STATISTIQUES. — ARTÈRES ILIAQUES

opératoire de M. Velpeau, publié en 1839, que l'opération de l'anévrysme poplité a été pratiquée 7 fois en 1837 et 1838 dans les hôpitaux de Paris, et qu'elle a tué 3 malades (1). M. Velpeau, par un louable scrupule, n'a pas voulu nommer des chirurgiens dont il ne lui appartenait pas de publier les insuccès. J'ai dépouillé les journaux du temps, j'y ai trouvé l'histoire des h opérés qui ont survécu, et dont un a été plus tard atteint de récidive; mais deux des trois autres cas n'ont laissé dans la science aucune trace. Pour quiconque sait avec quel empressement on publie les succès , avec quelle facilité on oublie les revers , il est évident que l'apparence reste au-dessous de la réalité, que les chiffres de 27 et de 28 % n'expriment pas la vérité tout entière , et que le nécrologe de la ligature, dans le cas d'anévrysme de la cuisse ou du jarret, s'étend peut-être au delà du tiers des opérés.

On dit généralement que les résultats de la ligature sont un peu moins mauvais pour V iliaque externe que pour la fémorale. La mortalité n'est effectivement que de 23 % (22 cas sur 96) sur le relevé de M. Porta, qui comprend indistinctement les anévrysmes, les plaies, les hémorrhagies, etc.; elle descend même au chiffre de 21 t % (19 cas sur 79) sur Ie relevé de M. Phillips, qui n'embrasse que les cas d'anévrysmes ; mais le relevé plus étendu de M. Norris est beaucoup plus inquiétant (2) : sur 108 cas de ligatures de toutes sortes appliquées sur l'iliaque externe, il y a eu 33 cas de mort, c'est-à-dire 28 % , et en outre trois des malades qui ont survécu ont dû être amputés pour cause de gangrène. La ligature a été pratiquée 97 fois pour des anévrysmes artériels, et a donné 27 cas de mort, c'est-à-dire 28 % > et de plus l'un des malades qui ont guéri a dû subir préalablement l'amputation de la cuisse.

On lit dans le même article de M. Norris que la ligature de l'iliaque interne, pratiquée pour des anévrysmes, a donné 3 morts pour h guérisons (3) , et plus loin que dix malades sur seize ont succombé à la suite de la ligature de Y iliaque primitive; mais je

(1) Velpeau. Médecine opératoire. Paris, 1839, in-8", T. II, p. VxU.

(2) G. Morris. On Tying the Mac Arteries, dans American Joum. of Med. Se, 1847, vol. XIII, p. 20.

(3) Loc. cit., p. 23.

dois ajouter que, sur ce dernier nombre, il y a seulement 10 cas, d'anévrysmes, dont 5 ont abouti à la guérison (1).

Je ne parlerai pas de la ligature de Y aorte, cette erreur du grand A. Cooper. Il n'y a que les cliiens qui en réchappent. Tous les hommes a qui on l'a infligée jusqu'ici ont promptement succombé, et il serait temps qu'on y renonçât.

Si nous passons maintenant aux artères de la partie supérieure du corps, nous trouvons que la ligature de la carotide a donné lieu à des statistiques fort contradictoires. D'une part , M. Porta, qui ne sépare pas la méthode d'Anel de la méthode de Brasdor, et qui fait entrer dans un seul et même relevé les anévrysmes, les plaies, les tumeurs fongueuses sanguines, etc., M. Porta, dis-je, compte 35 cas de mort sur 132 cas de ligature de la carotide. Gela fait un peu plus de 26 %. M. Thomas Inman a compté 11 cas de mort sur U0 ligatures, c'est-à-dire 27 ~ % (2). M. Phillips, ne tenant compte que des anévrysmes traités par la méthode d'Anel, trouve 15 cas de mort sur 1U, ce qui ne fait que 20 %. Ce dernier résultat, je l'avoue, m'a surpris. J'ai relevé sur le tableau de Lisfranc les cas d'anévrysmes traités par la ligature de la carotide suivant la méthode d'Anel; j'en ai trouvé 11, et sur ce nombre h cas de mort, soit 36 %. Je reconnais que ces chiffres ne sont pas assez élevés ; mais le tableau de M. Norris, quoique plus étendu, m'a fourni un résultat plus triste encore (3). J'ai d'abord mis de côté k cas étrangers à la question et indiqués sous le titre de supposecl aneurisms. La méthode d'Anel n'est évidemment pas responsable des erreurs de diagnostic. J'ai également mis de côté un anévrysme artério-veineux de la carotide, qu'on aurait bien dû laisser en repos. Je n'ai pas besoin de dire que la ligature tua ce malade ; il ne lui fallut pour cela que 24 heures (n° 26 de Norris). Après les éliminations faites, il reste sur le tableau de M. Norris 33 anévrysmes artériels traités suivant la méthode d'Anel: sur ce nombre il y a eu IU morts, c'est-à-dire U2 %, et l'un des malades qui ont survécu en a été quitte pour une récidive (h).

