CAILLOTS PASSIFS. — INFLAMMATION ET RUPTURE DU SAC

nulles avant le cinquième jour, atteignent leur maximum entre le cinquième et le quinzième jour, puis deviennent très-faibles pendant les dix jours suivants, pour s'élever de nouveau à partir du vingt-cinquième. Passé le trentième elles baissent rapidement, sans toutefois disparaître d'une manière complète, puisqu'on a vu les accidents inflammatoires et la suppuration survenir au bout de huit mois (1), de 10 mois (2), d'un an (3), et même de quatorze mois (U).

L'inflammation consécutive du sac s'annonce par des symptômes que j'ai déjà étudiés d'une manière générale, en décrivant les conséquences de l'oblitération par des caillots passifs (5), et que je me bornerai à rappeler ici. Quelques jours, quelques semaines, ou quelques mois après la ligature, la tumeur, ramollie ou non à l'avance, devient douloureuse et chaude ; puis elle s'accroît, en soulevant la peau qui s'amincit, prend une teinte violacée et menace de se rompre. Quelquefois la tumeur, avant de se ramollir, commence par devenir plus ferme qu'auparavant ; elle acquiert la consistance des tumeurs phlegmoneuses, dont elle revêt d'ailleurs les autres caractères. D'autres fois l'inflammation marche avec une moindre rapidité, et le contenu du sac devient fluctuant avant que la région ne soit chaude et douloureuse. Quels que soient du reste le début et la marche de l'inflammation consécutive du sac, elle donne lieu tôt ou tard à une fluctuation manifeste, et abouiit presque infailliblement à la rupture, à l'ulcération ou à la gangrène des téguments. L'air alors pénètre dans le foyer sanguin, et si on n'y porte remède par des incisions convenables, le

(1) Cas de Post, de New-York ( anér. de la carotide ; ouverture spontanée près de huit mois après l'opération ; guérison ). American Journal of M éd. Se, 1847, vol. XIV, p. 14, n° 5, et p. 24.

(2) Cas de Salomon ( anév. iliaque traité par la ligature de l'iliaque primitive; ouverture spontanée au bout de dix mois; mort). Amcric. Journal of Mccl. Se, 1847, vol. X11I , p. 24.

(3) Cas de Dupuïtren (anév. axillaire ; suppuration un an après la ligature ; incision ; guérison ; dans Dicl. de méd. et de clnr. vrai, en 15 vol., art. A?«évrysme, T. II , p. 494 ). — Cas de Lawrc;\ce (anév. poplité ; ligature de la fémorale en oct. 1813. Le malade rentre à l'hôpital dans l'automne de 1814 , avec un abcès au niveau de la tumeur; incision; il s'écoule une pinte de pus mêlé de caillots décomposés ; guérison). Med. Cliirurg. Transactions , vol. VI, p. 203, 2nd. éd. Lond., 1819.

(4) Cas de Peace ( anév. inguino-iliaque ; ligature de l'iliaque primitive , en août 1842 ) — En nov. 1843, la tumeur s'accroît; fluctuation sans battements; ouverture spontanée. — Quelques jours plus tard, hémorrhagie, suivie de plusieurs autres; mort). American Journal ofMed. Se, 1847, vol. XIII, p. 25.

(5) Voy. plus haut , p, 173.

pus et le sang contenus dans cette cavité se décomposent, se putréfient et peuvent donner lieu aux plus terribles accidents.

L'ouverture spontanée de la poche peut survenir de trois manières différentes. Tantôt les caillots ramollis provoquent une inflammation peu intense qui n'aboutit pas d'emblée à la suppuration. Le sac sécrète simplement de la sérosité qui se mêle aux caillots passifs et les dissout en partie ; la tumeur s'accroît sans signes bien manifestes d'inflammation. Puis la peau qui la recouvre s'amincit, devient violette, et il se fait en un point une petite rupture à travers laquelle s'écoule une sérosité sanglante. La tumeur cependant ne s'affaisse pas. Jusqu'alors le malade n'a presque point souffert ; mais bientôt l'air pénètre dans le foyer, le sang s'y putréfie et une violente inflammation ne tarde pas à éclater. Ainsi le sac peut se rompre avant la suppuration. C'est ce qui eut lieu, par exemple, sur le nommé Vegiïni à qui Scarpa avait lié, trente-six jours auparavant, l'artère fémorale pour le guérir d'un anévrysme poplité (1).

L'ouverture, dans les cas qui précèdent, est la conséquence d'une sorte de rupture ; elle survient lentement et semble due à la distension croissante de la poche, dont les parois sont du reste ramollies par l'inflammation. Il est plus commun de voir la tumeur se comporter à la manière d'un abcès sanguin ordinaire. Une inflammation phlegmoneuse s'allume autour des caillots; le sac sécrète du pus en abondance et, au bout d'un petit nombre de jours, la tumeur s'ouvre comme un abcès, laissant écouler à l'extérieur un mélange de pus sanguinolent et de caillots passifs plus ou moins dissociés. Ce mélange offre quelquefois l'aspect d'une bouillie de couleur chocolat ou lie de vin , et on y Irouve fréquemment les caractères d'une putréfaction avancée. Des gaz fétides s'échappèrent d'un anévrysme inguinal ouvert par M. Lawrence trente -trois jours après la ligature (2), et dans un cas semblable d'Abernethy les caillots étaient dans un tel état de putréfaction qu'ils colorèrent en noir les instruments d'argent avec lesquels on les mit en contact (3).

