DÉVELOPPEMENT DES ARTÈRES COLLATÉRALES

latérales externes manquent très-souvent, et il n'est pas encore arrivé, à ma connaissance du moins, qu'on en ait senti battre plus d'une sur le même genou. Quant aux collatérales postérieures , elles tiennent le milieu , pour la fréquence et le volume , entre les internes et les externes. Il n'y en a en général qu'une seule, mais il n'est pas rare qu'il y en ait deux (n0' 46 , 59 , 67, 115 , 139).

Rien ne varie comme l'époque où les collatérales deviennent apparentes. Sur 31 cas où cette époque a été indiquée , il y en a 9 où on les a trouvées au moment même de l'oblitération du sac (1), 9 où elles n'ont paru que le lendemain ou les jours suivants (2), et 11 où elles se sont montrées plus ou moins longtemps avant la guérison (3). Dans 2 cas, enfin, certaines collatérales ont précédé , d'autres ont suivi le jour où les pulsations de l'anévrysme ont cessé (4).

On est quelquefois surpris de la rapidité avec laquelle ces vaisseaux supplémentaires se dilatent sous l'influence de la compression. Dans le cas de M. Knight, la compression n'avait duré que quarante heures, et pourtant cela avait suffi pour faire paraître plusieurs collatérales, dont les principales étaient en dedans (n°93). Le cas le plus remarquable que je connaisse est celui du n° 19. L'anévrysme avait été guéri en vingt-trois heures, et, au moment même où les battements cessèrent dans la tumeur, on trouva derrière le sac solidifié une collatérale postérieure dont les pulsations étaient évidentes. Une seule journée peut donc suffire, à la rigueur, pour préparer et réaliser la circulation collatérale; mais il y a, sous ce rapport, de très-grandes différences chez les divers sujets. En général , lorsque la compression dure moins d'une semaine , les collatérales ne commencent à battre qu'un ou plusieurs jours après l'oblitération de l'anévrysme. C'est ainsi que, sur neuf malades chez lesquels les vaisseaux supplémentaires n'ont paru qu'après la guérison, il n'y en avait que deux dont le traitement eût duré plus de sept jours (n09 92 et 156).

L'apparition des collatérales est ordinairement de bon augure. L'origine supérieure de ces vaisseaux étant située au-dessous de

(3) N-5 3, M), Û8, 66, G7, 70, 85, 86, 10'J, 110 et 115. (93 N° 40 el n° l£t7.

la pelote la plus inférieure, leur dilatation ne peut être considérée comme étant la conséquence directe de la compression , et dépend évidemment de l'obstacle opposé au cours du sang par l'oblitération graduelle de l'artère au niveau de l'anévrysme. Lorsque les collatérales paraissent avant la fin du traitement, on peut donc en conclure que la solidification de la tumeur est déjà assez avancée. Il est cependant arrivé plus d'une fois que la guérison s'est fait longtemps attendre après l'apparition de cet indice favorable. Je citerai les exemples suivants : n° 115, collatérales devenues sensibles 18 jours avant la guérison; nns hk et 66, un mois avant la guérison ; n° 67, sept semaines avant la guérison. — Le cas le plus extrême est celui de M. Hilton (n° 70). Dix jours après le début du traitement, la tumeur était grandement améliorée; elle était plus dure, plus petite et battait avec beaucoup moins de force ; deux collatérales parurent ce jour-là sur les côtés du genou. On continua la compression; mais diverses circonstances ayant produit des interruptions passagères, la tumeur resta longtemps stationnairc et ne fut définitivement guérie qu'à la fin du huitième mois. Ces faits portent avec eux leur enseignement. Dans tous les cas la guérison a fini par être obtenue , mais je pense qu'il eût été possible d'abréger beaucoup la durée du traitement, en profitant de l'heureuse modification indiquée par le développement des collatérales pour substituer la compression totale à la compression partielle , suivant le principe de la compression en deux temps. Pour ma part, je considère l'apparition des collatérales comme une indication formelle de passer au second temps de la compression.

