HISTOIRK DES CAILLOTS ACTIFS

bien les chances d'une guérison chèrement achetée. En tous cas, ils ne sauraient être comparés à la coagulation paisible et toujours bienfaisante qui fait déposer des feuillets fibrineux concentriques dans la plupart des anévrysmes sacciformes un peu anciens.

M. Wardrop a donc méconnu la nature des concrétions anévrysmales. M. Bellingham n'a pas tardé à rectifier cette opinion erronée; il a indiqué la véritable origine des caillots fibrineux; surtout il a dévoilé les conditions à la faveur desquelles ils se déposent dans les anévrysmes. Il est loin d'avoir épuisé toutes les questions qui se rattachent à cette étude intéressante ; mais il a du moins fourni des données précieuses, qui nous permettent aujourd'hui d'établir sur des hases solides la physiologie pathologique des tumeurs anévrysmales.

La première communication de M. Bellingham sur ce sujet remonte au mois d'avril 18^3 et est consignée dans les procès-verbaux de la Société chirurgicale d'Irlande (1). A cette époque, sa doctrine était encore dans les langes, mais il l'a développée depuis dans plusieurs publications et notamment dans ses Observations sur le traitement des anévrysmes par la compression (2)., J'ai beaucoup profité de la lecture de cet ouvrage que je ne saurais trop recommander à l'attention des chirurgiens.

Je viens de décrire les caillots fibrineux qui se déposent dans les anévrysmes sacciformes. 11 s'agit de chercher maintenant ce que deviennent ces caillots et de montrer en quoi ils influent sur les caractères et la marche ultérieure de la tumeur.

La première question qui se présente à l'esprit est la suivante : Les caillots actifs peuvent-ils s'organiser?

On sait que l'école de Hunter considérait l'organisation des caillots sanguins comme un phénomène très-ordinaire , et attribuait même à cette organisation l'origine d'un grand nombre de productions accidentelles.

Cette doctrine, que je n'ai pas l'intention de discuter ici, mais que je repousse entièrement, a rencontré une vive opposition, et

(1) Reports of Proceectings of the Surgical Society of Ireland , april 22nd 1843 , duns Dublin Médical Press, may 3rd 1843, p. 277.

(2) O'Beyen Bellinghah. Observations on Aneurism and Us Treatment by Compression. London , 1847, in-12 , p. 135.

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est rejetée aujourd'hui par tous les anatomo-pathologistes. Il est parfaitement certain que les tumeurs solides chroniques qui succèdent à des contusions ou à des épanchements de sang, ne sont dues ni à la persistance des globules dont il ne reste aucune trace , ni à celle de la fibrine qui forme seulement les 27 dixmillièmes de la masse sanguine, et qui ne pourrait jamais donner lieu à une tumeur appréciable, lors même qu'elle ne serait pas résorbée en même temps que les globules (1). L'anatomie pathologique, la chimie et l'histologie ont ruiné à jamais la doctrine de Hunter, et fait disparaître du même coup les concrétions sanguines des articulations et les tumeurs librineuses des mamelles.

On a donc nié l'organisation du sang épanché , et en cela on a eu raison , parce qu'on est autorisé à nier tout ce qui n'est pas démontré.

Mais on en a conclu que les caillots sanguins étaient incapables de s'organiser, et peut-être ici est-on allé trop loin , faute d'avoir distingué les caillots actifs des caillots passifs.

Les caillots passifs , quel que soit le point où ils se forment , constituent une masse inerte, qui ne semble pas susceptible, en effet, de se transformer en un tissu vivant. S'ils sont situés hors des vaisseaux , ils peuvent se dissoudre et être résorbés ; s'ils prennent naissance dans l'intérieur de l'appareil vasculaire, ils peuvent encore disparaître par dissolution , et même , lorsqu'ils sont de date récente, ils peuvent se laisser dissocier mécaniquement par le courant sanguin, et rendre leurs globules à la circulation. — Dans l'un et l'autre cas, ils finissent par disparaître, sans jouir jamais d'une vie propre.

Les auteurs qui n'établissent aucune différence entre ces caillots passifs, inorganisables , et les caillots fibrineux des poches anévrysmales , ont donc été conduits d'une manière très-logique à considérer ces derniers caillots comme complètement inertes.

Sans oser me prononcer ouvertement contre cette conclusion , je ferai remarquer qu'elle repose sur une base erronée; ce qui est applicable aux caillots passifs pourrait bien ne pas l'être aux caillots actifs.

(1) Voy. Vep.neml. Un mot sur l'étiotogie des tumeurs fibrineuses, dans Moniteur des Hôpitaux, 185't , T. II, p. 113.

Pour prouver que les concrétions anévrysmales sont privées de vie, on a dit qu'elles ne possédaient jamais de vaisseaux.

