TRAITEMENT MÉDICAL

Les méthodes que j'ai étudiées jusqu'ici s'adressent directement à la tumeur anévrysmale et méritent le nom de méthodes directes, — à l'exception peut-être de la double ligature qui, lorsqu'elle est appliquée suivant le procédé de M. Malgaigne, se rapproche beaucoup des méthodes indirectes.

Je vais décrire maintenant les méthodes qui n'agissent sur les anévrysmes que par l'intermédiaire de la circulation , et qui toutes , en définitive , ont pour but de faire déposer des caillots dans le sac en y ralentissant la circulation.

Je commencerai par la méthode de Yalsalua.

On donne ce nom à l'ensemble des moyens qui ont pour but de diminuer l'énergie de la circulation générale.

Pardonnons au grand Morgagni , qui était pourtant l'élève et l'ami deValsalva, d'avoir pu croire que l'un des écrivains connus sous le nom d'Hippocrate , avait été l'inventeur de cette méthode (1). La légion hippocratique ne savait même pas distinguer les artères dos veines, et ignorait par conséquent jusqu'à l'existence de l'anévrysme. Lne absence totale de critique, une aveugle

,1 Mobqmuii, De scciibus et causis morborum , Epist. XVII, n° 30.

confiance dans l'omniscience des anciens, ont pu seules faire accepter l'insoutenable opinion de Morgagni. Ainsi, Hodgson , parlant du traitement médical de ranévrysme, dit que cette pratique , suggérée par Hippocrate, a été confirmée par l'expérience de Valsalva(l), etPellelan lui-même , après avoir constaté que le texte hippocratique se rapporte à une affection tout à fait différente de l'anévrysme , n'hésite pas à dire que Valsalva doit avoir puisé l'idée de sa méthode dans les écrits d'Hippocrate (2). Cette manière d'écrire l'histoire est fort commode. Le fait est que l'auteur du traité De morbis , donnant une description fantastique de je ne sais quelle maladie du poumon , qui commence par des varices et qui finit par la suppuration , a conseillé de traiter par la diète et par les saignées les malades qui , par hasard, seraient atteints de cette affection imaginaire (3).

L'idée de saigner les individus affectés d'anévrysme est certainement antérieure à Valsalva ; depuis longtemps déjà les saignées dérivatives étaient employées pour remédier aux hémorrhagies et même aux hémorrhagies artérielles traumatiques. Bernard Genga, au xvir5 siècle (U), avait eu recours à ce moyen , en même temps qu'à la compression , pour empêcher le développement des anévrysmes traumatiques ou pour les combattre immédiatement après leur formation. Je lis dans une observation publiée par Rommelius, en 1688, qu'un anévrysme traumatique du coude , gros comme un œuf d'oie , et trop volumineux pour être opéré par les chirurgiens de ce temps-là , fut traité de la manière suivante : Per integrum annum varia a variis fuerunt administrata remédia, venœsectio, purgatio , fotus , epithemata , emplastra . etc. Le malade , fatigué de ce long traitement , reprit ses travaux; mais sa tumeur, devenue plus dure sous l'influence du traitement , continua à se remplir de fibrine et finit par s'oblitérer tout à fait, Ces saignées et ces purgations répétées , ressemblent beaucoup au traitement de Valsalva. Mais Rommelius fut loin d'ériger en méthode l'emploi de ces moyens , car il termina son observation par cette phrase plus chrétienne que

(1) Hodgson. Malacl. des art. et des reines, n. franc. Pari-, 1S19, in-8°. T. I , p. 19t>.

(2) Pellltan. Clinique chirurgicale. Paris, 1810, iti-8", T. 1, p. 55.

,3) Hippocr-ite. De morbis, lib. I . § 10. Edit. I.iiulen. Naples, 1747, ia-'i°,.T. 11, p. 0. (ft) Morgagni. Dcsedibus et causis morb., Epist. XVII, n° 30.

W21 MÉTHODE DE VALSALVA.

scientifique : Non propria esse remédia quœ languores sanant , sed solam miser icordiam et benedictionem divinam (1).

