CHOIX DES AIGUILLES

sânt une grosse aiguille. La multiplicité des aiguilles n'empêche pas, en définitive, l'électricité de pénétrer tout entière dans le sac ; mais, pour y pénétrer, elle suit à travers les parties molles plusieurs trajets isolés. L'irritation est ainsi rendue moins forte , et les chances de l'escharification sont considérablement diminuées. Je rappellerai encore à ce propos ce que j'ai observé dans deux cas où j'ai employé trois aiguilles positives et une seule aiguille négative. L'aiguille négative unique, recevant toute l'électricité , détermina dans les tissus des lésions beaucoup plus considérables que les autres aiguilles. Ainsi, le principal avantage des aiguilles fines est tiré de la possibilité d'en introduire plusieurs pour chaque pôle. Certes, il ne serait pas impossible d'introduire de la même manière plusieurs aiguilles grosses, surtout lorsque l'anévrysme est volumineux; mais cela exposerait, sans la moindre utilité, à déterminer dans les parties molles une irritation plus considérable. Le trajet a en effet d'aulant plus de chances de suppurer que l'aiguille est plus volumineuse.

On a craint que les aiguilles trop déliées ne fussent rendues cassantes par l'oxydation , et que leur pointe ne restât après la galvano-puncture dans le sac anévrysmal. Cette objection serait applicable tout au plus aux aiguilles très-oxydables ; elle est d'ailleurs entièrement théorique. Je ne sache pas que jamais, ni sur les animaux, ni sur l'homme, on ait vu la pointe de l'aiguille la plus fine se briser ainsi dans les tissus. — On a encore objecté que les aiguilles fines s'échauffent plus facilement que les autres et doivent exposer tout particulièrement à la formation des eschares, erreur capitale que je n'ai plus besoin de réfuter. Je crois pouvoir affirmer au contraire que les chances de l'escharification, toutes choses égales d'ailleurs, sont plus considérables lorsqu'on emploie de grosses aiguilles.

En résumé, je donne la préférence aux aiguilles vernies à leur partie moyenne, large d'environ -y millimètre et multiples pour chaque pôle.

Lorsqu'on a fait choix de la pile et des aiguilles les plus convenables, on procède à l'opération. On se propose toujours d'obtenir la coagulation immédiate , parce que la coagulation consécutive, due à l'inflammation, constitue un mode de guérison plus incertain et plus dangereux que le premier.

354 GALVANO-PUNCTURE.

Toutes les fois que cela est possible, on commence par exercer une compression méthodique sur l'artère au-dessous delà tumeur, afin de diminuer l'énergie de la circulation dans l'anévrysme et de protéger les caillots naissants contre la violence des courants sanguins. Pendant toute la durée de l'opération, cette compression, faite soit avec les doigts, soit avec un tourniquet, doit être totale, c'est-à-dire poussée au point d'aplatir entièrement le vaisseau. Lorsque l'opération est terminée, on peut maintenir pendant quelques heures encore la compression totale , après quoi on la remplace par une compression partielle permanente qu'on laisse à demeure pendant plusieurs jours , afin de donner aux caillots le temps de se consolider. Je ferai connaître plus loin, dans le chapitre de la Compression indirecte, les appareils dont on doit se servir pour gêner le cours du sang artériel. M. Pétrcquin , qui a insisté sur l'utilité de cette manœuvre auxiliaire, a peut-être eu tort de ne pas indiquer le degré de compression nécessaire en pareil cas. On n'a pas oublié qu'un tourniquet trop serré n'avait pas été étranger à la gangrène dont fut atteint le malade cité par M. Constant Roux. Mais revenons aux préliminaires de la galvano-puncture.