(1) Scarpa. De l'anévrysme , irad. fr. par Delpeeh. Paris , 1809 , in-8°, p. Û34 , obs. II.

(2) Med. Chirurg. Transactions, vol. VI, p. 205 (2e éd. Lond., 1819, in-8° ).

(3) Abernethy. Surgical Observât, on the Local Diseascs and on Aneurism. Lond., 1826 , in-8°, 8th. edil., p. 500.

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Enfin, l'anévrysme s'ouvre quelquefois par un troisième mécanisme. La pression exercée par la tumeur sur les parties molles enflammées détermine la formation d'une eschare dont la chute donne issue au contenu du sac. La production de cette gangrène est favorisée par la présence de la ligature qui intercepte en partie le cours du sang. On sait que les tissus dont la vitalité est déjà compromise se sphacèlent plus facilement que les autres sous l'influence de l'inflammation. La gangrène est ordinairement limitée aux téguments qui recouvrent le sac; mais elle peut s'étendre beaucoup plus loin. Le malade à qui Delaporte avait lié l'iliaque externe pour un anévrysme inguinal alla bien jusqu'au douzième jour. Mais alors la tumeur s'accrut, la peau correspondante devint pourpre et se couvrit de phlyctènes. Cette gangrène gagna la cuisse ; elle descendit en quarante-huit heures jusqu'au voisinage du genou, et le malade succomba le quatorzième jour avant que la mortification ne fût limitée (1).

L'intensité de l'inflammation suffit à elle seule pour déterminer la mort de quelques malades , qui succombent avant même que le sac n'ait eu le temps de se rompre. Cette terminaison est surtout à craindre lorsque l'anévrysme occupe la carotide, à cause de la compression qu'il exerce sur la trachée et sur l'œsophage. La malade sur laquelle la ligature de la carotide primitive fut pratiquée pour la première fois , en offrit un fâcheux exemple. Les ligatures se détachèrent sans accident le onzième jour; la tumeur continua à décroître jusqu'au quatorzième jour, puis elle s'enflamma et devint tellement volumineuse qu'elle rendit la déglutition tout à fait impossible. L'opérée succomba le dixneuvième jour. A l'autopsie, A. Cooper trouva dans la poche anévrysmale une grande quantité de pus mêlé de caillots sanguins. L'inflammation s'était propagée au larynx et à la trachée (2).

D'autres fois, la tumeur, en se développant, comprime les artères collatérales qui l'entourent et qui, jusqu'alors, avaient entretenu la circulation, de sorte que le membre tombe en gan-

(1) Hodgsox. Mutad. des art. et des veines, édit. française. Paris , 1819,.in-8°, T. II, p. 201 ; note de Breschef.

(3) Mcd. Chintrg. Transact., vol. I , p. S.

grène (1). Il ne faut pas confondre cette gangrène générale avec la gangrène locale qui se manifeste au niveau de la tumeur et qui est beaucoup plus fréquente.

Quelquefois, enfin, le contenu de ranévrysme, au lieu de se porter vers l'extérieur, ravage le tissu cellulaire, dissèque les muscles, dénude les os, et détermine des lésions tellement profondes que les malades qui survivent conservent un membre difforme, rétracté et impuissant. On a vu le pus et les caillots pénétrer dans une articulation voisine (2) ; les anévrysmes de l'axillaire peuvent même s'ouvrir dans l'intérieur de la poitrine; cette dernière terminaison s'est présentée deux fois. Le premier fait appartient à M. Gross. La sous-clavière fut liée le 18 février 18M; la tumeur anévrysmale s'oblitéra et diminua peu à peu; mais, à partir du 15 mars, elle devint douloureuse; le lendemain, elle disparut tout à coup; elle s'était vidée dans l'intérieur de la plèvre, ainsi qu'on le reconnut à l'auscultation et à la percussion. Le malade mourut le 20 mars, et à l'autopsie on trouva, entre la première et la deuxième côte, une ouverture qui faisait communiquer le sac avec la cavité pleurale; celle-ci renfermait environ trois pintes de sérosité sanglante où flottaient les débris des caillots de l'anévrysme (3). — L'opéré de M. Bullen fut moins malheureux : la sous-clavière avait été liée le 3 avril 1823 ; le 21, la tumeur commença à s'enflammer, à s'accroître, et donna des signes évidents de suppuration; le 29, le malade, dans un paroxysme de toux, expectora huit onces de pus sanguinolent, et immédiatement après on constata que la tumeur était réduite de moitié. On fit alors à l'anévrysme une ponction qui donna issue à cinq onces de la même matière, et finalement, après avoir présenté des symptômes fort curieux, le malade guérit au bout de quatrevingt-douze jours (U).

Mais les faits de ce genre sont exceptionnels ; en général , la tumeur s'ouvre du côté de la peau suivant l'un des mécanismes que j'ai décrits, ou encore, le chirurgien, sans attendre cette

(1) Cas de Hilton, The Lancet , 1851 , vol. 1, p. 641.

(2) CasUe LCKE (anév. poplité), Med. Times and Gazette, 1853, vol. Il, p. 477.

(3) Western Journ. Med. and Surg., june 1841, — et American Journ. of Med, Se., 1845 , vol. X , p. 19.

(4) Amer. Journ., 1845, vol. X, p. 19, tiré de Lundon Médical llepository, vol. XX.