Cette assertion a été contestée. Plusieurs auteurs ont vu des prolongements vasculaires venant de la paroi du sac et s'étendant aux feuillets fibrineux les plus externes. J'ai constaté moimême cette disposition, en étudiant un anévrysme de l'aorte présenté, il y a quelques années, à la Société anatomique. J'ai vu également quelques vaisseaux à la base d'une concrétion fibrineuse, qui paraissait déjà assez ancienne et qui était implantée sur la paroi du ventricule gauche du cœur. John Hunter a réussi à injecter des vaisseaux dans un caillot fibrineux déposé au-dessus d'une ligature d'artère. La pièce esl conservée dans le Musée- Huntérien (1). On a objecté contre les faits de ce genre que des traînées sanguines avaient pu être prises pour des vaisseaux , et la coloration rouge du caillot injecté par Hunter a été attribuée à une extravasation. Mais la même objection n'est pas applicable à une autre pièce injectée par M. Kiernann , dont tous les anatomistes connaissent l'habileté. Un long caillot fibrineux, formé dans l'une des branches de la veine porte, au-dessous d'une tumeur qui comprimait ce vaisseau , reçut en plusieurs points la matière à injection et se montra creusé de canaux vasculaires très-évidents (2). Blandin constata, en 1830, au moyen d'une injection fine, une disposition exactement semblable sur le cadavre d'un homme , à qui Roux avait lié l'artère fémorale plusieurs années auparavant. Un long caillot fibrineux, situé entre fanévrysme et la ligature, s'était organisé et renfermait dans son épaisseur un remarquable réseau vasculaire, dans lequel l'injection avait pénétré (3).

Je crois donc qu'on aurait tort de nier l'existence, sinon constante, du moins éventuelle, des vaisseaux dans les concrétions fibrineuses intra-vasculaires.

Mais la réalité de ces vaisseaux une fois admise, on peut discuter encore sur leur signification. Plusieurs personnes ont pensé qu'ils n'appartenaient pas à la concrétion fibrineuse elle-même, et qu'ils avaient pris naissance dans une couche de lymphe plas-

(1) James Wardrop. On Aneurism , etc. Lond., 1828, in-8'>, p. U.

(2) The Cyelopcdia of Practical Surgery. Lond., 1841 , vol. 1 , p. 209.

(3) Journal hebdomadaire, 1830, et L. Golcfon, Thèse inaug. Paris, 1845, n°G0, p. 39.

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tique sécrétée par la surface interne du vaisseau ou de la poche anévrysmale. Cette lin de non-recevoir n'a pas une grande portée. Que les concrétions fibrineuses s'organisent par elles-mêmes ou par l'intermédiaire delà lymphe plastique, cela importe assez peu, pourvu qu'elles finissent par se vasculariser. Cette vascularisation, je suis le premier à le reconnaître, est toujours trèsrestreinte; elle n'occupe ordinairement que la couche la plus superficielle du caillot anévrysmal; elle n'existe que sur des points très-limités ; enfin, et surtout, elle manque dans la plupart des cas. Je ne prétends donc point que les concrétions fibrineuses des anévrysmes soient vasculaires ; je dis seulement qu'elles paraissent vascularisables, et cela établit de fortes présomptions en faveur de leur vitalité.

Mais, dira-t-on encore, la plus grande partie des caillots fibrineux, même dans les cas les plus favorables, est entièrement privée de vaisseaux et ne saurait, par conséquent, être considérée comme vivante.

Cette objection aurait été sérieuse il y a une quinzaine d'années, lorsque la physiologie, engagée dans une voie déplorable, refusait l'organisation et la vin à toutes les parties du corps qui ne recevaient pas de vaisseaux, enveloppant ainsi dans une même proscription les poils, les dents, la cornée, l'appareil du cristallin et les cartilages articulaires. Aujourd'hui , il est bien démontré que les organes sans vaisseaux jouissent d'une vie véritable et qu'ils ont, comme les autres organes, leur nutrition et leurs maladies. La vascularité est l'apanage des organisations supérieures; elle manque constamment dans les premières phases embryonnaires; elle manque encore dans les animaux inférieurs et dans les tissus inférieurs. Dire que les caillots fibrineux sont étrangers à la vie parce qu'ils ne sont pas vasculaires, c'est donc faire un contre-sens physiologique.

Si on demande à quoi servent les vaisseaux dans le corps, tout le inonde répond qu'ils sont destinés à porter dans les organes Ips matériaux nutritifs dont le sang est chargé. La vascularité n'est donc qu'un artifice dont peuvent se passer les parties qui, par leur nature même, sont toujours en contact avec les liquides sanguins. C'est ainsi que la tunique interne et la tunique moyenne des artères, trop souvent malades pour qu'on puisse songer à

leur refuser la vie, ne possèdent aucune trace <!e vaisseaux. Eh bien ! de même, les couches (ibrineuses qui tapissent la surface interne des anévrysmes, incessamment baignées par une masse de sang, dont le sérum s'imbibe dans toutes leurs parties, peuvent très-bien vivre sans vaisseaux propres.