Lorsque le siège de la tumeur ne s'y oppose pas , il est bon , pendant la durée de l'opération, de comprimer également la partie du vaisseau située au-dessous de l'anévrysme. On a ainsi le double avantage de diminuer encore la quantité de sang qui passe dans la tumeur , et de forcer ce liquide à distendre fortement le sac. Je proposerais même de commencer par cette compression inférieure, et, lorsque la poche serait bien distendue, d'appliquer le tourniquet supérieur. La compression inférieure, ne devant être maintenue que pendant la durée de la galvanopuncture, sera autant que possible rendue totale; mais il est rare que le siège de la tumeur permette d'exercer celte compression inférieure avec toute l'efficacité désirable. Les anévrysmes du pli du coude ne s'y accommodent en aucune façon; ceux du jarret y sont encore plus réfraclaires; ceux de la sous-clavière, de l'axillaire ou de l'iliaque externe s'y prêtent au contraire fort bien , et lorsqu'on se décide à traiter ces anévrysmes par la galvano-puncture, on doit d'autant plus tenir à la compression inférieure que a compression, même passagère, de l'artère au-dessus du sac, est

PROCÉDÉ D'HAMILTON. 3gj5

à peu près impossible. Pour les anévrysmes de la partie inférieure de la carotide, on fera comprimer pendant quelques minutes la partie supérieure de ce vaisseau par les doigts d'un aido habile et vigoureux.

Les anévrysmes du cuir chevelu sont ceux qui se prêtent le mieux à la double compression au-dessus et au-dessous du sac ; cette circonstance avantageuse, jointe au peu de volume de la tumeur, donne beaucoup d'efficacité à la galvano-puncture dans le traitement de ces sortes d'anévrysmes.

Ceci dit d'une manière générale, deux procédés principaux se trouvent en présence ; ce sont : le procédé ordinaire, qui consiste à faire communiquer directement l'intérieur du sac à la fois avec les deux pôles, et le procédé d'Hamilton , qui consiste à n'introduire dans le sac que les aiguilles positives , le fil négatif de la pile étant appliqué en dehors du sac.

Le procédé d'Hamilton a été imaginé en 1846, dans un but illusoire. M. Hamilton craignait le dégagement des gaz qui résultent de la décomposition de l'eau, et la présence de l'hydrogène dans le sang était l'objet spécial de ses inquiétudes. 11 supposa qu'en appliquant le fil négatif en dehors du sac, on empêcherait la décomposition de l'eau. « Je pense , dit-il , qu'à l'avenir , en prati- « quant la galvano-puncture, on pourra éviter d'introduire direc- « tement clans la circulation l'hydrogène dégagé par le pôle «négatif. Dans ce but, j'ai invité M. Fagan à faire une expé- « rience sur une petite vessie pleine d'albumine liquide , en fai- « sant pénétrer l'aiguille positive jusqu'au centre, et en appliquant « simplement le fil négatif sur la face externe de la vessie (1). » L'expérience fut faite: on obtint un coagulum albumineux, sans la moindre bulle de gaz.

J'ai déjà dit mon opinion sur l'influence prétendue délétère des gaz dégagés par la galvano-puncture. L'expérience de MM. Hamilton et Fagan n'a donc qu'une médiocre importance. D'ailleurs, le procédé suivi par ces expérimentateurs n'empêche point le dégagement des gaz. Quoi qu'on fasse, la coagulation de l'albumine ne peut s'effectuer qu'à la faveur de la décomposition des sels, et celle-ci marche nécessairement de front avec la dé-

(1) Dublin OitarleHy Journal, IW>, vol. JI, p. W\.

356 GALVANO-PtWCTURE.

composition de l'eau. L'oxygène se porte toujours au pôle -{- , l'hydrogène au pôle — . Si l'aiguille négative est placée clans le tissu cellulaire, en dehors du sac anévrysmal, l'hydrogène s'y accumulera en donnant lieu à un emphysème. Quant à l'oxygène, il ne pourra manquer de se rendre autour de l'aiguille positive. Je ne m'explique donc pas que MM. Hamilton et Fagan, dans leur essai unique , n'aient trouvé dans la vessie aucune bulle de gaz. Il faut croire qu'ils auront employé une aiguille positive oxydable, et que l'oxygène se sera tout entier combiné au mêlai (chose que, pour ma part, je n'ai jamais vue).

L'année suivante , M. G. Strambio lit des tentatives semblables et donna à ce procédé le nom de mono-acupuncture (1).