(1) Loc. cit., p. 24. M. Norris annonce seulement 15 faits, mais il en rapporte 16.

(2) London Médical Gazette, 31th. oct. 1845, p. 1150, et The Lancet, 5th. oct. 1843.

(3) G. Norris. On Tying the Carotid Arterics, dans Amer.Jourii., 1847, vol. XIV, p. 14.

(4) C'est le n° 23 , opéré par M. Green. Il est porté au tableau comme recovered , ce qui veut dire qu'il ne mourut pas de la ligature.

STATISTIQUES. — CAROTIDE ET SOUS-CLAVIkRE. 599

Je ne sais comment concilier ce résultat avec celui que M. Phillips a publie. Le relevé de M. Velpeau semble plus embarrassant encore, puisqu'on y lit que sur 43 malades opérés pour des anévrysmes, 7 seulement sont morts (1); mais, d'une part, il est permis d'éliminer un cas où Liston lia la carotide pour guérir un anévrysme qui existait sur la sous-clavière. Liston croyait que ranévrysme occupait la carotide; il voulut appliquer la méthode de Brasdor ; il se trouva qu'il fit une opération inutile et que le malade n'en mourut pas; mais ce cas ne peut figurer au nombre des succès de la méthode d'Anel. Cela réduit déjà le releyé de M. Velpeau au chiffre de 42. Je demande encore la permission de supprimer une ligne et de supprimer du même coup 15 autres cas. Cette ligne est ainsi conçue :

Warren, 45 cas, guérison. Communication privée.

Or, je me méfie un peu d'une indication aussi sommaire. M. Warren a pu dire en particulier à M. Velpeau des choses qu'il n'aurait pas publiées — et qu'il n'a effectivement publiées nulle part. Quand je songe que, sur la terre classique des anévrysmes, A. Cooper, qui a été pendant longtemps le plus célèbre chirurgien de la Grande-Bretagne, n'a opéré que trois anévrysmes de la carotide , qu'il n'a pratiqué que trois fois cette opération , dont l'invention était pourtant son plus beau titre de gloire, je me demande par quelle fortune singulière M. Warren a pu rencontrer sur son passage quinze anévrysmes [de la carotide , les opérer tous les quinze par la méthode d'Anel et les guérir tous sans la moindre exception ! Le hasard est grand, mais il a des limites, et sans pousser plus loin cette critique, je crois prudent d'attendre que M. Warren ait publié ses quinze faits précieux.

Débarrassée du fait de M. Liston et des quinze assertions de M. Warren, la statistique de M. Velpeau se réduit à une liste de 27 cas dont 7 se sont terminés par la mort des opérés : mortalité 26 %.

La ligature de la sous-clavière est plus grave encore que celle de la carotide. M. Porta trouve 24 cas de mort sur 74, ou 36 1/2 % , M. Phillips 34 morts sur 80, ou 42 1/2 %; le tableau de Lisfranc

(ji) Velpeau. Mcd, opératoire. Paris, 1839, T. II , p. 232.

renferme 31 cas de ligature de l'axillaire ou de la sous-clavière pour des anévrysmes ; morts, IU; en d'autres termes, i5 %•

Enfin M. Norris a rassemblé 69 cas de ligature de la sous-clavière, qui ont fourni 33 cas de mort, c'est-à-dire tout près de hS °/0. Mais sur ce nombre total , il n'y avait que 56 cas d'anévrysme , et en dépouillant le tableau qui accompagne le relevé, je trouve que parmi les malades de cette catégorie 25 ont succombé, ce qui fait seulement Uh %. H est vrai que l'un des 31 malades qui ont guéri a dû subir la désarticulation de l'épaule rendue nécessaire par une hémorrhagie consécutive à la rupture du sac (1).