Au surplus , je n'affirme rien sur cette question épineuse. J'ai voulu dire seulement que les arguments sur lesquels on s'est basé pour considérer les concrétions anévrysmales comme des masses inertes, sont plus spécieux que solides. J'ajoute que plusieurs circonstances tirées de l'histoire de certains anévrysmes, et confirmées par les résultats de la thérapeutique, viennent établir de fortes présomptions en faveur de la vitalité des caillots iibrineux, vitalité bien obscure sans doute, bien inférieure même à celle des poils et des cartilages , mais digne cependant d'une sérieuse attention.

Ainsi, on trouve quelquefois à l'intérieur du sac une couche fibrineuse unique, mince, résistante, intimement adhérente à la paroi avec laquelle elle semble au premier abord confondue, et parfaitement lisse à sa face interne, qui est en contact direct avec le sang. Il suffit d'examiner un instant cette couche, membraneuse pour reconnaître qu'elle est fort ancienne. Si elle eût été privée de toute vitalité, n'est-il pas très-probable que le frottement incessant du liquide intérieur, et les chocs réitérés des ondes sanguines , auraient depuis longtemps suffi pour dissocier et détruire cette couche unique , qu'aucune couche nouvelle n'était venue protéger ?

D'autres fois, par suite d'un traitement incomplet, des caillots fibrineux se déposent en couche épaisse sur les parois du sac et oblitèrent presque entièrement l'anévrysme. Mais l'oblitération ne s'achève pas : il reste une cavité étroite clans laquelle le sang continue à pénétrer. Malgré la persistance de quelques battements, l'anévrysme, devenu très-dur, diminue de volume, puis reste définitivement stationnaire. Les caillots fibrineux font désormais partie intégrante de la paroi du sac, et leur résistance, supérieur^ à l'effort du sang, suffit pour s'opposer à tout accroissement ultérieur. Une membrane de formation nouvelle, lisse et flexible, s'organise en dedans de la couche fibrineuse la plus interne, la tapisse régulièrement, et va se continuer, au niveau de l'orifice,

avec la membrane interne de l'artère. — Toutes ces particularités existaient sur le corps d'an individu disséqué par M. Prescott Hewett : il s'agissait d'un anévrysme poplité traité plus d'un an auparavant, à Wexford ïnfirmary, par la compression de l'artère fémorale (1). Les caillots fibrineux, très-denses, mais toujours feuilletés, étaient ainsi emprisonnés entre la paroi du sac et une membrane continue avec la séreuse artérielle. Or, cette membrane, comment aurait-elle pu se former, s'organiser, se confondre avec l'une des tuniques de l'artère, et tapisser exactement les feuillets fibreux, si ceux-ci n'avaient pris pari au travail qui lui avait donné naissance, et n'avaient été doués, par conséquent, d'une certaine vitalité?

Lorsque , par suite d'une circonstance quelconque , spontanée ou provoquée par l'art, les dépôts fibrineux sont assez abondants pour oblitérer entièrement la cavité du sac, et même celle de l'artère adjacente, les pulsations cessent pour toujours, et l'anévrysine peut être considéré comme guéri. Cependant, la tumeur ne disparaît pas pour cela : la masse fîbrineuse qui remplit le sac s'affaisse, se rétracte, se condense; quelquefois elle se résorbe entièrement; mais, en général, réduite à un petit volume au bout de quelque temps, elle reste stationnaire pendant tout le reste de la vie, simulant à tel point une tumeur fibreuse (pie certains chirurgiens s'y sont laissé prendre et ont tenté de les enlever (2). Cette masse fîbrineuse est enkystée sans doute : comme telle, on conçoit qu'elle soit inoffensive et qu'elle ait peu de tendance à provoquer autour d'elle, en sa qualité de corps étranger, une inflammation éliminatrice. Mais comment se fait -il que cette inflammation ne survienne jamais? Dira-t-on que la

(1) Medico-Cliirurgical Transactions, vol. XXXIV. London, 1851, in-8", p. 163.— t'oy. les n"* 13 et M du deuxième tableau à la fin de ce volume. Ce malade, qui présentait neufanévrysmes, est le sujet de deux observations distinctes.

(2) Samuel Cooper rapporte un fait dont il a été témoin et qui mérite d'être cilé à cause de son excentricité. Un chirurgien de St.-Bartholomew's-Hospital , à Londres, prit un anévrysme guéri pour une exostose du fémur et pratiqua l'amputation de la cuisse ( Dicl. de chirurgie, trad. franc Paris, 1826, in-8", art. AnEvrysme, T. I, p. 111 ). — On lit dans le Compte rendu de la clinique chirurgicale d'Erlangen, un l'ait tout aussi remarquable, et dans lequel l'erreur de diagnostic était à peu près inévitable. Un énorme anévrysine de l'une des artères intercostales , oblitéré par des caillots fibrineux, fut pris pour une tumeur cancéreuse et traité comme tel. L'opération, commencée en présence de tons les chirurgiens de l'hôpital, ne put être terminée. Le malade mourut le treizième jour. (Hevfelder. lliirurgischc Clinicitm von Erlangen, fur 1850-1851. Perlin , 1851, in-8°, p. 26. )