Quant à la diète , il était naturel de la prescrire aussi , puisque de tout temps les individus affectés d'anévrysme interne ont reconnu que les excès de table donnent lieu à l'exaspération des accidents. Lancisi raconte naïvement que Marc-Aurèle Séverin guérit ainsi au moyen de la diète l'anévrysme du roi Charles IX (2). S'il eût lu avec plus de soin le texte de M. -A. Séverin , il n'eût pas commis cet étrange anachronisme. Le malade en question n'était roi ni de France ni de Suède ; il était simplement cocher de bonne maison , « Carolus Nenna , Joannis Dorieti Corregi auriga, » — et il n'avait point d'anévrysme, mais de simples battements épigastriques, ainsi que M. -A. Séverin a soin de le dire expressément (3).

Laissons clone à Valsalva le mérite de la création de la méthode qui porte son nom , mérite qu'il partage seulement avec Albertini, son condisciple et son collaborateur. Il n'est pas certain que les faits de Lancisi soient antérieurs à ceux de Valsalva, et d'ailleurs Lancisi , qui a guéri il est vrai plusieurs anévrysmes internes (4), ne propose le régime et les saignées que comme des moyens palliatifs propres à prolonger la vie des malades (5). Valsalva, au contraire, érigea la diète et la saignée en une méthode régulière qu'il appliqua plusieurs fois avec un succès complet, et que Franc. Albertini, son camarade d'études, décrivit avec soin dans les Commentâmes de Bologne (6). Morgagni nous apprend que Stancaiïo , de Bologne , guérit ainsi une jeune religieuse atteinte d'anévrysme interne. Depuis lors , les faits se sont multipliés , et je n'exagère pas en disant que j'ai lu au moins trente observations d'anévrysmes inopérables complètement guéris par la méthode de Valsalva.

(1) Miscellanea curiosa mcd.-pliys. Nuremberg, 1688, Dec. II, an. VII, in-d°, p. 387, obs. CCV1I.

(2) Lancisi. De molu cordis et Ancurysmatibus , pars II, lib. I, prop. XLIII.

(3) M. -A. Séverin. De nocissime observatis abscessibus , cap. VII, in fine; clans De abscessuum recondild naturel Édit. de Leyde, 172&, in-/i°, p. 207.

{U) J.-M. Lancisi. De motu cordis et Ancurysmatibus, pnrs 11 , lib. II, prop. XXIV, XXVII et XXXUl.

(5) Loc. cit., prop. XXIV.

(6) Albertini. Animadv. super quibusdnm respirationis vitiis , dans Bononienses Comment., 1731, T. I , p. ftOl.

MODE d'application. ^23

Valsalva prescrivait des saignées réitérées à courts intervalles, un repos absolu au lit, une tranquillité complète, et un régime d'une sévérité vraiment eUrayante. Tous les jours, il diminuait la quantité de nourriture et de boisson ; il arrivait à ne donner qu'une demi-livre de bouillie chaque matin et un peu moins chaque soir. Les malades ne buvaient qu'un peu d'eau préparée avec la gelée de coing ou avec la fameuse pierre ostéocolle. Valsalva cherchait ainsi à diminuer la masse du sang et à fortifier les parois de l'anévrysme. Depuis lors, on a abandonné la pierre ostéocolle et on l'a remplacée par des boissons astringentes telles que les limonades minérales. Valsalva continuait l'emploi de ces moyens jusqu'à ce que le malade fût amaigri et exténué au point de ne pouvoir soulever la main. Alors il augmentait insensiblement la nourriture jusqu'à ce que les forces fassent un peu revenues. Personne , parmi les modernes , n'a poussé plus loin que Pelletan la sévérité du traitement de Valsalva, et les six premières observations de son mémoire sur les anévrysmes internes sont vraiment, très-favorables à cette méthode. Deux malades ont été complètement guéris; trois autres ont obtenu une amélioration considérable; le dernier ne s'est soumis au traitement que pendant quelques jours, et il n'est pas étonnant que le résultat ait été nul (1). Si on en croyait Pelletan, le sujet de la septième observation aurait également été guéri d'un anévrysme de l'aorte ; mais il suffira de lire attentivement la relation de ce fait pour voir qu'il n'a aucune valeur quelconque (2). Quoi qu'il en soit, il est permis de croire que si la méthode de Valsalva échoue si souvent aujourd'hui, c'est parce qu'on n'ose pas suivre les préceptes rigoureux dont l'application semble indispensable pour le succès.