Tout permet de croire que M. Bossé ignorait les recherches de M. Hamilton lorsqu'il entreprit, en 1847, de traiter un gros anévrysme de l'aorte par la galvano-puncture. Il commença par introduire dans le sac six épingles d'acier de 6 centimètres de longueur. « Comme les expériences répétées sur le sang et sur le « lait prouvaient que les caillots se formaient constamment au- « tour des épingles qui étaient en communication avec le pôle « zinc (+) et se dissolvaient après avoir été mis en communicaa tion avec le pôle cuivre ( — ) d'une pile galvanique, il fut décidé « de ne mettre qu'une seule épingle en communication avec ce « dernier, tandis que toutes les autres furent alternativement « liées avec le pôle zinc, pour obtenir un plus grand nombre de « caillots sanguins (2). » M. Bossé considérait donc la présence des aiguilles négatives dans le sac comme inutile et même nuisible.

Les choses en étaient là lorsque MM. Baumgarten et Wertheimber, pendant leur séjour à Paris, dans l'hiver de 1851-1852, reprirent cette question et lui donnèrent des développements intéressants : ils firent sur les animaux d'ingénieuses expériences qu'ils répétèrent en présence de M. Malgaigne. Ces expériences n'ont pas encore été publiées; mais je trouve dans un journal que MM. Baumgarten et Wertheimber sont arrivés aux résultats suivants (3) :

1° Lorsqu'on introduit dans un vaisseau l'aiguille négative

(1) Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1852-3, T. III , p. 52S.

(2) Gazette médicale de Paris, 1850, p. 611.

(3) Gazette des Hôpitaux, 1852, p. 285 (19 Juin).

MONO-GALVANO-PUNCTURE. 357

seule , en se contentant de mettre le pôle 4- en rapport avec les téguments, on n'obtient pas de coagulation;

2° Lorsqu'on introduit dans le vaisseau les deux aiguilles à la fois, on obtient une coagulation lente , en général assez faible , rarement complète ;

3° Lorsqu'on introduit dans le vaisseau l'aiguille positive seule, en mettant le pôle — en contact avec les téguments, la coagulation est prompte et infaillible : c'est , par conséquent , ce procédé qui doit recevoir la préférence.

Les conclusions précédentes furent publiées dans la Gazette des Hôpitaux. M. Wertheimber désavoua cette publication , et annonça qu'on avait défiguré sa théorie; mais il ne jugea pas opportun de dire en quoi on s'était trompé. Je me suis donc adressé directement à lui pour obtenir cette rectification : il m'a promis une note qu'il ne m'a pas envoyée. Il résulte seulement des conversations que j'ai eues avec lui : 1° que l'aiguille positive seule donne un caillot plus petit que le caillot obtenu par l'introduction simultanée des deux aiguilles dans le vaisseau; 2° que ce caillot, quoique plus petit, est plus solide que le gros caillot obtenu au moyen des deux aiguilles; 3° que, pour produire un caillot volumineux sans introduire dans le vaisseau l'aiguille négative, il faut multiplier le nombre des aiguilles positives.

J'ai assisté à l'une des premières applications du procédé de MM. Baumgarten et Wertheimber : c'était dans un cas très-compliqué et très -grave de varices énormes et innombrables du membre supérieur. M. Malgaigne, chirurgien de l'hôpital Saint- Louis, permit à M. Wertheimber de faire l'essai du nouveau procédé de galvano-puncture.

Plusieurs séances eurent lieu à quelques jours d'intervalle. Chaque fois, on introduisait une dizaine d'aiguilles d'acier extrêmement fines dans les veines variqueuses. Toutes ces aiguilles étaient mises simultanément en communication avec le pôle -f- , et on fermait le circuit en plaçant dans la main de la malade une boule métallique continue avec le fil négatif. Huit à dix minutes suffisaient pour faire oblitérer les veines au niveau des aiguilles. La malade obtint d'abord une véritable amélioration; mais les caillots galvaniques ne résistèrent pas : ils furent peu à peu redissous, et le traitement fut abandonné (juin. 1852).

358 GALVANO-PUNCTURE.

J'ai vu appliquer, quelques semaines plus tard , le même procédé sur un anévrysme du tronc brachio-céphalique : c'était à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Laugier. M. Wertheimber introduisit dans la tumeur une dizaine de fines aiguilles d'acier qui furent reliées toutes à la fois avec le pôle -h. Le pôle négatif fut encore placé dans la main du malade. La tumeur devint un peu plus ferme, mais elle resta perméable au sang, et, le lendemain , le caillot galvanique avait disparu. — Je reconnais que le cas était des plus défavorables ; mais la prompte destruction des caillots prouve que le procédé d'Hamilton, modifié par MM. Baumgarten et Wertheimber, ne donne pas une coagulation beaucoup plus solide que le procédé ordinaire.

