II. ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX

Tout anévrysme artério-veineux se compose de deux éléments : 1° une tumeur pulsatile qui reçoit l'impulsion du sang artériel; 2° une communication directe entre la circulation artérielle et la circulation veineuse. Cette affection présente donc deux ordres de caractères : ceux qui résultent de la présence de la tumeur', et ceux qui résultent de l'existence de la phlébartérie. Je parlerai d'abord de ces derniers qui existent à l'état de simplicité clans la varice anévrysmale.

Je n'ai pas besoin de rappeler que le cours du sang est beaucoup plus rapide dans les artères que dans les veines. Il est continu dans les veines ; continu-saccadé dans les artères. La tension des parois artérielles s'accroît brusquement pendant la diastole (3) , et devient moindre pendant la systole; mais elle est toujours beaucoup plus considérable que celle des parois de la veine adjacente.

(1) Essays and Observations Pliysical and Literary. Ediaburglî , 1771 , vol. 111 , p. 213.

(2) hoc. cit., p. 183-lSft.

(3) Les mots diastole et systole désignent ici la diastole et la systole artérielles.

Lorsqu'une artère sera mise en communication directe avec la cavité d'une veine, il s'établira donc un courant non interrompu qui conduira le sang du vaisseau le plus tendu dans le vaisseau le moins tendu, c'est-à-dire de l'artère dans la veine. Ce courant suivra constamment la même direction, parce que la pression du sang artériel l'emporte toujours sur celle du sang veineux.

Brcschet s'est efforcé de prouver que , pendant la systole , la transfusion s'effectue de l'artère dans la veine, et qu'au moment de la diastole elle suit une direction inverse. Il en résulterait que le sang noir et le sang rouge se mêleraient l'un à l'autre alternativement dans l'artère et dans la veine ; c'est ainsi que Breschet explique les changements anatomiques qui surviennent clans la structure des parois artérielles sur les membres atteints de phlébartérie. Or, cette hypothèse est en contradiction avec la physiologie la plus vulgaire. La pression intérieure étant toujours plus considérable clans les artères que dans les veines, il est physiquement impossible que le sang veineux s'introduise par transfusion clans les conduits artériels. — Par une inexplicable aberration, Breschet a supposé que cette introduction devenait possible au moment de la diastole, c'est-à-dire précisément lorsque la pression du sang artériel est à son maximum. Cela seul suffit pour juger une théorie construite avec tant de légèreté, et on ne comprend pas qu'elle ait pu être accueillie avec une faveur même passagère (1).

La physique et la physiologie s'unissent pour nous enseigner que la transfusion doit toujours s'effectuer de l'artère dans la veine. Le courant artério-veineux est continu, mais il est en même temps saccadé. En effet, la rapidité de ce courant, considérée à un moment donné, est représentée par la différence qui existe entre la tension du tube artériel et celle du tube veineux ; celle-ci est uniforme; celle-là est rémittente, puisqu'elle augmente à chaque diastole et diminue à chaque systole. Ainsi, l'obstacle qui s'oppose à la transfusion artério- veineuse est toujours le même, tandis que la puissance supérieure qui pousse le sang de l'artère clans la veine, présente des alternatives de redoublement et de diminution. De là il résulte : 1° que le courant artério-vei-

(1) Mémoires de ïAcad. de médecine. Paris , 1833 , in-û°, T. 111, p. 20û.

SIGNES DE Là PHLÉBARTÉRIE SIMPLE. 71

Deux n'esl jamais interrompu; 2° qu'il est plus rapide au moment de la diastole qu'au moment de la systole artérielle, ëd d'autres termes, ce couranl est continu-saccadé.

Ces premières notions sont indispensables pour l'interprétation des symptômes de la phlébartérie. Le doigt, appliqué sur l'orifice de communication, perçoit une sensation particulière qui ressemble au frémissement cataire, et qu'on désigne sous le nom de frémissement, vibratoire ou de thrill. Ce thrill est continu; mais il redouble d'intensité au moment de la diastole. En appuyant le doigt sur l'artère, au-dessus ou au-dessous de l'orifice, on sent encore le thrill , mais il devient de plus en plus faible à mesure qu'on s'éloigne de cet orifice. Entre le point où on cesse de le percevoir et celui où on le sent dans toute sa netteté, il y a des points intermédiaires où il existe seulement au moment de la diastole. Ainsi le thrill est intense, continu et saccadé au niveau de l'orifice ; plus loin , il s'affaiblit sans perdre ses autres caractères; plus loin encore, il devient seulement saccadé; plus loin, enfin, il disparaît tout à fait.

