ARMATURES A ANNEAUX

'scliare. Les appareils à ressort exercent une pression aveugle, nintelligente, que le chirurgien ne peut graduer. De tous les ippareilsde ce genre, le seul qui soit un peu satisfaisant, est ,:clui de Verdier; mais cet appareil demande à être construit j ipécialement pour chaque malade. D'ailleurs, la compression liu'il exerce est fort peu efficace, puisque, au bout de cinq ms et dix mois, le malade de Verdier n'était pas encore entièrement guéri. Je pense donc que les armatures ' à ressort doivent être abandonnées.

Je ferai cependant quelques réserves en faveur d'un appareil ingénieux imaginé par M. Duval (1).

Cet appareil, susceptible de s'appliquer sur tous les points de la longueur du membre, se compose de deux branches unies à angle au moyen d'un ressort semblable à celui des serres-fines. Une vis l e pression et de rappel permet de modérer l'action du ressort ifig. 28). L'expérience n'a pas encore prononcé sur la valeur de 'et appareil dans le traitement des anévrysmes.

Les armatures à anneau ont été imaginées par Bruckner (2). raies se composent d'un anneau métallique, dont le diamètre est I upérieur de plusieurs centimètres à celui du membre, et suppor- •nt, en deux points opposés, d'une part la pelote, et d'autre part contre-pelote, l'attelle ou la gouttière de contre-pression. Dans ippareil de Briickner, la contre-pression était fournie par une

(1) nulletin de thérapeutique, Ib Kv. 1856, p. 35. Je profiterai de cette occasion pour dire e :\r. Duval , en 1846 , a guéri à l'hôpital de Brest un volumineux ai)evrysme de la cuisse au )y<;ii de la compression indirecte exercée sur le pubis avec un poids de 2 ù 6 kilogrammes mercure (Duval, Traité de V li&mostasie. Paris, 1855, in-8», p. 57). Dans le infime ou-

agi' , M. Duval parle encore d'un anévrysme poplité guéri à Brest par M. Reynaud , au lyen de la compression indirecte (p. 58). Ces deux faits, publiés seulement l'année derire, ne figurent pas sur mes tableaux.

(2) Voy. pins haut , p. 006,

Fig. 28.

Compresseur de Duval.

attelle, et dans celui de Roberlson par une planchette (1), Le compresseur fémoral de Carte repose sur une gouttière {jig. 3?,); pareille chose a lieu dans l'appareil inguinal de Crampton; seulement, dans ce dernier appareil, l'anneau est oblique et à peu près elliptique, pour s'accommoder à la forme de la région inguinale (2), Les autres appareils à anneaux prennent leur point d'appui sur une contre-pelote. Dans le collier de chien de Yiricel,

la contre-pelote était, comme la pelote, supportée par une vis; mais c'était une conjplication parfaitement inutile, et nuisible même à la précision de l'appareil. La contre-pelote est fixe, au contraire, dans le compresseur annulaire de Hutton(3), ainsi que dans le ring-tourniquet, instrument fort simple, fréquemment employé en Irlande, et dont j'ai trouvé, du reste , un modèle fort ancien dans l'arsenal de M. Charrière.

Les appareils annulaires à contre-pelote, construits sm- le modèle du ring-tourniquet , sont très-défectueux : ils n'ont pas une ' fixité suffisante, et ont de la tendance à tourner, surtout lorsqu'ils ont à supporter le poids du membre, comme cela a lieu, dans le décubitus dorsal, pour les compresseurs fémoraux. Les appareils annulaires à gouttière sont, au contraire, très-fixes et très-précis ; ; mais ils sont plus gênants que les appareils à arc ou à tiges = articulées, sans être plus sohdes qu'eux. A la cuisse, par exemple, . leur demi-circonférence interne est fréquemment heurtée dans ^ les mouvements de la cuisse opposée. Somme toute , cependant, , ces appareils sont très-bons, et celui de M. Carte, en particulier, est l'un des meilleurs que l'on connaisse.