J'ai lieu de croire que depuis lors il n'a été fait aucune tentative semblable. Ce n'est pas avec un seul fait qu'on peut juger un procédé , et à défaut d'observations cliniques , je suis obligé de recourir à des considérations théoriques pour comparer entre eux les deux grands procédés de la galvano-puncture.

Le motif qui a conduit M. Hamilton à imaginer la monogalvano-puncture est tout à fait illusoire, ainsi que je l'ai déjà prouvé; mais depuis lors on a invoqué, en faveur de ce procédé, d'autres raisons dont il importe d'examiner la valeur.

La raison la plus forte est celle qui a engagé M. Bossé à se rapprocher du procédé d'Hamilton. L'albumine ne se coagule jamais autour des aiguilles négatives : il n'y a donc aucun avantage à introduire celles-ci clans le sac ; n'étant pas utiles, elles ne peuvent être que nuisibles, puisqu'elles établissent de nouveaux trajets clans les tissus et qu'elles augmentent l'irritation.

Cet argument aurait une grande valeur si le sang était simplement un liquide albumineux ; mais le sang renferme aussi de la fibrine dont la coagulation joue un rôle important dans la formation du caillot galvanique. Il est parfaitement certain que sur le sang défibriné la coagulation ne s'effectue pas autour de l'aiguille négative ; mais , sur le sang vivant , il n'en est plus de même. Je crois l'avoir déjà suffisamment prouvé ; et je me bornerai à rappeler que , dans un cas de varices, j'ai obtenu un très-gros caillot autour de l'aiguille négative (1).

(1) Voy. plus haut, p. 32G.

MONO-GALYANO-PUNCTURE. 359

M. Wertheimber admet également que dans la mono-galvanopuncture , le caillot est moins volumineux que dans le procédé ordinaire. Seulement, il ajoute que ce caillot est plus solide, plus capable de résister à l'effort du sang. C'est reconnaître que la présence de l'aiguille négative dans le vaisseau favorise la coagulation. Quant à la question de solidité , elle ne peut être résolue que par l'expérience, et on a vu que dans les deux cas où M. Wertheimber a appliqué son procédé , les caillots n'ont eu ni plus ni moins de solidité que les caillots passifs ordinaires.

La mono-galvano-puncture me paraît avoir l'inconvénient de diminuer beaucoup, et dans des proportions tout à fait inconnues , le passage de l'électricité à travers le sang de l'anévrysme. Lorsque les deux aiguilles pénètrent dans le sac , le courant est obligé de traverser une couche plus ou moins épaisse de liquide ; l'électricité rencontre une résistance proportionnelle à la distance qui existe entre les deux aiguilles, et les phénomènes chimiques sont d'autant plus prononcés que cette résistance est moindre. Si maintenant le conducteur du pôle négatif aboutit en dehors du sac, le circuit devra traverser, non-seulement la couche sanguine, mais encore une certaine épaisseur de tissus ; la résistance sera donc augmentée ; l'écoulement de l'électricité sera diminué , et l'action chimique , proportionnelle à cet écoulement, sera diminuée aussi. Enfin, dans le procédé de MM. Baumgarten et Wertheimber, le pôle négatif est simplement appliqué sur la peau de la main ( préalablement humectée ) et la plus grande partie du circuit se trouve formée par les tissus du corps , lesquels conduisent fort mal l'électricité. L'écoulement électrique est donc beaucoup moindre que ne le ferait croire le degré de tension de la pile employée. On y remédie en partie en multipliant les points d'application, en enfonçant clans l'anévrysme un grand nombre d'aiguilles positives et en plaçant dans la main du malade une grosse boule de fer qui communique avec le pôle négatif. Mais, de quelque manière que l'on s'y prenne, on ne peut savoir quelle est la quantité d'électricité qui traverse l'anévrysme , et c'est un désavantage manifeste.