Il est impossible de donner des règles fixes sur le nombre et la succession des saignées, sur la quantité de sang qu'on doit retirer chaque fois, sur les proportions d'aliments et de boissons qu'on doit donner par jour au malade. Le praticien se décidera, dans chaque cas particulier, d'après l'état des forces du sujet, d'après l'imminence du danger, d'après le résultat obtenu depuis le com-

(1) Pelletan. Clinique chirurgicale. Paris, 1810, in-8°, T. 1, p. 56 à 82.

(2) Itoc. cil. , p. sa.

k2k MÉTHODE DE VALSALVA.

mencement du traitement. Je dirai seulement qu'il me paraît préférable de ne faire que de petites saignées d'environ 300 grammes, afin de pouvoir les répéter plus souvent et de ne pas exposer les malades à des syncopes fort dangereuses. On sait, en effet, quel est le danger des syncopes chez les individus atteints d'une grave lésion du cœur ou des gros vaisseaux. Un malade, dont Morgagni rapporte l'histoire, fut soumis au traitement de Valsalva pour un anévrysme de l'aorte. A la seconde saignée, qui fut faite sur les veines du pied, il eut une défaillance qui fut bientôt suivie de deux autres, et il mourut paisiblement dans la journée (1). Hodgson dit que, dans des circonstances semblables, il a vu les syncopes durer assez longtemps pour exciter de vives alarmes (2). C'est la crainte de cet accident qui a conduit Pelletan à faire de préférence des saignées baveuses, afin que l'écoulement du sang se fît avec lenteur et eût moins de chance de produire la syncope. Dans ce but, Pelletan ouvrait très-largement l'une des veines du bras et desserrait aussitôt la ligature (3). Ce chirurgien a eu aussi recours quelquefois à des applications de sangsues sur la tumeur. Je ne vois guère en quoi cette saignée locale l'emporte sur la saignée générale. Je concevrais plutôt qu'on cherchât à exercer sur la circulation une action dérivatrice en appliquant les sangsues à l'anus. Il y aurait lieu de voir aussi si la saignée du pied ne serait pas préférable à la saignée du bras dans le traitement des anévrysmes thoraciques. J'avoue cependant que je ne me déciderais qu'avec répugnance à y avoir recours, parce que cette saignée passe pour favoriser la syncope. Le malade de Morgagni, dont je parlais tout à l'heure, avait été saigné du pied.

Valsalva a conseillé l'immersion fréquente des membres inférieurs dans l'eau chaude pour attirer le sang loin de la poitrine ; je me demande s'il ne serait pas bon d'agir de la même manière au moyen de la ventouse Junod , qui , accumulant une grande quantité de sang dans les membres inférieurs, a pour résultat de diminuer notablement pendant quelques heures l'énergie des battements du cœur. Ainsi que je le dirai tout à l'heure plus

(1) MoKr.\G.M. De sedibusel cauxis, Epist. XVII, n" 32.

(2) Hodgson. Malad. des artères, T. I , p. 210. 3) P£lletah. Clin. c(iirurg,,7.l, p. 02.

MODE d'application. ft25

amplement, la méthode de Valsaha n'a d'autre effet que de faire déposer des caillots fibrineux dans l'anévrysme. L'action de la ventouse Junod n'est que temporaire ; mais si elle pouvait faire coaguler quelques molécules de fibrine dans le sac, ce serait un bienfait durable, attendu que les caillots actifs déposés sur les parois de l'anévrysme seraient en état de résister au choc des ondes sanguines lorsque l'ablation de la ventouse aurait rendu à la circulation son énergie première. Ce moyen a un autre avantage : c'est de pouvoir être sans inconvénient appliqué à de trèscourts intervalles, tous les jours, par conséquent, ou même matin et soir. Très-compatible, du reste, avec l'emploi simultané de la diète et des saignées, il me semble appelé à offrir une ressource précieuse lorsque l'état des forces du malade ne permet pas de pousser plus loin le traitement débilitant.