Le thrill se prolonge aussi le long des veines , mais il y est beaucoup moins prononcé, et disparaît en général à k ou 5 centimètres de l'orifice ; sur les artères, au contraire, il peut s'étendre jusqu'à une grande distance.

Le deuxième caractère de la phlébartérie est un bruit de souffle très-prononcé , qui se prolonge au loin dans les vaisseaux , mais qui a son maximum d'intensité au niveau de l'orifice. Ce bruit, qu'on perçoit très-bien sans le secours du stéthoscope, est quelquefois assez fort pour qu'on puisse l'entendre en plaçant l'oreille à quelques centimètres de la peau. On l'a comparé au bruit d'un rouet, d'une lime, d'une scie, au frémissement d'un fer rouge qu'on éteint dans un liquide, au chant d'une bouilloire, au bourdonnement d'une abeille, au ronflement du chat. Ce bruit, dont le timbre varie beaucoup, ainsi que l'indiquent les comparaisons précédentes, offre un rhythme constant qui permet de le reconnaître sans difficulté: il est continu-saccadé. A chaque diastole, il redouble tout à coup, en devenant plus intense et plus aigu; cette modification ne dure qu'un instant infiniment court; le bruit de souffle reprend aussitôt ses premiers caractères qu'il conserve pendant toute la durée de la systole. Il n'y a donc point

de silence, et cela seul, à défaut de tout autre signe, permettrait de distinguer les anévrysmes artériels de ceux qui communiquent avec les veines.

Un phénomène digne de remarque, sur lequel M. Monneret a insisté avec juste raison, c'est que le timbre de ce bruit n'est pas le même au moment de la diastole et au moment de la systole. Les deux temps diffèrent l'un de l'autre non-seulement sous le rapport de l'intensité, mais encore sous le rapport de la qualité du son. Pendant la diastole, le son est aigu et sibilant; il est plus grave et plus sourd pendant la systole. La différence est tellement prononcée , que M. Monneret a été conduit à admettre que le bruit artério-veineux se compose de deux bruits distincts : l'un sourd et continu, qui se passe dans les veines ; l'autre plus aigu et intermittent" qui se passe dans l'artère et qui se produit seulement au moment de la diastole (1). Le bruit artériel, à chaque pulsation nouvelle, masquerait pour un instant le murmure veineux , qui redeviendrait appréciable aussitôt après et persisterait seul jusqu'à la pulsation suivante. D'ingénieuses expériences et des considérations scientifiques d'un ordre élevé ont conduit M. Monneret à cette théorie. Suivant l'auteur, les bruits continus ne peuvent exister que dans les veines, et les artères ne peuvent fournir que des bruits intermittents. Déjà pourtant, M. Marjolin a fait remarquer que les varices artérielles sont quelquefois le siège d'un murmure continu, quoique saccadé (2). D'ailleurs, la condition spéciale d'une ouverture de communication dans laquelle le sang artériel s'engage incessamment avec une rapidité toujours très-grande, me semble de nature à expliquer les deux caractères du souffle artério-veineux. Ce bruit, à proprement parler, ne se produit ni dans l'artère ni dans la veine, bien qu'il retentisse à la fois dans ces deux vaisseaux. Il se forme au niveau même de l'orifice, dont les bords sont mis en vibration parle passage continuel, rapide et anormal du sang. Dans la diastole, la rapidité du courant redouble tout à coup; tout à coup aussi, le son devient plus fort et plus aigu, ainsi que cela se passe dans plusieurs instruments d'acoustique. Dans les anévrysmes simple-

(1) Monneret. Obscrv. d'anêv. artério-veineux simple , dans Mémoires de la Soc. de chirurgie, T. III , p. 63. Paris, 1853, in-/|°.

(2) Même Recueil , p. 71.

SIGNES 0E LA PI1LÉR YIUÉRIE SIMPLE. 73

ment artériels, la causo du souffle est de même nature ; mais le bruit ne se manifeste en général qu'au moment de la diastole, parce qu'alors seulement il y a dans l'orifice du sac un courant d'une rapidité suffisante. Pendant la systole, le sang rentre trop lentement dans l'artère pour donner lieu à un murmure appréciable. En d'autres termes, le souffle artério-veineux est continu, parce que le cours du sang est toujours rapide dans l'orifice de communication; le souffle anévrysnial, au contraire, est intermittent, parce que la circulation qui s'effectue dans le sac n'est rapide qu'au moment de la diastole.