J'avoue donc que le procédé de MM. Baumgarten et Wertheimber ne m'inspire aucune confiance ; en tous cas , si jamais j'y avais

360 GALYANO-PUNCTURE.

recours , je rapprocherais autant que possible de l'anévrysme le point d'application du fil négatif. Je placerais la boule métallique qui termine le fil presque au contact des aiguilles positives.

Les avantages du procédé d'Hamilton ne me semblent pas suffisamment démontrés , et je pense qu'il vaut mieux continuer à faire pénétrer dans le sac les conducteurs des deux pôles.

Quant au procédé intermédiaire suivi par M. Bossé , procédé qui consiste à introduire une seule aiguille — et plusieurs aiguilles -+- , il m'a d'abord paru fort séduisant et je me suis laissé aller à l'appliquer deux fois ; mais je n'ai pas tardé à lui reconnaître un inconvénient qui pourrait être très-sérieux si les aiguilles étaient mal vernies : c'est que, lorsque la pile possède une certaine force, le courant électrique, traversant tout entier l'aiguille négative , expose à la formation d'une eschare autour de cette aiguille. C'est ce qui m'est arrivé dans les deux cas. D'ailleurs, je répète que chez l'homme le sang vivant se coagule autour des aiguilles négatives , et je ne vois pas pourquoi on se priverait de cette chance de coagulation.

Après cette longue discussion nous sommes donc ramenés à adopter le procédé ordinaire.

On voit maintenant pourquoi j'ai donné la préférence aux aiguilles fines et nombreuses. Quel est le but de la galvano-punclure ? Faire passer dans le sang de l'anévrysme la plus grande quantité possible d'électricité sans compromettre la vitalité des tissus. La meilleure manière d'atteindre ce but est de prendre des aiguilles très-fines, d'en introduire un grand nombre et de les partager également entre les deux pôles. En agissant ainsi , on peut employer des piles assez fortes. L'électricité , pénétrant à la fois par un grand nombre de points, ne dépasse pas dans chaque aiguille le degré d'énergie compatible avec la vitalité des tissus environnants, et, parvenue dans l'intérieur du sac, elle dissémine son action coagulante sur toute la masse sanguine.

La galvano-puncture doit se pratiquer de la manière suivante :

On se procure un nombre suffisant d'aiguilles fines, vernies à leur partie moyenne, et terminées en anneau. Dans cet anneau, on passe et on fixe solidement par la torsion un fil métallique flexible, <m argent ou mieux en laiton. Les aiguilles sont introduites lentement daus les tissus par pression et par rotation.

Premier temps. On dispose symétriquement sur la tumeur un nombre pair d'aiguilles, de quatre à dix ou même davantage, suivant le volume de l'anévrysine. On laisse entre elles des espaces de 8 à 10 millimètres. Toutes ces aiguilles doivent pénétrer dans le sac. On évite de mettre leurs pointes en contact. Si on ne prenait pas cette précaution le circuit se fermerait pour ainsi dire sans traverser le sang. Il suffirait même qu'une seule aiguille — touchât une seule aiguille 4- pour que le courant se fît presque exclusivement entre ces deux aiguilles, les autres ne donnant plus passage qu'à une très-faible quantité d'électricité.

Deuxième temps. On rassemble les fils flexibles qui terminent les aiguilles, et on les divise en deux séries symétriques. Les fils de chaque série sont tordus ensemble à leur extrémité libre. On obtient ainsi deux cordes métalliques communiquant chacune avec l'une des séries d'aiguilles. Il faut prendre des mesures pour éviter tout contact entre les deux systèmes de cordes et d'aiguilles.

Troisième temps. On met l'un des conducteurs de la pile en communication avec l'une des cordes métalliques : le malade ne s'aperçoit même pas de cette manœuvre qui ne fait pénétrer dans les tissus aucune trace d'électricité.

Quatrième temps. On fait communiquer à son tour la deuxième corde avec le second conducteur de la pile. Au moment précis où cette communication s'établit, le circuit se ferme, et le malade éprouve une secousse plus ou moins violente. Quelque forte que soit la pile et quelque longue que soit la séance, aucune secousse analogue ne reparaît pendant la durée du courant.

