CAS OÙ LA COMPRESSION EST INEFFICACE

lion, ou encore, après s'être améliorée pendant quelque temps, elle reste stationnairc ensuite pour reprendre ses premiers caractères dès que les pelotes sont enlevées. Lorsqu'il est démontré que le traitement est inefficace, on doit se décider à pratiquer la ligature ; mais on n'a le droit d'établir cette conclusion qu'après avoir longtemps persévéré. Je connais \k observations modernes dans lesquelles la guéiïson n'a été obtenue qu'au bout de 2 mois et au delà : nos &S, 63 et 139, guéris après 2 mois de compression; n° 80, en 67 jours; n° 135, en 70 jours; n°ll/j, en 72 jours; nos 67 et 118, en 10 et 11 semaines; n° 123, en 3 mois et demi; n° 13, en h mois ; n03 128, 66 et 36, entre 5 et 6 mois ; enfin, le n° 70 n'a été guéri qu'à la fin du 8e mois. L'analyse de ces faits prouve qu'il eût été possible, dans la plupart d'entre eux, d'abréger beaucoup la durée du traitement ; mais elle prouve aussi que certains anévrysmes, après avoir pendant plusieurs mois résisté à la compression, finissent par céder et guérissent comme les autres. On devine bien que si les chirurgiens, dans les cas qui précèdent, ont persévéré jusqu'à la fin , c'est parce que les tumeurs avaient présenté, au bout de quelque temps, des modifications encourageantes; et, en effet, parmi ces observations, toutes celles qui sont accompagnées de détails suffisants nous montrent l'anévrysme amélioré assez promptement, et presque toujours avant la fin du premier mois. D'une manière générale, je pense donc que si au bout de deux mois la tumeur n'a subi aucun changement, si elle n'est ni plus dure, ni moins réductible, si elle reprend son premier volume dès qu'on retire les pelotes, s'il n'y a aucun développement de collatérales, si on est bien certain d'avoir mis en usage le meilleur procédé de compression partielle ; alors , avant d'abandonner définitivement la compression , on essaiera, à son tour, la compression totale aussi longtemps que le malade pourra la supporter sans inconvénient sérieux. Si enfin celle-ci échoue comme l'autre, on sera autorisé à en conclure que la méthode compressive est inefficace, et il sera indiqué de passer à la ligature.

Quoi qu'on en ait pu dire, la ligature ainsi pratiquée, en manière de pis-aller et lorsque la compression a décidément échoué, n'est pas plus grave que si on l'eût appliquée d'emblée. Chose étrange! à l'époque où la compression indirecte n'était pas encore

érigée en méthode curative de l'anévrysnie, on l'acceptait, on la préconisait déjà comme un moyen préparatoire destiné à rendre l'opération moins dangereuse, en favorisant le développement des collatérales (1). Et aujourd'hui, on l'accuse précisément de rendre la ligature ultérieure plus difficile et plus périlleuse! Pour répondre à cette accusation , il me suffira de citer des chiffres. Sur 26 malades dont le sort îious est connu (2) et qui ont subi la ligature après avoir éprouvé l'inefficacité de la compression, trois seulement sont morts. A l'autopsie du premier (n° 122), on trouva un anévrysme de l'aorte; un autre anévrysme, dont on ne s'était pas occupé, existait dans le jarret gauche; et, quant à l' anévrysme du jarret droit, qu'on avait traité, il communiquait avec la cavité du genou, circonstance propre à faire échouer toules les méthodes thérapeutiques. Ce malade n'aurait donc pu guérir sans un bonheur tout spécial. L'anévrysnie du n" 101 communiquait également avec le genou. Après la ligature , la tumeur, comme on le pense bien , resta liquide ; trois semaines après l'opération , la plaie étant cicatrisée, le sac s'ouvrit, et le malade, épuisé par la suppuration, succomba un mois plus tard. Enfin, le n° 73 succomba à une infection purulente , accident trop souvent observé après la ligature de la fémorale, pour qu'on soit en droit d'en accuser la compression préalable.

Somme toute, les résultats de la ligature consécutive ont été aussi favorables qu'on puisse le désirer ; 3 morts sur 26 , c'est un chiffre bien inférieur à celui qui exprime la gravité ordinaire de la ligature. Si nous relevons, au contraire, dans notre tableau, les cas où la compression, devenue promptement intolérable , a fait place de bonne heure à la ligature, nous trouvons 12 malades, sur lesquels 4 ont succombé (nos 8, 12, 31, 72). Ainsi, la ligature, pratiquée après une compression très-passagère, dont la durée moyenne a été d'environ trois jours, a fourni à peu près la même mortalité que si on l'eût appliquée primitivement. Au contraire, la même opération, pratiquée sur des sujets qui avaient subi la compression en moyenne pendant 10 à 12 jours, en a sauvé plus des sept huitièmes. Il est donc extrêmement avantageux, pour un ma-

(1) Voy. plus haut , p. TO-TO.