A la suite de l'opération de la ligature , les collatérales ne se montrent en général qu'au bout de plusieurs jours, et c'est ce qui explique la fréquence de la gangrène en pareil cas. Dans le traitement par la compression, au contraire , les voies supplémentaires se dilatent graduellement avant l'oblitération définitive, et voilà pourquoi la gangrène est alors un accident si exceptionnel. Je rappelle à cette occasion que, sur 131 cas d'anévrysmes entièrement oblitérés par la compression indirecte (1), la gangrène n'a

(1) Sur ces 131 cas, 23 appartiennent à la période française, et 108 à la. période irlandaise. Je ne fais pas entrer en ligne de compte les cas où l'oblitération du sac n'a pas Cté absolument complète.

eu lion que deux fois (nn 10 et n° 26) , el on n'a pas oublié que, sur ces deux faits, il y en a un qui est au moins suspect. Mais si la gangrène est extrêmement rare, il n'est pas rare de constater un certain abaissement de température au moment de la guérison et pendant les quelques jours qui suivent. Je citerai entre autres le n° 138. La compression fut appliquée pendant 15 jours, sans modifier la température du membre. Le quinzième jour, on trouva que l'anévrysme ne battait plus, et que la jambe et le pied étaient pales et froids. Ces phénomènes durèrent plusieurs jours et se dissipèrent spontanément. En pareil cas, je crois qu'il serait prudent de disposer autour du membre des sachets de sable chaud jusqu'au parfait rétablissement de la circulation.

Je ne reviendrai pas sur les modifications que subit ultérieurement la tumeur anévrysmale oblitérée. Cette question a été étudiée a propos de l'anatomie pathologique ( 1 ) , et ne présente d'ailleurs ici aucun intérêt spécial, puisque la succession des phénomènes est la même à la suite de la compression qu'à la suite des guérisons spontanées. Lorsque l'anévrysme est diffus et volumineux , on peut voir survenir les accidents consécutifs à la présence des caillots passifs ; mais lorsqu'il est circonscrit et que la compression a été partielle, la tumeur, constamment oblitérée par des caillots actifs , revient rapidement sur elle-même , se condense et se résorbe plus ou moins complètement, sans jamais provoquer la moindre réaction locale ou générale.

L'artère est le plus souvent oblitérée au niveau de l'anévrysme par un bouchon fibrineux, et la récidive alors est tout à fait impossible. Mais il arrive quelquefois que l'artère reste perméable (2), et cette circonstance, beaucoup plus rare d'ailleurs qu'on ne l'a cru , a fourni un argument aux ennemis de la compression indirecte. Plusieurs d'entre eux ont avancé que cette méthode ne pouvait fournir que des guérisons passagères. Si la ligature, ont-ils dit, ne met pas à l'abri de la récidive, combien cet accident ne doit-il pas être à craindre à la suite d'une méthode beaucoup moins énergique , qui laisse l'artère perméable dans toute sa longueur? Avant de porter uu pareil jugement, il eût été prudent de consulter les faits ou du moins d'interroger la

(1) Voy. plus haut, p. 1U6 et suiv.

(2) Voy. plus haut , p. 75Ù.

théorie. La théorie nous apprend que les récidives consécutives à la ligature sont dues h la destruction graduelle des caillots passifs déposés dans le sac; que ces caillots se forment parce que le sang est rendu trop immobile; que la compression indirecte, opposant à la circulation un obstacle moins aveugle et moins violent, empêche la formation de ces caillots instables, et ne laisse déposer que des caillots actifs dans les anévrysmes circonscrits; que ces derniers caillots , enfin, sont doués d'une résistance capable de braver le choc des ondes sanguines. Voilà ce que dit la théorie; ce serait peu si les faits cliniques n'avaient démontré à leur tour que les anévrysmes oblitérés par la compression indirecte ne récidivent presque jamais.

On ne doit pas ranger dans la catégorie des récidives les cas où les battements reviennent quelques heures après avoir disparu. Un malade de M. Tufnell présenta le seizième jour tous les phénomènes qui annoncent la guérison. Une douleur brûlante, occupant le jarret et s'irradiant dans la jambe , devint tellement intolérable au bout d'une demi-heure qu'on enleva le tourniquet. L'anévrysme ne battait plus; une collatérale volumineuse descendait derrière la tumeur. On annonça donc au malade qu'il était guéri, et on laissa le membre en liberté. Mais le lendemain, les battements étaient revenus; il fallut de nouveau appliquer la compression , et vingt-six jours s'écoulèrent encore avant l'oblitération définitive (n° \kl).

Je ne connais aucune autre observation analogue. Le retour presque immédiat des battements, facile à expliquer par la présence éventuelle d'une petite masse de caillots passifs au centre des caillots fibrineux (1), aurait sans doute lieu plus souvent si on enlevait la compression dès que les pulsations s'arrêtent. La plupart des chirurgiens ont pressenti cette éventualité et ont eu soin de maintenir l'appareil en place pendant plusieurs jours après la guérison. C'est une précaution qu'il ne faut jamais négliger; mais il n'est pas nécessaire que cette compression complémentaire soit très-énergique , il suffit qu'elle soit partielle , et très-partielle même. On tiendra donc le malade au lit pendant quelques jours avec une compression décroissante, et on n'enlè-

(1) Voy. plus haut, p. 751, 8e autopsie.

vera l'appareil que lorsqu'on aura constaté une diminution et une condensation manifestes de la masse fibrineuse déposée dans le sac. En agissant ainsi on évitera certainement les récidives immédiates.