Cinquième temps. Au bout d'un temps variable, lorsqu'on juge nécessaire de terminer la séance, on coupe le circuit en détachant l'un des rhéophores de la pile. A ce moment, le malade éprouve une nouvelle secousse, et il ne reste plus qu'à retirer les aiguilles.

Tel est le procédé que je conseille d'adopter, et qui me semble de nature à la fois à augmenter les chances de la coagulation , et à diminuer les chances de l'escharification et de l'inflammation. 3e ne crois pas que, jusqu'ici, ce procédé ait été mis en usage dans toute sa rigueur. Plusieurs chirurgiens, notamment MM. Pétrequin et Ciniselli , ont conseillé de multiplier le nombre des ai-

362 GA.LVANO-PUNCTURE.

guilles, mais ils avaient pour but d'obtenir plusieurs caillots et non de protéger les tissus. Au lieu de faire passer à la fois l'électricité par tous les conducteurs, M. Pétrequin commence par établir le courant entre deux aiguilles ; puis, quand il juge qu'un caillot est formé, il passe aux deux aiguilles suivantes. Il croit, comme M. Ciniselli, que le courant électrique fait déposer un caillot filiforme qui s'étend d'une pointe à l'autre, et il combine ses courants de telle sorte que chaque aiguille positive soit successivement mise en présence de chacune des aiguilles négatives (1). M. Ciniselli propose, en outre, d'alterner la direction des courants, c'est-à-dire de faire passer alternativement le pôle + et le pôle — sur toutes les aiguilles; à quoi M. Pétrequin objecte que c'est faire un contre-sens chimique, et faire redissoudre par le pôle négatif les caillots déjà formés sous l'influence du pôle positif. Je me suis déjà expliqué sur l'action dissolvante du pôle négatif, ou plutôt de la soude qui s'y porte; j'ai admis cette action en principe, mais j'ai dit qu'en pratique je n'avais jamais pu redissoudre en vingt minutes le caillot déposé autour de l'aiguille positive. Mes expériences ont été faites sur le sang défibriné. Sur le sang vivant, le caillot renferme de plus de la fibrine, qui constitue sans doute un nouvel obstacle à la dissolution. Je ne pense donc pas que le procédé de M. Ciniselli soit sous ce point de vue plus mauvais que celui de M. Pétrequin. Mais il y a trois raisons qui me font rejeter à la fois les deux procédés. En premier lieu, je nie la formation des caillots filiformes étendus d'une aiguille à l'autre, et destinés à constituer dans l'anévrysme une sorte de réseau. Ces caillots filiformes sont une pure vue de l'esprit. En second lieu, la galvanisation successive de chaque aiguille force l'électricité à ne pénétrer dans le sac que par une seule voie à la fois et fait disparaître un des principaux avantages des aiguilles multiples. Enfin, et surtout, les manœuvres alternatives obligent à couper souvent les courants. Or, toute interruption est fâcheuse. Quelques secondes suffisent pour permettre à la colonne sanguine de renouveler en partie le contenu de l'anévrysme, et de remplacer un liquide en voie de coagulation par un nouveau liquide vierge de toute action électrique. Puis

(1) Bulletin de thérapeutique, 1849, T. XKXV11, p, 354.

chaque fois qu'on arrête la galvanisation, chaque fois qu'on la reprend, le malade éprouve une secousse douloureuse, et le choc imprimé aux tissus par chaque irruption galvanique ajoute de nouvelles chances en faveur du développement consécutif de l'inflammation.

On ne doit donc jamais interrompre l'action des courants. On peut juger sans cela de la consistance de la tumeur.

On a proposé encore de changer de temps en temps la direction des aiguilles pour promener l'action coagulante dans toute l'étendue du sac. Cette manœuvre me semble inutile ; l'aiguille, en se déplaçant, entraîne avec elle son caillot, qui n'augmente nullement de volume par suite de ce changement de position. C'est du moins ce qui a lieu dans les expériences sur le sang défibriné. En est-il autrement sur le sang vivant? Je crois que personne ne le sait.

