de l'ouverture du sac, cette incertitude pouvait donner lieu à quelques hésitations au moment de l'opération ; mais aujourd'hui que cette méthode est à peu près tombée en désuétude , et qu'on agit de préférence sur un tronc artériel plus ou moins éloigné de la tumeur, il est devenu beaucoup moins important de préciser le siège an atomique des anévrysmes artériels. D'une manière générale , il suffit de savoir quelle est l'artère qui tient sous sa dépendance les battements de la tumeur. Lorsque la compression passagère exercée sur l'artère fémorale , par exemple , arrête les pulsations d'un anévrysme du mollet, il n'est pas besoin d'en savoir davantage pour donner au traitement une direction convenable. Je n'en pourrais dire plus long sans entrer dans l'étude des faits particuliers. Je me bornerai à parler d'un cas où la précision du diagnostic anatomique est de la plus haute importance ; je veux parler des anévrysmes qui font saillie sur les côtés de la trachée, immédiatement au-dessus de la clavicule. Ces anévrysmes peuvent appartenir à l'aorte, au tronc brachio-céphalique, à la carotide ou à la sous-clavière. Dans le premier cas, on peut tenter l'emploi des réfrigérants et de la méthode de Valsalva ; peut-être même est-il permis de songer à la galvano-puncture ou aux injections coagulantes ; mais on ne doit recourir à aucune opération sanglante ; — dans le second cas , la méthode de Brasdor, modifiée par Wardrop, serait a la rigueur indiquée ; dans les deux derniers cas enfin , on pourrait lier soit l'artère carotide, soit l'artère sous-clavière entre la tumeur et les capillaires. On voit combien il serait indispensable de préciser ici le point de départ de l'anévrysme. Je n'hésite pourtant pas à dire que cette détermination est quelquefois impossible, parce qu'on est privé du principal moyen de diagnostic, qui consiste à comprimer momentanément l'artère entre le sac anévrysmal et le cœur. Lorsqu'on est dans le doute, il faut s'abstenir de toute opération sanglante et se contenter de la méthode de Valsalva ou de certaines méthodes directes , telles que les réfrigérants, la galvano-puncture ou les injections coagulantes. Cependant le siège précis de la tumeur, l'origine indiquée par le malade, l'auscultation et la percussion de la poitrine, l'état de la circulation de la tête et du membre thoracique, enfin et sur-

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tout l'influence qu'exerce sur la tumeur la compression appliquée sur la partie supérieure de la carotide, sur la sous-clavière ou sur l'axillaire fournissent le plus souvent des éléments propres à établir un diagnostic exact.

Lorsqu'il s'agit d'un anévrysme artério-veineux, la question est plus complexe encore , car la tumeur est en connexion à la fois avec une artère et avec une veine. Il ne suffit plus de savoir quelle est l'artère affectée, il faut savoir encore quelle est la veine qui est le siège de la phlébartérie. Le diagnostic de ce double siège anatomique est ici bien plus important que dans les autres cas , parce que la seule opération sanglante que comporte l'anévrysme variqueux est celle qui consiste à inciser directement les parties malades et à lier l'artère immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous de l'orifice de communication. Or, le siège de cet orifice se reconnaît en général avec facilité : le plus souvent, la peau correspondante présente une cicatrice, et constamment le souffle et le frémissement y présentent leur maximum d'intensité. Lorsqu'il n'existe, au niveau de la tumeur, qu'une seule artère et une seule veine , comme cela a lieu à la partie moyenne de la cuisse , on ne peut conserver de doutes sur la nature des vaisseaux qui sont le siège de la phlébartérie ; mais la plupart de ces anévrysmes occupent le pli du bras où l'artère numérale est en rapport à la fois avec la veine médiane basilique et avec les deux veines numérales profondes, et il y a lieu de se demander quelle est celle de ces veines qui communique avec l'artère.

L'anévrysme variqueux profond du pli du coude n'est connu que depuis peu de temps, et en faisant abstraction du fait de Park, dont j'ai déjà parlé, je n'en connais aucune observation antérieure à 183/1. Après plusieurs opérations dirigées contre un anévrysme variqueux consécutif à une saignée , le professeur Roux fut contraint de pratiquer l'amputation du bras. La pièce, disséquée avec soin, fut présentée par M. Puydebat à la Société anatomique (1). La veine médiane basilique, atteinte sans cloute pendant l'opération, ou détruite depuis par la suppuration , ne put être retrouvée à l'autopsie; le tronc même de la basilique se terminait, à 2 ou 3 pouces au-dessus du pli du coude, en une extrémité frangée,

(1) Bull. Soc, anatomique, 183û , p, l\2 (Paris, 1852, in-8°, 2e0<lit.),