PARALYSIE ET ATROPHIE DU .MEMBRE

nouvelle opération fut jugée nécessaire, et M. Gherini lia l'iliaque externe le 20 octobre 18^2. Le malade mourut au bout de 78 heures. Le membre fut injecté et disséqué avec le plus grand soin , et on trouva dans l'épaisseur du nerf grand sciatique une grosse artère très-flexueuse qui recevait, à travers le nêvrilème, plusieurs anastomoses volumineuses, qui se bifurquait dans le jarret pour envoyer une grosse branche très-flexueuse encore dans chacun des nerfs poplités, et qui parcourait ainsi, dans l'épaisseur des cordons nerveux, un trajet long de plus de 22 centimètres (1). Il suffit de jeter les yeux sur la belle planche qui accompagne cette observation , pour reconnaître qu'une pareille collatérale était de nature à comprimer les tubes nerveux et à compromettre l'innervation du membre. S'il en était toujours ainsi, la paralysie et l'atrophie musculaires, loin de reconnaître pour cause une circulation insuffisante, devraient être attribuées, au contraire, au développement trop considérable de certaines collatérales.

Mais l'hypothèse de Liston n'est plus acceptable lorsque le membre reste définitivement plus froid que celui du côté opposé, et lorsque le pouls ne reparaît pas dans les artères inférieures. Par exemple, M. Gherini opéra, en 18^2, une jeune Anglaise atteinte d'anévrysme du pli du coude. Dès que l'humérale fut liée, la main se refroidit , la malade y éprouva des fourmillements , avec anesthésie du tact. Peu à peu la chaleur revint, la sensibilité se rétablit , l'engourdissement des doigts se dissipa , mais le membre resta débile; un an après la malade ne pouvait pas encore travailler. Le pouls radial n'avait pas reparu (2). Il est clair que dans ce cas l'impuissance du membre ne pouvait être attribuée au développement des collatérales , et il est naturel de croire qu'elle dépendait au contraire de l'insuffisance de la circulation et de la nutrition.

Pour ma part, je suis disposé à penser que, dans certains cas, l'atrophie musculaire dépend du défaut d'innervation , suivant l'hypothèse de Liston , mais que le plus souvent elle dépend du défaut de circulation.

(1) Luigi Porta , lue. cit., p. 378-384 , p. 387 et Tav. XIII , fig. 1,

(2) Porta, loc. cit., p. 388,

Peut-être aussi certains accidents nerveux, passagers ou durables, sont-ils dus à l'inflammation du nerf qui accompagne l'artère liée. J'ai déjà cité une observation à l'appui de cette hypothèse (1).

Dans le cas particulier où la ligature est appliquée sur le tronc de la carotide primitive, des paralysies et plusieurs autres accidents nerveux peuvent être la conséquence du bouleversement de la circulation cérébrale. Pendant longtemps la crainte de ces redoutables accidents empêcha de lier la carotide, et la première opération de ce genre, pratiquée par A. Cooper le 1er novembre 1805, sur la carotide droite, fut en effet suivie, le huitième jour, de paralysie de la jambe et du bras gauches (2). Mais cette paralysie se dissipa les jours suivanls, et ce fut d'autre chose que la malade mourut. Bientôt une série de succès vint montrer que les premières craintes étaient exagérées, mais on passa d'un excès à l'autre, et beaucoup d'auteurs se laissèrent aller à dire que la ligature d'une seule carotide primitive ne pouvait jamais compromettre sérieusement les fonctions cérébrales. Cette illusion, longtemps partagée par la plupart des chirurgiens, n'est plus possible aujourd'hui. M. Norman Chevers, dans un travail fort important et fort peu connu en France , a rassemblé quatorze cas où de grands désordres cérébraux, le plus souvent suivis de mort, ont été la conséquence très-prompte de la ligature ou de l'oblitération d'une seule carotide primitive. Ce sont quelquefois du délire ou des convulsions, quelquefois un coma plus ou moins complet, presque toujours une hémiplégie croisée (3). Deux malades seulement ont survécu (cas de Magendie et cas de Macaulay); l'un des opérés d'A. Cooper a succombé par suite de l'inflammation du sac anévrysmal ; dans les onze autres cas , la lésion cérébrale a été la cause de la mort. Quelquefois les accidents encéphaliques

(1) Voy. plus haut, p. ùTO, obs. 12.

(2) Med. Cliir. Transact., vol. I , p. 1.

(3) Norman Chevers. Iïcmarks on tlie Efjects of Oblitération of tlie Curoticl Avteries , vpon Cérébral Circulation; dans London Médical Gazette, New Séries, vol. I, p. liao, 31 th. oct. 18^i5. — En réalité, les faits de M. Chevers sont au nombre de quinze, car on trouve (p. 1148, en note ) une observation de M. Barovero, qui ne figure pas sur le relevé. Le malade eut une paralysie croisée, succomba le soixante-neuvième jour et présenta à l'autopsie les lésions de l'encéphalite ; mais dans ce cas, la veine jugulaire interne avait été liée en même temps que jla carotide.