Pendant la durée du courant, la tumeur devient plus chaude. Cela dépend-il de la chaleur électrique, laquelle, comme je l'ai déjà dit, se dégage tout entière dans le sang de l'anévrysme? Je ne le pense pas; je n'ai jamais vu, clans mes expériences de laboratoire, le sang défibriné contenu dans une capsule et soumis à la galvano-puncturc s'échauffer d'une manière notable. La plus grande parlie du calorique dégagé par l'action chimique est absorbée sans doute par les gaz naissants qui résultent de la décomposition de l'eau. Je pense que l'élévation de température de la région sur laquelle on opère dépend plutôt de l'afflux du sang dans les tissus irrités.

La peau rougit souvent autour des aiguilles ; quelquefois, elle prend une teinte brune; c'est l'indice que le courant est trop fort et qu'il faut diminuer le nombre des couples.

Certains malades souffrent à peine ; ils éprouvent seulement une cuisson fort tolérable. D'autre éprouvent de vives douleurs pendant toute la durée de la séance. Cette douleur peut être assez violente pour forcer le chirurgien à interrompre l'opération avant le temps. On s'est demandé si chez ces malades irritables, les inhalations anesthésiques ne seraient pas indiquées. Mais il faut que la région sur laquelle on opère soit dans un repos complet et prolongé, et l'ivresse anesthésique s'accompagne chez certains individus d'un état d'agitation qui deviendrait fort gênant. Je me demande s'il ne vaudrait pas mieux engourdir localement

36k GALVAiNO-PUiNCTURE.

la partie en y faisant évaporer de l'éther au moyen d'un soufflet. Cette petite manœuvre ne dérangerait nullement l'opération.

Restent maintenant les deux questions les plus épineuses. Quelle doit être la force des courants? Quelle doit être la durée de leur action?

Il est aisé de mesurer avec un rhéomètre la force des courants; mais cela n'apprend pas grand'chose. Il faudrait savoir quelle est la dose d'électricité qu'on doit employer dans un cas donné. Or, c'est là un problème à peu près insoluble dans l'état actuel de la science. Ainsi que M. Laugier l'a dit, il y a quelques années , devant l'Académie de médecine , la dose de l'électricité doit varier avec la plasticité du sang, si variable elle-même chez les différents sujets (1). En effet, que de fois n'a-t-on pas vu de petits anévrysmes résister à l'action coagulante d'un courant trèsfort et longtemps continué, tandis que d'autres anévrysmes plus volumineux ont été oblitérés en très-peu de temps et par un courant beaucoup plus faible ? On est bien obligé de reconnaître que les conditions de la vie modifient les effets ordinairement si fixes de l'électricité. Il y a des prédispositions individuelles qui constituent la grande inconnue du problème, et peut-être la science est-elle appelée à garder longtemps le silence sur ce point.

Comment sortir de cette difficulté ? Comment trouver la dose d'électricité qu'il convient de mettre en usage dans chaque cas particulier ? 11 faut bien le dire, on n'y parvient que par des tâtonnements , et souvent même on n'y parvient pas du tout. Ce qu'il y a de plus sage, c'est de commencer par des courants peu énergiques, au risque d'échouer dans une première séance, et de recommencer l'opération au bout de quelque temps avec des courants plus forts. Telle n'est point l'opinion de M. Pétrequin , qui recommande d'éviter à la fois une pile trop forte, à cause des désordres qu'elle pourrait produire, et une pile trop faible, qui aurait l'inconvénient d'irriter inutilement le sac et d'exposer aux accidents inflammatoires (2). Il ne s'agit plus que de savoir quels sont les courants trop forts et les courants trop faibles. C'est là une chose que M. Pétrequin ne nous apprend pas ; mais le chi-

(1) Arcli. générales de mèd., 1850 , T. XXIII, p. 89, scr. IV.

(2) Ardu gêner, de médecine, 1850, T. XXII, p. 352, sër. IV.

rurgien de Lyon n'a peut-être pas suffisamment réfléchi à l'action irritante du galvanisme : si un courant trop faible provoque l'inflammation , le courant plus fort, auquel M. Pétrequin donne la préférence, éveillera certainement une inflammation plus intense. Cette inflammation, dira-t-on, est moins dangereuse lorsque Faction galvanique a été assez forte pour faire oblitérer l'anévrysme? Nouvelle erreur: la présence d'un caillot, d'un corps étranger déjà irritant par lui-même, a toutes chances de pousser le travail inflammatoire jusqu'à la suppuration. Cet accident, dont les suites peuvent être si fâcheuses, survient alors en pure perte; tandis que l'inflammation d'un anévrysme non oblitéré, beaucoup plus simple que la précédente , et beaucoup plus facile à combattre, ouvre du moins la porte à l'heureuse éventualité d'une coagulation consécutive.