(2) Le sort des n' s 25, 37 et 105 n'est pas indiqué.

lade qui subit la ligature, d'avoir été soumis préalablement A une compression méthodique bien dirigée, et continuée, même sans résultat immédiat, pendant deux on plusieurs semaines. On dit généralement, en pareil cas, que la compression a été inefiicace. Gela n'est pas exact; la compression n'a pas été inefficace, puisqu'elle a eu pour effet de faire descendre d'un tiers à un huitième la léthalité de la ligature ultérieure.

§ VII. RÉSULTATS GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT DES ANÉVRYSMES PAR LA COMPRESSION INDIRECTE DEPUIS 1842 JUSQU'EN MAI 1854.

La compression indirecte, depuis l'époque de sa renaissance en Irlande, a été appliquée 163 fois au traitement des anévrysmes (1), et quoique souvent employée d'une manière défectueuse, elle a déjà fourni des résultats qui laissent bien loin derrière eux tous ceux qui étaient connus jusqu'ici. La plupart des cas où on l'a mise en usage étaient graves cependant, graves par eux-mêmes, graves surtout par la nature de la ligature qu'ils auraient réclamée. Le tableau suivant en fait foi :

Anévrysmes traités par la compression.

Anévrysmes poplités 109

— fémoraux ou fémoro-poplités. . . 27

Autres anévrysmes du membre abdominal. . . 4

Anévrysmes du bras ou de l'aisselle 2

Anévrysmes du pli du coude 1 i

Autres anévrysmes du membre thoracique. . . 3 Anévrysmes sans désignation de siège , mais trèsprobablement poplités 4

Total. . . . h;:î

Ainsi, liO fois au moins, il aurait fallu pratiquer la ligature de la fémorale ou de l'iliaque externe, opération dont la gravité est suffisamment connue; et je reste sans doute au-dessous de la vérité en disant que si ces 163 malades avaient été traités par la ligature, il en serait mort plus de UO.

Au lieu de cela la mortalité n'a pas atteint le chiffre de treize. Il y a bien quelques autres malades qui ont succombé et qui ont été mentionnés à l'occasion de l'anatomie patbologique, mais il

(1) Je rappellerai ici que mon tableau et mes relevés ont été faits au mois de mai 18.Vj, Les faits recueillis depuis cette époque n'y figurent donc pas.

serait injuste de les porter nu passif de la compression. La compression, au contraire, a fait en leur faveur plus que toute autre méthode n'aurait pu faire; elle les a guéris ou presque guéris de leurs anévrysmes externes, mais elle n'a pu arrêter les progrès des anévrysmes internes dont ils étaient simultanément atteints. Ainsi le n° 11&, qui porte aussi le n° 21, fut guéri successivement, par la compression, de deux anévrysmes poplités, et succomba quatre ans plus tard à un anévrysme de l'aorte. De même le nommé James Hayden (n09 16 et 17), guéri de deux anévrysmes, l'un fémoral, l'autre poplité, mourut 16 mois après d'un troisième anévrysme qui occupait l'aorte comme dans le cas précédent. Un anévrysme de l'aorte abdominale fut la cause de la mort du n° 110, cinq mois après la guérison d'un premier anévrysme qui occupait le jarret. Accusera-t-on la compression de la mort du n° 52, qui, guéri en six jours d'un anévrysme poplité, mourut cinq jours plus tard de la rupture d'un anévrysme abdominal, et qui offrait un troisième anévrysme sur la crosse de l'aorte? Tous ces cas de diathèse anévrysmale évidente montrent, au contraire, l'efficacité et l'innocuité de la compression dans des conditions aussi défavorables que possible. Quant au n° 23 qui mourut de tubercules pulmonaires six semaines après sa guérison, au n° 128 qui ne survécut il est vrai que k jours, mais qui avait les deux poumons farcis de tubercules, et qui était en outre atteint d'insuffisance aortique et d'hypertrophie considérable du cœur; quant au n° hk enfin, qui mourut subitement d'une très-grave affection du cœur US heures après l'oblitération de son anévrysme, je n'ai pas cru devoir non plus les ranger au nombre des insuccès de la compression. C'est le cas de dire qu'ils sont morts guéris, puisque l'affection pour laquelle on les traitait était guérie effectivement, et que leur mort a été déterminée par des complications préexistantes, qui avaient fait renoncer à la ligature, et sur la marche desquelles la compression n'a pu exercer aucune influence.

J'ai hésité à porter le n° A9 sur le tableau des morts. Guéri par la compression d'un anévrysme du jarret gauche, cet homme, 18 mois plus tard, fut traité par la même méthode pour un anévrysme du jarret droit. Cette seconde tumeur était presque entièrement guérie, lorsqu'une hémoptysie foudroyante emporta le