Quoi qu'il en soit, le bruit artério-veineux présente une intensité bien supérieure à celle des souffles qui se produisent dans les anévrysmes artériels. 11 se propage au loin dans la région malade, non-seulement le long des vaisseaux, mais encore à travers les parties solides. Comme le tlirill, il s'affaiblit à mesure qu'on s'éloigne de l'orifice de communication, et, comme le tlirill encore , il devient intermittent avant de disparaître tout à fait ; c'est parce que le bruit diastolique , plus aigu et plus fort , retentit plus loin que le bruit sourd de la systole. Le souffle artério-veineux se prolonge surtout le long des vaisseaux, parce que les liquides conduisent mieux le son que les parties molles. Mais lorsque ce bruit est intense, il peut se propager à travers le squelette jusqu'à une distance considérable. J'ai observé en 18M, à l'hospice du Midi, dans le service de M. Ricord, une varice anévrysmale du pli du coude, dont le souffle retentissait jusqu'à l'extrémité des doigts. Tout récemment, à l'hospice des Cliniques, dans le service de M.Nélaton, j'ai vu un fait plus curieux encore : un anévrysme artério-veineux de la partie supérieure de la cuisse donnait lieu à un bruit de souffle tellement fort, qu'on l'entendait d'une part jusque sur le dos du pied, et d'une autre part jusqu'au sommet de la tête , où il se manifestait sous la forme d'un murmure intermittent très-affaibli.

Beaucoup d'auteurs ont vu des malades chez lesquels le souffle artério-veineux était assez bruyant pour se propager à travers l'air atmosphérique et être entendu à distance. Ce phénomène manquait cependant chez les treize malades que j'ai eu l'occasion d'examiner.

Le souffle artério-veineux et le tlirill présentent, l'un avec

Ih SIGNES, MARCHE, TERMINAISONS DES ANÉVBYSMES.

l'autre, de nombreuses analogies, et il n'en peut être autrement, puisque ces deux phénomènes dépendent d'une même cause : la vibration des bords de l'orifice de communication. Cette vibration, perçue par le toucher, donne le thrill; perçue par l'oreille, elle donne le bruit de souffle. On conçoit, d'après cela, que quelques auteurs aient confondu deux choses aussi semblables. Les malades ont, le plus souvent, conscience du frémissement qui se passe au niveau de l'orifice et qui se transmet aux filets nerveux de la région affectée; souvent même, les vibrations se propageant jusqu'à leur oreille, ils perçoivent à la fois le thrill et le bruit de souffle. Ces deux sensations, pour eux, se confondent en une seule, et peuvent donner lieu à de singulières illusions. C'est ainsi que certains malades ont pu croire que les phénomènes de l'anévrysme variqueux étaient occasionnés par une abeille engagée sous la peau.

Le troisième caractère de la phlébartérie est la dilatation des veines, qui s'étend quelquefois fort loin au-dessus et au-dessous de la lésion primitive. Cette dilatation est à son maximum au niveau de l'orifice , où les parois veineuses subissent directement l'impulsion du sang artériel. Entre l'orifice et le cœur, la dilatation s'explique encore très-bien, puisque la veine est obligée de charrier vers le centre circulatoire une quantité de sang supérieure à celle qui lui était normalement destinée. 11 en résulte que le tube veineux s'élargit, mais il ne s'allonge pas beaucoup, et n'affecte pas la disposition tortueuse qui caractérise les varices. Au-dessous de l'orifice, au contraire, c'est-à-dire entre la blessure et les capillaires, de véritables varices tortueuses peuvent se former, et voici comment : la colonne sanguine, qui passe directement de l'artère dans la veine, et qui se dirige aussitôt vers le cœur, oppose un obstacle incessant à la marche du sang veineux, qui s'accumule dans la partie inférieure de la veine , la dilate , l'allonge et la rend variqueuse. Ces varices peuvent s'étendre jusqu'à l'extrémité des membres. Elles occupent non-seulement la veine malade, mais encore celles qui viennent s'y rendre. Par exemple, lorsque la phlébartérie existe entre l'artère numérale et la veine médiane basilique, la plupart des veines superficielles de Pavant-bras peuvent devenir variqueuses jusqu'au poignet. Lorsqu'au contraire , c'est l'une des veines numérales qui commu-

SIGNES DE LA PIILÉP.ARTÉKIE • SIMPLE. 75

nique avec l'artère, les veines superficielles se dilatent peu ou ne se dilatent pas du tout; i'ampliation variqueuse ne se produit que sur les veines profondes de l'avant-bras, qui sont peu importantes et qui ne sont accessibles ni à la vue ni au toucher; de sorte que la dilatation des veines échappe quelquefois à l'examen le plus attentif. Ainsi ce caractère est inappréciable dans certains cas déterminés, et peut, par cela même, être utilisé pour le diagnostic. Si le thrill et le souffle continu-saccadé exisicnt sans dilatation, on en conclut que l'artère communique avec l'une des veines humérales; si, au contraire, les veines superficielles sont dilatées , cela veut dire que la transfusion s'effectue de l'artère numérale dans la veine médiane basilique.