31. Chomel a proposé de pratiquer la saignée en tenant les malades debout et en ouvrant très-largement la veine, de manière à obtenir des syncopes sans tirer beaucoup de sang (1). Il espère que le contenu de l'anévrysme , rendu immobile par ce moyen , pourra se coaguler en tout ou en partie pendant la syncope. Ce que j'ai dit tout à l'heure sur le danger des syncopes me porte déjà à me méfier de ce procédé ; mais ce qui me semble surtout de nature à le rendre illusoire, c'est que la suspension momentanée de la circulation est propre tout au plus, si elle dure assez longtemps, à faire coaguler le sang d'une manière passive. Je doute que ce résultat ait le temps de se produire pendant la durée d'une syncope. Mais, lors même que quelques caillots passifs se précipiteraient dans le sac, ils seraient bientôt dissociés et entraînés par le courant sanguin. La physiologie pathologique des anévrysmes n'est donc pas favorable à l'idée de M. Chomel. La clinique ne l'est pas davantage, puisque 'es deux malades traités par ce moyen n'ont éprouvé aucune amélioration et ont bientôt succombé quoiqu'on eût employé simultanément la glace, le repos, l'acétate de plomb à l'intérieur et une diète sé\ère. L'anatomie pathologique enfin prouve que, dans un cas, il n'y avait dans le sac aucune trace de caillots. Dans l'autre cas, l'anévrysine renfermait, il est vrai, quel-

(1) Gaz, médicale, 1832, T. 111, p. 8"3.

426 MÉTHODE DE VALSALVA.

ques dépôts ïibrineux ; mais cela ne prouve absolument rien , puisque pareille chose se rencontre , en l'absence de tout traitement, dans la plupart des anévrysmes sacciformes de l'aorte.

Sans paraître avoir connaissance des travaux de M. Chomel, M. Porter a également conseillé de pratiquer de larges saignées poussées jusqu'à la syncope ; mais, de son propre aveu, ce moyen, qu'il a plusieurs l'ois mis en usage, ne lui a point donné de résultats favorables (1).

On conseille généralement aujourd'hui d'administrer des préparations de digitale aux malades soumis au traitement de Valsalva. Ce conseil est excellent, et on ne doit jamais négliger de le suivre. La digitale diminue la fréquence et l'énergie des battements du cœur ; elle rend par conséquent la circulation moins active dans l'anévrysme, ce qui favorise le dépôt des caillots fibrineux.

C'est dans le même but qu'on donne aux malades des boissons froides et peu abondantes, qu'on leur prescrit un repos absolu, et qu'on les soustrait à toutes les causes capables de produire chez eux de vives émotions.

Les purgatifs réitérés doivent être associés aux saignées; ce sont, en quelque sorte, des saignées séreuses qui diminuent le volume total du sang et rendent, par conséquent, moins considérable la tension intérieure du système vasculaire.

Quant aux substances plus ou moins astringentes qu'on recommande de faire prendre avec les boissons, telles que l'acétate de plomb, le tannin, les acides minéraux, je ne me permettrai pas d'en nier l'utilité, mais je dirai du moins que cette utilité n'est nullement démontrée.

Telle est la méthode de Valsalva. Demandons-nous maintenant comment elle agit sur les anévrysmes.

A l'autopsie d'un gentilhomme qu'il avait guéri longtemps auparavant d'un anévrysme de l'aorte, Valsalva trouva que cette artère, parfaitement perméable, avait repris son calibre primitif, et qu'il y avait seulement des callosités sur la paroi qui correspondait à l'ancienne tumeur anévrysmale. Il en conclut que l'artère s'était contractée de nouveau jusqu'à son état naturel (2).

(1) Porter. On Aneurism. Dublin, 1839-1840, in-8°, p. 82.

(2) Morgagni. De xedibus et cansis, Epist. XVII, n " 50.

