INDIRECTE

On n'a pas oublié que la ligature, pratiquée suivant la méthode d'Anel, ne supprime pas, qu'elle diminue seulement, le cours du sang dans l'anévrysmc. Or la compression indirecte, de quelque

manière qu'on l'applique, et quelque extrême que soit le degré de pression auquel on ait recours, ne saurait avoir la prétention d'opposer au sang un obstacle plus efficace que la ligature. On peut donc dire d'une manière générale que la compression indirecte agit sur les tumeurs anévrysmales en y diminuant l'énergie delà circulation; mais, tandis que, dans la ligature, cette diminution , toujours très-considérable, est à peu près uniformément la môme dans tous les cas , dans la compression, au contraire , elle varie , au gré du chirurgien , suivant le procédé qu'il emploie. Entre la compression la plus faible, qui n'oppose au passage du sang qu'un obstacle presque illusoire, et la compression la plus forte , qui ferme l'artère , au niveau du point où on l'applique , aussi hermétiquement que pourrait le faire une ligature , il y a un grand nombre de nuances intermédiaires.

En réalité, par conséquent, la compression indirecte peut être exécutée d'une foule de manières différentes. Mais ces innombrables variétés peuvent être ramenées à deux types principaux que j'étudierai d'abord. Ce sont, d'une part, la compression partielle, qui laisse passer dans l'artère assez de sang pom* communiquer encore de légers battements à l'anévrysme, et, d'autre part, la compression totale, qui porte à la circulation du membre une atteinte suffisante pour arrêter entièrement les pulsations de la tumeur.

La compression totale, lorsqu'elle est sévèrement apphquée et lorsque les malades ont le courage de la supporter, place les tumeurs anévrysmales dans les mêmes conditions que la hgature. Elle est donc susceptible de fournir des résultats extrêmement prompts. La théorie permettait déjà de le pressentu"; l'expérience l'a prouvé. Plusieurs anévrysmes traités par la compression totale se sont solidifiés complètement en moins de vingt-quatre heures ; c'est ce qui a eu lieu dans les cas suivants : n" 19, anévrysme poplité obUtéré en vingt-trois heures ; — n° 161 , en seize heures ; — n" 77, en quinze heures ; — n" 159, en onze heures. Ces cas sont exceptionnels ; la plupart des malades ne peuvent pas tolérei-, môme pendant un temps aussi court , le supplice que leur inflige une compression portée du premier coup jusqu'au degré le plus extrême. En outre, il arrive souvent qu'il s'écoule plusiem-s jours avant que l'anévrysme se solidifie entièrement , témoin les cas si

COMPUESSION l'ARTlELLE ET COMPRESSION TOTALE, 775

Iréquents où les battemenls reparaissent et persistent pendant quelques jours à la suite de la ligature pratiquée suivant la méthode d'Anel. Ainsi ce n'est pas pendant quelques heures , mais pendant plusieurs jours de suite, dans la plupart des cas, que les malades doivent se soumettre à la compression totale, circonstance propre à rendre presque toujours le traitement tout à lait intolérable.

Je répète donc que les guéi-isons si promptes dont je viens de parler sont très-exceptionnelles; mais elles sont tellement brillantes, tellement séduisantes, que bien des chirurgiens pourraient êlTC tentés de faire l'essai de la compression totale, pour courir la chance d'obtenir de pareils résultats. Or qu'on se détrompe à cet égard ; on doit toujours craindre de voir les anévrysmes s'oblitérer très-promptement , parce que les oblitérations qui s'effectuent en quelques heures sont fréquemment défectueuses , en ce sens qu'elles résultent de la formation de caillots passifs. J'ai déjà eu l'occasion d'apprécier ce mode vicieux d'obbtération, si infidèle et si fécond en accidents. Il résulte d'une interruption trop brusque de la circulation , et il y a beaucoup de chances pour qu'il se produise lorsque les anévrysmes se solidifient très-vite sous l'influence de la compression totale. Sur les quatre malades que je viens de citer, et qui ont été guéris en moins de vingt-quatre heures par ce mode de compression, il y en a deux chez lesquels le sac anévrysmal a été comblé par des caillots passifs; et ce sont ceux précisément chez lesquels le résultat a été le plus prompt. Grâce au principe de la compression double et alternative qui constitue le procédé de Beknas , on parvint à intercepter le cours du sang aussi complètement qu'am^ait pu le faire la ligature. En quinze heures , dans le cas de M. Humphrey, de Cambridge (n" 77), en onze heures seulement dans le cas de M. Wilmot (n" 159), l'anévrysme devint solide, et l'on reconnut avec joie , en enlevant alors* les pelotes , que les pulsations avaient disparu. Mais, au lieu de décroître gradueUement les jours suivants en devenant de plus en plus dures , les tumeurs se ramollirent et restèrent longtemps slationnaires. Il y avait lieu de redouter, d'une part, la récidive, et, d'autre part, l'inflammation et la rupture du sac. 11 ne paraît pas que ces accidents soient survenus, mais le malade de M. Humphrey, revu dix mois

plus tard environ , avait encore dans le jarret une tumeur fluctuante dont le volume ne diminuait qu'avec une extrême lenteur. Il est probable, toutefois, que cet homme aurait fini par guérir, s'il n'avait pas succombé à une autre maladie. On négligea de disséquer son membre. Quant au malade de M. Wilmot, il quitta l'hôpital un mois après l'oblitération de son anévrysme. La tumeur, à cette époque, était encore fluctuante, et n'avait que peu diminué. On ne sait ce qui est advenu plus tard.

Il faut donc se méfier de la compression totale, quelque brillants que puissent paraître, au premier abord, les résultats immédiats qu'elle a quelquefois fournis. Elle a l'inconvénient d'agir de la même manière que la ligature , et d'exposer comme elle à un mode vicieux d'oblitération. Lorsqu'elle fait disparaître les pulsations en quelques heures , elle a grande chance de faire déposer dans le sac des caillots purement passifs ; lorsque l'obhtération se fait plus longtemps attendre, et c'est de beaucoup le cas le plus ordinaire , cette éventualité fâcheuse est bien moins probable; mais alors la compression totale, devant être prolongée sans interruption pendant plusieurs jours consécutifs, devient la source de divers accidents que la compression partielle convenablement pratiquée évite d'une manière presque certaine.

Le premier de ces accidents, le plus fréquent de tous, et celui qui a donné lieu aux objections les plus nombreuses , c'est la douleur. Chez la plupart des malades , la compression totale ne peut être supportée au delà de quelques hem-es, et plusiem-s même exigent qu'on la suspende avant que la première heure soit écoulée. Cet inconvénient n'est pas propre à la compression totale; la compression partielle y expose aussi, quoique à un bien moindre degré. J'y reviendrai tout à l'heure, et je montrerai comment on peut en triompher; mais ce que je dois dire maintenant, c'est que les cas, nombreux jusqu'ici, où la compression a été intolérable auraient été beaucoup plus rares si l'on ne s'était pas obstiné à pousser l'action des pelotes jusqu'à ses limites extrêmes. Je n'hésite pas à déclarer que la méthode compressive a dû la plupart de ses insuccès à ce procédé vicieux , sans lequel elle aurait depuis longtemps déjà supplanté la ligature.