La récidive consécutive a été un peu moins rarement observée que la précédente , mais elle est encore très-exceptionnelle. Je n'en connais que quatre exemples (n"s 7, 35, 3G, et 123). On a bien parlé d'un cinquième fait emprunté à M. Clayton (n°28), mais j'ai déjà eu l'occasion de prouver que dans ce cas la récidive n'était qu'apparente : la nouvelle tumeur était due à la rupture de l'artère au-dessus du premier anévrysme, qui était resté imperméable (1). Or, le nombre des anévrysmes guéris par la compression de 1842 à 1854 s'élève à 112; on peut y joindre les 23 succès obtenus pendant la période française; sur ce nombre total de 135 faits, il y a eu en tout U récidives, c'est-à-dire un cas sur 34. On voit combien les récidives sont rares. On peut dire hardiment que les succès de la compression sont beaucoup plus stables que ceux de la ligature. Les récidives consécutives à la ligature s'expliquent très-bien par la dissolution ultérieure des caillots passifs que cette opération fait si souvent déposer dans le sac. La compression indirecte, convenablement appliquée, met à l'abri de ce mode vicieux d'oblitération, et des chances de récidive qui en résultent ; les ennemis de la méthode compressive se sont donc étrangement trompés lorsqu'ils l'ont accusée de donner des guérisons peu durables. L'expérience prouve que l'étude des récidives, loin d'être défavorable à la compression, en établit au contraire la supériorité sur la ligature.

Il est permis d'aller plus loin ; l'analyse des h faits que je viens d'indiquer me porte à croire en effet que ces prétendues récidives n'étaient autre chose que la réapparition de battements dans des poches anévrysmales qui n'avaient jamais été tout à fait oblitérées, la compression ayant été mal faite ou trop tôt enlevée.

La chose est clairement démontrée par le n° 123. Dans ce cas la compression ne fut jamais exacte. Pendant les premiers temps on employa le procédé de Belmas à l'aide d'un poids inguinal, et d'un clamp placé sur la cuisse. Bientôt le malade s'impatienta et

(1) Vvy. plus haut, p. Tj\. , 'Jc autopsie.

interrompit fréquemment la compression. Au bout de trois mois il voulut se lever, quoique sa tumeur, durcie et réduite, battît encore un peu; il continua il est vrai à porter un clainp par-dessus ses vêtements ; mais il enlevait cet instrument chaque fois qu'il se mettait au lit. Bientôt il abandonna toute compression, et sortit de l'hôpital ; on sentait encore dans le jarret d'obscurs battements ; M. Poland crut que la tumeur était tout à fait oblitérée, et qu'elle était seulement soulevée par la poplitée encore perméable. Cet anévrysme, incomplètement guéri, resta stationnaire pendant 10 mois et récidiva au bout de ce temps. J'ai déjà parlé (1) de deux cas analogues , où les tumeurs anévrysmales , réduites à un petit volume et rendues stationnaires , continuèrent à battre faiblement pendant plusieurs années, sans jamais donner lieu au moindre accident. Les deux malades ayant succombé ultérieurement par suite d'anévrysmes internes, l'autopsie prouva que les tumeurs étaient encore perméables , et que les battements constatés pendant la vie étaient dus à l'entrée du sang artériel et non au simple soulèvement du sac par les pulsations de l'artère poplitée. Le malade de M. Poland n'était donc pas guéri; son anévrysme avait été simplement réduit et rendu stationnaire par une compression mal exécutée et trop tôt interrompue : dès lors , il n'y a pas lieu de s'étonner que 10 mois plus lard, à la suite d'un effort, la tumeur se soit brusquement dilatée et ait recommencé à battre avec énergie. J'ajoute du reste que le malade entra 20 jours plus tard dans le service de M. Hilton, qui le soumit à la compression indirecte, et le guérit radicalement en 3 jours (n° 1k).