Verbrugge expliqua ce résultat en disant que les saignées rétablissent l'équilibre entre la réaction des parois artérielles et la pression de la colonne sanguine. Tendant longtemps on n'a pas vu autre chose dans la méthode de Valsalva. On croyait qu'en faisant disparaître la cause qui avait produit l'anévrysme, elle permettait à l'aorte de revenir sur elle-même et de reprendre son calibre primitif. Cette idée n'était réellement applicable qu'aux anévrysmes par dilatation. Lorsque l'existence de l'anévrysme vrai eut été mise en doute par Scarpa, lorsque ce chirurgien eut affirmé que les anévrysmes ne pouvaient guérir que par l'oblitération définitive de l'artère malade, on retira toute confiance à la méthode de Valsalva, et on ne la considéra plus que comme un moyen palliatif, propre tout au plus à retarder la rupture de la tumeur. Dupuytren ne lui accordait môme pas ce modeste avantage. Il l'accusait de débiliter les parois du sac comme elle débilitait tout le reste de l'organisme, et de favoriser par suite l'accroissement de la poche anévrysmale (1). On pourrait s'étonner d'une assertion aussi peu physiologique, si on ne connaissait le caractère et les habitudes scientifiques de ce célèbre chirurgien. A propos précisément d'un gros anévrysme de l'aisselle, que Dupuytren avait pris pour un abcès et ouvert comme tel, Pelletan avait infligé à son subordonné une leçon de bienveillance (2) que celui-ci n'avait pas oubliée, et il suffisait que Pelletan eût fait revivre en France le traitement de Valsalva pour que Dupuytren trouvât cette méthode détestable. En réalité, la diète et les saignées affaiblissent bien plus le cœur que les tuniques fibreuses

(1) Journal universel des sciences médicales, 1829, T. LUI , p. 251.

(2) Pelletan. Clinique chirurgicale, T. II, p. 83 à 97. Paris, 1810, in-8°. Pelletan ne se doutait guère alors que quelques années plus tard Dupuytren prendrait sa revanche, à l'occasion d'un fait à peu près semblable. Un homme atteint d'ostéo-sarcome de la tête huinérale entra en 1815 à l'IIôtel-Dieu ; Pelletan prit cette tumeur pour un anévrysme, essaya de l'opérer, et le malade lui mourut presque entre les mains (ÉALGAIGTIE. Notice sur Dupuytren. Monit. des Hôpitaux, 1856, t. IV, p. 15"/). On raconte que, peu de temps après, Pelletan ouvrit un anévrysme inguinal, croyant ouvrir un abcès. Ces deux cas malheureux, habilement exploités par Dupuytren, amenèrent la destitution de Pelletan.

Les quatre derniers chirurgiens en chef de l'Hôtel-Dieu, Fcrrand, Desault, Pelletan et Dupuytren, ont été également malheureux dans le diagnostic des anévrysmes de l'artère axillaire. Quelques jours avant de mourir, Ferrand ouvrit un de ces anévrysmes qu'il avait pris pour un abcès. (Voy. plus loin Compression indirecte. Historique, période française [Desault].) — Desault, à son tour, croyant donner issue à des gaz, incisa une tumeur due à la rupture de l'artère axillaire. [Voy. plus haut, p. 37, en note.) Enfin les deux faits de Pelletan et de Dupuytren viennent d'être mentionné-.

^28 MÉTHODE DE VALSALVA.

des anévrysmes; de plus, elles diminuent la tension intérieure du système vasculaire, et doivent, par conséquent, faciliter la rétraction des parois du sac. Mais cette rétraction , si elle agissait seule, pourrait tout au plus avoir pour résultat de taire diminuer momentanément le volume de la tumeur sans jamais procurer la guérison. Or, le traitement de Valsalva n'est pas seulement palliatif; il est très-positivement curatif, et il faut nécessairement qu'il agisse d'une autre manière.

C'est à Hodgson que revient le mérite d'avoir découvert le véritable mode d'action de la méthode débilitante (1). L'autopsie de plusieurs individus soumis au traitement de Valsalva et plus ou moins complètement guéris de leurs anévrysmes , lui démontra que colle méthode agit en faisant déposer dans le sac des couches fibrineuses successives. Lorsque l'oblitération est achevée, la guérison est solide, et il n'est même pas nécessaire pour cela que l'artère devienne imperméable. Hodgson a très-sagement rapproché ce mécanisme du travail naturel qui préside à certaines guérisons spontanées.

Toutes les autopsies que j'ai consultées confirment l'opinion d' Hodgson et prouvent (pie les guérisons provoquées par la méthode de Valsalva, tout à fait semblables aux guérisons spontanées naturelles , sont dues à la formation graduelle de caillots actifs.