L'étendue et la gravité des dilatations variqueuses sont en proportion de l'importance de la veine qui est le siège de la lésion primitive. A la cuisse, où le système des veines superficielles est moins développé qu'au bras , et où la veine fémorale , nu contraire, est très-volumineuse, l'existence d'une phlébartérie donne lieu en général à la formation de varices très-prononcées et trèsapparentes, parce qu'elles ne tardent pas à gagner les veines sous-cutanées de la jambe suivant le mécanisme que M. Verneuil a si bien étudié. Ici une autre cause favorise la dilatation des veines : c'est la position déclive du membre affecté. On connaît l'influence que la pesanteur exerce sur la circulalion en retour. Les varices ordinaires s'affaissent lorsque le membre est placé dans l'élévation. Les varices anévrysmales se comportent de la même manière , et cette particularité n'avait pas échappé à William Hunter qui , comme personne ne l'ignore , a la gloire d'avoir découvert l'anévrysme variqueux (1).

L'un des cas les plus remarquables de dilatation veineuse consécutive à la communication d'une artère avec une veine est celui que M. Duménil a présenté à la Société de chirurgie, et sur lequel M. Gosselin a fait un rapport fort intéressant (2). Un coup de couteau avait ouvert à la fois la veine iliaque primitive gauche et une grosse artère qui était très-probablement l'artère iliaque primitive droite. On sait que ces deux vaisseaux se croisent en se

(1) Médical Observations and Inquiries, vol. II, p. 399. London, 1762, in-8. | (2) Bulletin de la Soc, de chirurgie, T. IV, p. 138 ( 1853-185& ).

touchant, et qu'un instrument piquant peut les atteindre l'un et l'autre au niveau de leur point de contact. Sur le malade de M. Duméril, le coup de couteau avait pénétré à 9 centimètres audessous de l'ombilic et à 6 centimètres à droite de la ligne médiane. Le thrili et le bruit de souffle avaient leur maximum à ce niyeau, et cependant c'étaient les veines du membre inférieur gauche et de la moitié gauche de la paroi abdominale qui étaient devenues variqueuses. Cette dilatation était Irès-considérable ; en outre, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané étaient le siège d'une sorte d'œdème dur qui simulait un éléphantiasis ; le mollet avait 58 centimètres de circonférence , et la cuisse , mesurée à sa partie moyenne, n'avait pas moins de 88 centimètres de tour. M. Gosselin jugea sagement qu'il n'y avait lieu de pratiquer aucune opération.

La dilatation veineuse était encore très-considérable sur un malade que j'ai vu à la Charité, dans le service de M. Giraldès, suppléant de M. Gerdy. Quatorze ans auparavant, cet homme avait eu l'artère et la veine crurales ouvertes par un instrument piquant à 3 centimètres au-dessous du ligament de Fallope. A cette époque, il était encore adolescent; sa croissance n'était pas terminée, et l'obstacle opposé par la lésion au retour du sang veineux eut une singulière conséquence. Le membre inférieur du côté malade prit plus d'accroissement en longueur que celui du côté sain , et il en résulta entre les deux membres une différence de longueur de 3 centimètres. Le tiers environ de cet allongement portait sur le fémur ; les deux autres tiers sur le tibia. Le pied lui-môme était allongé de plus d'un demi-centimètre. Le malade boitait un peu, mais il était loin de soupçonner que cette claudication eût pour cause l'inégalité des membres, il croyait simplement qu'elle était due à la faiblesse de la jambe malade. Ce phénomène que je fis constater par M. Giraldès, et que M. Giraldès, à son tour, fit constater par la Société de chirurgie , n'avait pas encore été signalé, et s'il n'a qu'un intérêt secondaire sous le rapport de la pathologie , il me semble digne de la plus sérieuse attention sous le point de vue physiologique.