ACTION sur l'encéphale. 505

débutent brusquement, soit immédiatement après la ligature, soit dans le courant de la première journée ; d'autres fois ils se manifestent d'une manière graduelle pendant les journées suivantes. Presque constamment (douze fois sur quatorze), lorsque ces accidents doivent survenir, ils se montrent avant la fin du premier septénaire. A l'autopsie, on trouve tantôt l'hémisphère cérébral qui correspond à l'artère liée, plus pâle que l'autre et en quelque sorte exsangue; d'autres fois, au contraire, il est gorgé de sang et en état de congestion. La substance de cet hémisphère a quelquefois sa consistance normale, mais elle est fréquemment ramollie, et certains auteurs en ont même conclu que le ramollissement cérébral était toujours comparable à la gangrène; il n'y a pourtant aucune parité entre ces deux affections. Cbez quelques malades enfin, l'autopsie montre une véritable inflammation soit des méninges, soit de la pulpe cérébrale.

Pour expliquer la diversité de ces résultats, M. Cbevers admet que les accidents cérébraux peuvent dépendre de deux causes bien différentes. Lorsqu'ils débutent brusquement, ils sont dus au défaut de circulation dans l'hémisphère correspondant; lorsqu'ils débutent d'une manière graduelle, ils sont dus à une maladie cérébrale qui paraît résulter elle-même d'un excès de circulation. A la suite de la ligature d'une artère carotide primitive, le cours du sang se rétablit au moyen de l'autre carotide et des deux vertébrales, et c'est surtout l'hexagone artériel de la base du cerveau qui fait les frais de la circulation collatérale. La dilatation des artères cérébrales paraît donc être la cause des accidents qui surviennent graduellement au bout de quelques jours.

Au reste , ni la maladie pour laquelle on pratique la ligature, ni l'âge, ni le sexe, ni la constitution du sujet opéré, en un mot, aucune des conditions que le clinicien peut saisir ou prévoir, n'explique l'apparition des accidents cérébraux qui paraissent dépendre surtout de l'état individuel des anastomoses.

Tels sont les résultats des recherches de M. Chevers. M. Norris, auteur de statistiques importantes que je citerai souvent dans cet ouvrage, a trouvé en outre que la fréquence des accidents cérébraux graves consécutifs à la ligature de la carotide primitive varie un peu suivant la cause pour laquelle on fait cette opération. Ainsi sur 38 ligatures pratiquées pour des anévrysmes , ces acci-

dents se sont montres douze fois, c'est-à-dire près de 32%(1); la proportion a été de 8 sur 30, c'est-à-dire moins de 27 °/0» dans les cas où. l'opération a été dirigée contre des héinorrhagies traumatiques (2) ; et seulement de 8 sur k2, c'est-à-dire 19 0/o , à la suite des ligatures pratiquées pour cause de tumeurs érectiles (3). L'existence d'un anévrysrne semble donc une circonstance désavantageuse. Quoi qu'il en soit, les chiffres qui précèdent suffisent pour montrer que la paralysie et les autres accidents cérébraux sont très-communs à la suite de la ligature de la carotide primitive , et viennent à l'appui de l'opinion de M. Maisonneuve, qui conseille de lier la carotide externe au lieu de la carotide primitive , toutes les fois que la maladie occupe l'une des artères extérieures de la tête (U). J'ai vu pratiquer avec succès cette opération l'année dernière dans un cas d'anévrysme traumatique de la région parotidienne , par mon collègue M. Ad. Richard.

3° Action de la méthode d'Anel sur la tumeur anèvrysmale.

J'ai étudié successivement les effets de la méthode d'Anel sur l'artère liée et sur la circulation générale du membre. Voyons maintenant comment cette méthode agit sur la tumeur anèvrysmale.

Immédiatement après la ligature, la tumeur cesse de battre et revient sur elle-même. Cette diminution de volume est trèsconsidérable lorsqu'il s'agit d'un anévrysme réductible, et elle peut aller jusqu'à la disparition presque complète de la tumeur. Lorsque l'anévrysme est en partie comblé par des caillots fibrineux, il subit une diminution d'autant moins prononcée, que ces caillots forment à la surface interne du sac une couche plus épaisse.

La cause de ce brusque changement ne saurait être douteuse. Il est clair que la ligature a pour conséquence de soustraire immédiatement la tumeur à l'action expansive du sang artériel. Que devient dès lors la circulation de l'anévrysme? Est-elle suppri-

(1) American Journal of M éd. Sciences, 1847, vol. XIV, p. 27.

(2) Loc. cit., p. 28.

(3) Loc. cit., p. 35.

m) Bulletins de la Soc. de chirurgie , 20 décembre 1854 , T, V, p. 223 et 226.