Je ne parle bien entendu que des anévrysmes fusiformes ou sacciformes , car les anévrysmes diffus , quel que soit le traitement qu'on emploie , ne peuvent guère se remplir que de caillots passifs. C'est ce qui eut lieu sur un malade de Pelletan. La tumeur, cinq semaines après sa première apparition , avait un volume énorme ; elle remplissait tout, le creux axillaire, remontait jusqu'à la clavicule, et descendait sur la paroi thoracique jusqu'au-dessous du niveau de la mamelle. Elle n'offrait que des battements obscurs et était le siège d'une fluctuation évidente. Tous ces caractères indiquaient un anévrysme diffus , et Pelletan diagnostiqua effectivement un anévrysme avec rupture de la partie supérieure de l'artère axillaire. Le traitement fut commencé le 11 avril 1806. Le malade fut mis à une diète ta peu près

(1) IIodgso.n. italad. des artères, T. 1, p. 158 à 224.

MODE d'action. /,29

absolue et saigné chaque jour une ou deux fois. Au bout d'une semaine, les pulsations devinrent extrêmement faibles ; elles disparurent tout à fait et pour toujours le 2Zi avril. Mais le malade était dans un état de défaillance alarmant. On lui rendit peu à peu des aliments, et il ne tarda pas à reprendre des forces. Quant à la tumeur, elle diminua d'un tiers pendant les premiers jours du traitement ; après quoi elle se ramollit et resta stationnaire pendant un mois. « La tumeur devenait de jour en jour « plus molle , j'eus lieu de craindre que le sang en caillots mous « ne subît une décomposition qui aurait amené un fâcheux abcès ; (( j'y fis appliquer des sachets de glace pilée qu'on continua pen- « dant vingt jours et que nous remplaçâmes alors par de l'eau (( salée. Enfin , les parois de la tumeur prirent une sorte de re- « Irait. Le 26 mai , quarante-sixième jour, nous commencions à <c concevoir que la résolution du sang deviendrait totale. » Lorsque le malade quitta l'hôpital, cinquante-cinq jours après le début du traitement , la tumeur avait déjà notablement diminué ; et deux mois après, elle était réduite à un noyau de petit volume (1).

Il est évident que, dans le cas qui précède, la méthode de Valsalva eut pour conséquence de faire déposer dans l'anévrysme des caillots passifs ; mais il est évident aussi qu'il s'agissait d'un anévrysme diffus, et j'ai suffisamment prouvé que les anévrysmes de cette sorte ne peuvent jamais se remplir complètement de caillots fibrineux (2). Le cas exceptionnel et remarquable de Pelletan n'infirme donc en rien la proposition qu'Hodgson a émise et dont j'ai vérifié l'exactitude, savoir : que la méthode de Valsalva provoque des guérisons tout à fait semblables aux guérisons naturelles.

Par quel mécanisme la méthode débilitante fait-elle déposer les caillots actifs dans les anévrysmes? Il est naturel de croire que c'est en diminuant l'énergie de la circulation générale et en rendant du même coup le renouvellement du sang moins rapide dans le sac. Cette explication est due à Hodgson, et je l'accepte comme fort probable , mais il faut avouer qu'elle est loin de satisfaire pleinement l'esprit.

(1) Pelletan. Clin, chirurg., T. I, p. 77. Paris, 1810, îri-8"

(2) Voy. plus haut , p. 145.

430 MÉTHODE DE VALSALVA.

Si les saignées se bornaient à exercer une action mécanique sur ia circulation et à rendre les pulsations moins fortes et moins fréquentes , elles favoriseraient certainenement la formation des caillots actifs. Mais elles font, subir à la composition du sang des modifications profondes qui semblent, au contraire, de nature à diminuer la plasticité de ce liquide.

Lorsqu'on extrait de la veine une certaine quantité de sang, cela ne produit dans les vaisseaux qu'une déplétion de courte durée. Quelques heures suffisent pour que la masse sanguine ait repris un volume presque égal à celui qu'elle avait d'abord. Or, il est impossible que dans un aussi court délai le sang se soit régénéré d'une manière complète. Un phénomène d'absorption pure et simple a fait pénétrer dans le système vasculaire une quantité d'eau à peu près équivalente à la quantité de liquide qui est sortie de la veine. Par conséquent, à volume égal, le sang contienl maintenant plus d'eau qu'auparavant, et les autres parties qui le constituent , les globules , la fibrine et l'albumine du sérum, ont subi une réduction proportionnelle.