Quant au tronc brachio-céphalique , tous les vrais chirurgiens ont aujourd'hui renoncé à le lier. Déjà M. Velpeau, en 1839 , avait rassemblé 6 cas de ligature de cette artère (2) ; MM. Beistegui et Guettet, dans leurs thèses inaugurales , en ont fait connaître quatre autres (3). Enfin M. Norris qui n'a pas connu tous les faits précédents , en a cité trois qui avaient été négligés jusqu'alors {h). S'il n'y a pas eu d'erreur dans ces divers relevés, la ligature du tronc innommé a donc été pratiquée jusqu'ici treize fois, en y comprenant deux cas où on lia simultanément la carotide primitive et la sous-clavière au niveau même de leur origine. Treize opérations , treize morts (5). J'espère qu'on en restera là, et que ce chiffre malheureux servira d'avertissement. Que si un chirurgien entreprenait à l'avenir de lier le tronc brachio-céphalique, il ferait bien d'imiter la conduite de MM. Porter, Key et Post, de New-York, lesquels , après avoir mis le vaisseau

(1) Norris. On Tying tlie Subclavian Artery, dans American Journal ofMcd. Sciences, 1815, vol. X , p. 1U.

(2) Velpeau. 3Icd. opérât., T. H, p. 246.

(3) Mathias Beistegui, th. inaug. Paris, 1841, p. 107. — Guettet, th. inaug. Paris, 18AÔ, p. 151.

(fi) American Journal, vol. XIV, p. 38.

(5) Cas de Val. Mott, Gr*fe, Hall, Norjian, Bland, Lizars, Hutijj, Arendt, Liston, Kuhl, un fait observé à Paris et cité par Dupuytren, et deux faits tirés de la pratique de M. Bugalsky. Cela fait 13 cas. J'en connais un quatorzième qui appartient à Liston, et qui, selon toutes probabilités, n'a pas été plus heureux que les autres. 11 est arrivé deux fois à Liston de lier simultanément la sous-clavière et la carolide à leur origine. On sait positivement que l'un des malades est mort. L'autre vivait encore le 23 juillet 1838 quand le fait fut publié, mais l'opération avait été faite seulement quatre jours auparavant. L'observation ne fut pas complétée et j'ose dire que cela ne présage rien de bon. L'année suivante Liston, au moment de recommencer sur un autre malade, annonga qu'il avait déjà fait la même opération, mais se garda bien de dire ce que l'opéré était devenu. Cette fois l'observation fut publiée trois jours après l'opéraiion. Le malade allait au mieux, mais il est avéré qu'il ne tarda pas à succomber [The Lancet, 1837-1838, vol. II, p. 668, et The Lancet, 1839-1840, vol. I, p. 37).

STATISTIQUES. — ARTÈRE HUMÉRALE. 601

à nu et consciencieusement examiné l'état des choses ( M. Key n'y resta pas moins d'une heure) , renoncèrent à la ligature , et toute réflexion faite, renvoyèrent les malades à leur lit (1).

Passons d'un extrême à l'autre , et pour en finir avec la gravité relative de la méthode d'Anel appliquée sur les diverses artères, parlons des résultais de la ligature de l'artère numérale. Presque tous les anévrysmes pour lesquels on lie ce vaisseau sont traumatiques et occupent le pli du coude. Ici enfin nous trouvons des faits avouables. Il ne s'agit bien entendu que des anévrysmes artériels; pour les anévrysmes artério-veineux, c'est autre chose.