J'ai eu l'occasion de constater un phénomène de même ordre et tout aussi curieux : je ^veux parler de l'hypertrophie du système pileux qui survient quelquefois à la longue sur les mem-

SIGNES DE LA rHI.ÉfiARTÈRIE SIMPLE. 77

bres affectés do phlébartérie. J'ai fait cette remarque pour la première fois chez un homme d'environ 35 ans, atteint depuis dix ans de varice anévrysmale consécutive à une saignée malheureuse. Les poils de l'avant-bras étaient plus gros, plus bruns, et notablement plus longs que sur le membre sain. Tout récemment, M. Chassaignac a montre à la Société de chirurgie un malade qui avait déjà été présenté à la même Société, il y a huit ans, par M. Follin. La phlébartérie existait entre l'artère huméraie et Tune des veines humérales profondes , et il n'y avait pas de varices superficielles. La circulation veineuse de la peau était par conséquent moins profondément troublée que dans les cas ordinaires, et cependant je fis remarquer à plusieurs de mes collègues, que les poils de l'avant-bras étaient plus longs du côté malade que du côté sain.

Le frémissement vibratoire, le souffle continu-saccadé et la dilatation des veines sont les trois principaux caractères de la phlébartérie. Il y en a trois autres sur lesquels j'insisterai moins longuement.

C'est d'abord la pulsation des veines qui existe constamment au niveau de l'orifice et qui se prolonge à quelque distance audessus et au-dessous de ce point. Cette pulsation ne s'étend jamais bien loin.

William Hanter a indiqué un cinquième caractère qui est moins constant que les autres : c'est l'affaiblissement des battements dans les artères situées au-dessous de la blessure (1). Ces artères en effet ne reçoivent plus qu'une partie du sang qui leur est normalement destiné , à cause de la dérival ion qui s'effectue par l'ouverture artério-veineuse. Il semble que ce résultat devrait se manifester constamment; néanmoins il peut manquer. Il paraît même qu'on a constaté quelquefois un phénomène inverse. Il est probable qu'alors les conditions nouvelles où l'artère blessée se trouve placée, y déterminent un afflux sanguin supérieur à la quantité de sang qui trouve accès dans les veines.

Cette dernière circonstance rend compte du Sixième et dernier caractère de la phlébartérie, caractère qui est à peu près constant lorsque l'affection est un peu ancienne. Je veux parler de la dila-

(1) Médical Observ. and InquiHes, vol. II , p. f»01. I.ondon, 17G2, in-8°.

tation de l'artère au-dessus de la blessure. Cette dilatation, qui remonte quelquefois très-haut, est assez prononcée pour qu'on puisse la reconnaître à travers les téguments. Elle s'accompagne d'un amincissement proportionnel des parois artérielles , et quelque- Ibis d'un allongement manifeste du vaisseau qui décrit des flexuosités plus ou moins prononcées. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que cette ampliation du tronc de l'artère n'atteint pas les collatérales qui en naissent; celles-ci sont même quelquefois plus étroites qu'à l'état normal.

Quelle est la cause de ces modifications que subit l'artère audessus de l'orifice de communication ? Elle est à la fois physique et vitale. On sait que dans tout appareil hydraulique , le liquide se dirige sans cesse vers le point où la pression est diminuée. L'ouverture artério-veineuse diminue évidemment la pression, et par conséquent le sang artériel afflue vers ce point. L'action de la circulation se trouve donc accrue dans la partie de l'artère qui est située au-dessus de l'orifice. Or la physiologie nous enseigne que le calibre des vaisseaux, toutes choses égales d'ailleurs, tend à se mettre en harmonie avec la quantité de sang qui les traverse. Voilà pourquoi l'artère se dilate au-dessus de la blessure. Cette dilatation n'est pas le résultat d'une action mécanique, comme celle qui se manifeste sur les collatérales lorsque le tronc principal est oblitéré ; elle est due à une action vitale comparable à celle qui fait dilater les vaisseaux d'un utérus gravide , ou d'une tumeur qui s'accroît.

Les signes que je viens cle décrire se manifestent avec plus ou moins de netteté toutes les fois qu'une artère communique avec une veine. Lorsqu'ils existent seuls, et qu'il n'y a pas de tumeur circonscrite, rallèction, réduite à sa plus grande simplicité, porte le nom de varice anévrysmale.

Dans Yanévrysmc variqueux on constate les mêmes symptômes , mais il y a de plus une tumeur dont je dois maintenant indiquer les caractères.

Celte tumeur se forme ordinairement très-peu de temps après la blessure; elle s'accroît pendant quelques jours et prend bientôt le volume d'une noisette ou d'une petite noix. Arrivée à ce point, elle est très-circonscrite , molle, parfaitement réductible, et se comporte comme les anévrysmes artériels lorsqu'on exerce une