Si les choses restaient dans cet état, il n'est pas douteux que la coagulabilité du sang serait diminuée; mais l'albumine, la fibrine et les globules commencent bientôt à se régénérer, et au bout d'un temps variable , le sang finit par recouvrer sa composition primitive.

Dans quel ordre maintenant , et au bout de combien de temps les divers éléments du sang vont-ils se régénérer? Il est bien difficile , avec les documents publiés jusqu'à ce jour, de résoudre cette question , qui est cependant fort importante pour nous.

En effet , si la fibrine se régénère promptement et plus vile que les autres éléments , les saignées répétées auront pour résultat de rendre le sang plus fibrineux, et, par conséquent, plus coagulablc.

Si, au contraire, la fibrine se régénère plus lentement que l'albumine et les globules, ou si seulement tous ces éléments se régénèrent également et simultanément, chaque nouvelle saignée rendra la défibrination de plus en plus prononcée, et diminuera les chances de la coagulation active.

Il y a un fait bien connu de tous les médecins, c'est que dans

AIODK D'ACTION. !\?,\

certaines maladies aiguës, chez des individus qui ne prennent aucun aliment, la première saignée donne peu de couenne ou n'en donne pas du tout, tandis que les saignées suivantes en donnent beaucoup. On a donc été conduit à admettre que le vide laissé dans les vaisseaux par une évacuation sanguine était comblé à la fois par l'eau absorbée dans le tube digestif, et par une substance protéique que les vaisseaux résorbent aux dépens des tissus, el qui passe dans le sang à l'état de fibrine. Dans cette hypothèse, la saiguée aurait pour résultat de forcer les vaisseaux à fabriquer de la fibrine, et on concevrait que le sang devînt ainsi plus coagulable qu'il ne l'était auparavant. C'est là sans doute ce qui a conduit M?. John Simon à dire dans ses leçons de pathologie générale : « Je vous affirme que vous pouvez saigner un malade « jusqu'à la mort , sans diminuer les proportions de la fibrine du « sang; il est probable même que vous les augmenterez (1). »

Mais'je ferai remarquer en premier lieu que la quantité relative de la fibrine n'est nullement proportionnelle à l'épaisseur de la couenne. La couenne peut manquer lorsqu'il y a excès de fibrine; elle peut paraître lorsque la fibrine est diminuée. Une première saignée a pour conséquence de rendre le sérum plus aqueux; à la saignée suivante, les globules, devenus relativement plus lourds, vont au fond du vase avant que la fibrine ne commence à se coaguler, et celle-ci dès lors peut former une couenne qui manquait la première fois.

En deuxième lieu , on ne peut comparer un individu traité par la méthode de Valsalva à un malade atteint d'une phlegmasie aiguë. Chez celui-ci, avant comme après la saignée, il y a , en vertu de l'état pathologique , production de fibrine en excès. Rien de semblable n'existe chez le malade qu'on saigne pour le guérir d'un anévrysme.

Pour résoudre la question de la régénération de la fibrine, il faut donc pratiquer des saignées répétées sur des animaux en pleine santé , car il est bien évident qu'une pareille expérience ne peut pas et ne doit pas être faite sur l'homme. N'ayant rien trouvé sur cette question dans les livres que j'ai pu consulter, je me suis adressé à MM. Andral et Gavarret, dont les travaux sur le sang

(1) John Simoiï. General Patlwloqy, Értit, américaine- Pliiladelphïa, 1852, in-8°, p. 'i9.

Zi32 MÉTHODE DE YALSALYA.

l'ont autorité. Ces professeurs ont. bien voulu me confier des documents encore inédits , recueillis par eux en 18i2.

Trois chevaux furent mis en expérience , et. on leur fit des saignées successives de /; kilogrammes chacune, à vingt-quatre heures d'intervalle :

Proportion de la fibrine pour 1,000 parties de sang.

2e CHEVAI

3e CHEVAL

■Jre SAIGNÉE.