Roux a opéré par la méthode d'Anel huit anévrysmes traumatiques du pli du coude (2) et un anévrysme spontané de la partie supérieure de l'avant-bras (3). Le sujet de cette dernière observation a succombé, tous les autres ont guéri. Qu'on compare ces résultats avec ceux que le même chirurgien a obtenus dans le traitement de l'anévrysme poplité. — Le tableau de Lisfranc ne renferme que sept cas de ligature de l'humérale pour anévrysmes artériels : sept succès. Ce sont des séries heureuses. Cette opération, sans être bien dangereuse , est ordinairement plus grave . M. Porta a trouvé 10 cas de mort sur 68 ligatures de l'humérale; mais ce relevé comprend les cas de varice anévrysmale , ce qui est de nature à augmenter beaucoup la proportion des décès. J'en dirai autant de la statistique de M. Phillips : 30 ligatures de l'humérale, 6 morts; cela fait 20 °/0. C'est précisément là le chiffre qui exprime la léthalité de la ligature de la carotide , suivant le même M. Phillips. Je ne puis admettre ce rapprochement.

Au surplus, les statistiques un peu étendues font ici complètement défaut.

Je ne pense donc pas qu'il soit possible d'émettre une affirmation précise sur le degré de gravité de la méthode d'Anel appli-

(1) Norris, toc. cit., p. 39 et U0. M. Crisp, qui parle aussi de ces deux faits, nous apprend, cliose bien remarquable, que dans le cas de M. Porter cette simple incision, sans ligature et sans action directe sur le sac, suffit pour amener la guérison complète de l'anévrysme par suite sans doute de l'inflammation. Dans le cas de M. Key le malade mourut le vingt-troisième jour, et on trouva que la tumeur était presque oblitérée (Crisp, On Structure, Diseascs and Injuries of Blood-Vessels, Lond., 1847, in-8°, p. 206).

(2) Houx. Quarante années, etc., T. II, p. 248. L'auteur parle de dix opérations, mais deux malades ont été opérés par l'ouverture du sac (observ. ix, p. 77, et observ. xxxiv, p. 260).

(3) Loc. cit., observ. xxvi, p. 160.

quée sur l'artère du bras. Tout ce qu'on peut dire, c'est que , de toutes celles dent il vient d'être question, cette ligature est à peu près la seule dont les résultats ne soient pas désastreux.

La ligature de la fémorale, celle de l'iliaque externe et celle de la carotide , se ressemblent beaucoup sous le rapport de la gravité ; la mortalité flotte entre le tiers et le quart des opérés. Elle s'élève au-dessus du tiers à la suite de la ligature de la sous-clavière , et atteint la moitié à la suite de la ligature de l'iliaque primitive et de l'iliaque interne. Enfin , la ligature de l'aorte et celle du tronc bracliio-cépbalique ne pardonnent jamais.

Il ne sera pas sans intérêt, maintenant, de chercher dans les relevés statistiques les causes qui font succomber un si grand nombre de malades opérés suivant la méthode d'Anel, et d'apprécier le degré de fréquence des accidents, tels que les hémorrhagies consécutives, la gangrène, et l'inflammation consécutive du sac.

Voici d'abord le tableau de M. Porta. On n'y trouve pas d'indication bien précise , parce que l'auteur y a rassemblé des faits très-disparates, confondant dans un même relevé les ligatures de toutes les artères , la méthode de Brasdor et la méthode d'Anel, les cas d'anévrysmes artériels, les cas d'anévrysmes artério-veineux, les cas de plaies, de tumeurs, etc. Malgré ces incertitudes, le tableau de M. Porta est assez instructif pour être reproduit ici (1).

Les 600 ligatures qui composent ce tableau sont ainsi réparties : aorte, k\ — tronc brachio-céphalique, 8; — carotide, 132; — sous-clavière, lk\ — numérale, 68 ; — iliaque primitive, 11; — iliaque interne, 12 ; — iliaque externe, 96; — fémorale, 196. — On voit que la ligature des artères de troisièmp ordre , telles que celles delà jambe et de l'avant-bras, ne figuiv pas sur ce tableau.

Soixante-dix-neuf malades ont présenté des accidents généraux ou viscéraux que je n'énumérerai pas. Je me bornerai à dire qu'il y a eu vingt-deux cas d'inflammation thoracique, dont une bonne partie sans doute étaient dus à Finteetidn purulente. Je fais cette remarque, parce que la phlébite et l'infection purulente ne figurent pas autrement sur le tableau de M. Porta.

(1) Luigi Porta. Délie alterazioni patologiche délie arterieper la ligatura, etc. Milano 18£i5, in-fol., p. HOU.