Il est clair que, dans le cas précédent, la récidive fut due à l'insuffisance du traitement; or, j'ai lieu de croire que pareille chose a eu lieu dans les trois autres observations de récidive. Il est bien permis de faire cette supposition sur l'observation n° 7, provenant d'un chirurgien anonyme qui n'a fourni aucun détail sur son malade. Nous ignorons et le siège de l'anévrysme, et la durée du traitement, et le mode de compression employé; nous savons seulement que la compression fut suivie « d'un succès momentané, » que les pulsations reparurent au bout de trois mois, et que

(1) Voy. plus haut, p. lkl-ms, 3e et Uc autopsies.

e malade fut alors soumis à la ligature. Par une singulière coïncidence, les deux derniers cas de récidive appartiennent l'un et l'autre à Bransby Cooper, qui n'a pourtant appliqué que deux fois la compression indirecte (nos 35 et 36). Sans vouloir en rien nuire à la mémoire de ce chirurgien, j'ose dire qu'il n'avait pas la moindre idée de la méthode compressive. Après avoir lié la fémorale, sur son premier malade, pour un anévrysme du jarret droit, il voulut profiter du temps que l'opéré passerait dans son lit pour le traiter d'un anévrysme du jarret gauche au moyen de la compression. C'est pourquoi il comprima la fémorale gauche avec une compresse et un bandage roulé. Ce déplorable procédé fit néanmoins cesser les battements de l'anévrysme, qui durcit et revint à un moindre volume. Le malade, qu'on croyait guéri , sortit de l'hôpital; mais, \k mois après, l'anévrysme gauche récidiva, et cette fois Bransby Cooper, considérant la compression comme une méthode trompeuse, appliqua la ligature. L'histoire du second malade ne diffère de celle du premier que par un seul détail ; c'est que la récidive survint 3 mois après la guérison apparente. Du reste, cet homme, comme le premier, avait déjà eu clans le jarret opposé un anévrysme guéri par la ligature, et comme lui encore il fut soumis à la ligature pour l'anévrysme récidivé. Ce qui étonne dans ces deux observations jumelles , ce n'est pas la récidive , c'est le succès même temporaire de l'étrange mode de compression qui fut mis en usage. Sans considérer que l'insuffisance du résultat accusait bien plutôt le chirurgien que la méthode, Bransby Cooper conclut de ses deux observations que la compression ne guérissait pas complètement les anévrysmes , et que le malade dont M. Greatrex présentait l'histoire à la Société royale de Londres était menacé aussi d'une récidive prochaine (1); supposition imprudente dont l'expérience a prouvé toute l'inexactitude.

En résumé , il n'est pas démontré que la compression convenablement exécutée ait jamais été suivie de récidive. Il est démontré, au contraire, que sur quatre cas de récidive, trois ont eu lieu à la suite d'une compression très-mal appliquée, une fois par la faute du malade , et deux fois par la très-grande faute du chi-

(1) Procecciingsoftlw Royal Médical and Surgical Societij, dans Dublin Journal, ISUb, vol. XXVII, p. 145.

rurgien. Quant au quatrième cas de récidive, provenant d'un chirurgien anonyme, il est environne de l'obscurité la plus complète et n'a par conséquent aucune valeur.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'un anévrysme récidive après le traitement par la compression , il n'y a aucune raison de recourir à la ligature, comme on l'a fait dans les cas iv5 7, 35 et 36. On doit appliquer de nouveau le tourniquet, à l'exemple de M. Hilton (n9 1k), qui a ainsi guéri en 3 jours l'indocile malade de M. Poland. Je rappellerai à cette occasion que la compression indirecte a plus d'une fois guéri des anévrysmes récidives après la ligature (1).

Jusqu'ici j'ai parlé des cas où la compression réussit; mais il y en a d'autres où elle échoue et je dois m'en occuper maintenant.

On ne peut dire que la compression a échoué que lorsqu'on l'a appliquée avec précision et persévérance , et que néanmoins la guérison n'a pas été obtenue. Les cas où on abandonne la méthode compressive sans raison suffisante , ceux surtout où on y renonce de bonne heure parce qu'elle est intolérable , ou plutôt intoléréc, doivent entrer sans doute en ligne de compte, mais ils ne peuvent être cités comme des exemples d'inefficacité de la compression.

En suivant les préceptes que j'ai développés plus haut, on arrivera à rendre la compression tolérable clans l'immense majorité des cas. La compression partielle et élastique , le procédé de Belmas, la compression intermittente et même la compression interrompue offrent à cet égard des ressources presque inépuisables.

Je suis convaincu encore que lorsqu'une pratique raisonnée et éclairée aura pris la place de l'espèce d'empirisme qui a si souvent jusqu'ici présidé à l'application de la méthode compressive, les cas où cette méthode est inefficace deviendront de plus en plus rares. Il me paraît certain, toutefois, qu'il y en aura toujours un certain nombre où la compression, et même la compression bien dirigée, trompera l'attente des chirurgiens.

La ligature reste alors comme ressource dernière ; mais avant d'en venir à ce moyen extrême et périlleux, avant de prendre la

(!) Voy. plus haut , p. 577.