Je persiste donc à croire qu'il faut commencer par se servir d'une pile peu énergique. Le peu d'intensité du courant réduit pour ainsi dire à leur minimum les inconvénients de la galvanopuncture. La première secousse est faible ; la chaleur et la douleur sont peu prononcées ; enfin , la vitalité des tissus traversés par les aiguilles n'est pas compromise. L'action coagulante est plus faible, il est vrai, mais on a la ressource de pouvoir prolonger la séance sans accroître les chances d'accidents.

Ceci me conduit à la question de la durée des séances. Il est clair, en premier lieu, que l'opération doit être arrêtée dès que la cavité du sac est oblitérée. Les observations publiées établissent que chez certains malades il s'écoule vingt, vingt-cinq, trente, trentecinq minutes avant que la coagulation ne commence à s'effectuer. — Faut-il partir de là pour ne renoncer à l'opération qu'au bout d'une demi-heure ? Je ne le pense pas. Il vaut mieux ne pas pousser l'expérience jusque-là. Passe encore , si on était sûr de réussir; mais c'est ce qu'on ne peut jamais prévoir. Beaucoup de malades ayant supporté sans inconvénient des séances de vingt minutes, je fixerais volontiers cette limite. Si, au bout de ce temps, la coagulation est commencée, on peut persister pendant quelques minutes encore , pour compléter l'oblitération ; dans le cas contraire, je crois qu'il est plus prudent de s'arrêter.

Le traitement consécutif varie un peu suivant que la galvanisation a réussi ou non à coaguler le sang. Dans le premier cas, on

36G GALVANO-PUNCTURE.

doit protéger les caillots contre l'effort des ondées sanguines, et pour cela il convient, si le siège de l'anévrysme le permet, de maintenir pendant plusieurs jours une compression partielle sur l'artère au-dessus de la tumeur. Cette compression est encore indiquée lorsque la galvano-puncture , sans faire oblitérer complètement l'anévrysme, a cependant produit une coagulation partielle dont le résultat a été de rendre la tumeur plus ferme, moins réductible et moins pulsatile. Si, au contraire, la coagulation est nulle ou très-faible, on peut se dispenser de l'usage du tourniquet supérieur. Quant au tourniquet inférieur, on doit toujours l'enlever dès que la galvanisation est terminée.

La compression directe a été conseillée, et est en effet quelquefois indiquée. Je crois cependant qu'il ne faut pas l'employer indistinctement dans tous les cas ; elle a l'inconvénient de froisser des tissus déjà irrités par l'électricité, et ne doit par conséquent être mise en usage que lorsqu'elle est propre à remplir une indication utile.

Lorsque la galvano-puncture n'a eu aucun résultat immédiat, la compression directe doit être rejetée , parce qu'elle ne mènerait à rien. Il n'y a pas lieu non plus de l'employer lorsque la coagulation est complète et dans le sac et dans l'artère adjacente; mais elle trouve son application dans le cas où l'artère est restée perméable malgré l'oblitération du sac; ce qu'on reconnaît aisément en explorant immédiatement après la séance l'état des pulsations artérielles au-dessous de l'anévrysme. Alors, en effet, la compression directe est de nature à refouler dans le tronc artériel une partie de la molle substance des caillots, et à produire dans ce vaisseau une oblitération fort utile. Cette oblitération, constituée par des caillots passifs, ne résiste pas toujours définitivement à l'effort du sang ; mais elle résiste du moins assez longtemps pour permettre à la tumeur de revenir sur elle-même, de se condenser, de se résorber, et pour diminuer beaucoup les chances de la récidive.

La compression directe est encore indiquée lorsque la galvanopuncture a oblitéré partiellement la tumeur; non-seulement elle s'oppose à l'entrée du sang dans le sac et à la destruction des caillots galvaniques, mais encore elle refoule dans l'artère une partie de ces caillots qui y forment une sorte de bouchon ; elle peut, par