Les armatures à arc sont les plus simples de toutes; elles sont + très-légères, très-faciles à manier. Le tourniquet d'Eschards (A), le tourniquet plus ancien inventé par James Moore , pour com primer le nerf sciatique et le nerf crural et procurer l'insensibilité t dans l'amputation de la cuisse (5), le compresseur de Dupuytren,

(1) Voy. plus Haut, p. 089, lig. 17. - (2) Ibid., p. 720, lig. 23. - (3) Ibid., p. 728, fig- [U) Voy. plus haut, p. G82. ~ (5) Ibid., p. C9/i, lig. 18.

AKMATUHliS A MU..

enlin le célèbre clanip du charpentier Robert Iloey (1) , sont déjà connus du lecteur. La selle pelvienne de Read {fig. 30) est encore

(un appareil à arc. Tous ces instruments se composent d'un arc tmétallique dont une extrémité s'insère sur la contre-pelote , et (dont l'autre extrémité supporte la pelote. Celle-ci est le plus

Tourniquet de signoroni. p^g, sout articulécs suivant Un mécanisme d'une simplicité , d'une solidité et d'une précision admirables. Une vis sans fin, adaptée à la branche fixe, fait mouvoir l'autre au moyen d'une demi-roue dentée.

Les appareils à arc sont défectueux sous plus d'un rapport. Leur principal inconvénient vient de ce que leur pelote n'exécute qu'un seul ordre de mouvements. La vis ordinaire du clamp , la vis sans fin de Signoroni, permettent de graduer la pression à volonté, mais ne permettent pas de la déplacer; de telle sorte que, pour faire subir à la pelote le moindre changement de position, il devient nécessaire de mouvoir l'appareil tout entier. Si le point fixe est fourni par une contre-pelo te exiguë, comme cela a lieu le plus souvent, l'instrument se dérange au moindi-e mouvement du

Fig. 31.

souvent mise en mouvement par une vis; toutefois, il existe un compresseur à arc dont la pelote est soudée au corps de l'appareil : c'est le tourniquet de Signoroni {fig. 31). L'arc est brisé à sa partie moyenne, et ses deux branches, susceptibles de s'ouvrir et de se fermer comme un com-

(l) Voy. plus haut , p. 732 , Cg. 25.

COMPUESSIOIN llNDlUliCTE.

malade; si, au coiilraire, l'arc repose sur une gouUiiire lixe , la pelote tombe toujours invariablement sur le môme point de la peau; on ne peut ni l'élever, ni l'abaisser, ni la rendre oblique; tout au plus peut-on, à l'aide d'une coulisse, la porter en dedans ou en dehors. Mais cette mobilité est insuffisante. Pour qu'un appareil soit à l'abri de tout reproche et remplisse toutes les indications, il faut que, d'une part, il prenne un point fixe sur une gouttière qu'on applique une fois pour toutes, et (pie, d'autre part, il permette de fau-e varier à volonté la direction et la position de la pelote , de la placer sur le vaisseau comme si on la dirigeait avec la main , et de l'unmohihser ensuite en ce point; en d'autres termes, il faut que la contre-pression soit complètement fixe, et que la pelote soit mobile dans tous les sens.

Or, chaque mouvement particulier exige une articulation • propre. Il faut donc que l'armature se compose de plusieurs tiges diversement articulées. Cela donne lieu à des appareUs assez compUqués; mais ce qu'on doit rechercher avant tout, ce n'est pas la simplicité, c'est la précision. Les appareils à tiges articulées ont d'ailleurs un avantage qui compense leur défaut de simplicité : c'est que la même armatiu-e peut servir indistinctement pour tous les malades , pour le membre droit comme pom' le membre gauche, pour le pU de l'aine comme pour le miheu de la cuisse.

Les armatures à tiges articulées doivent donc recevoir la préférence. Le plus ancien appareil de ce genre est le tourniquet de l'Estrange (1) ; mais c'est aussi le plus imparfait de tous. Il pèche surtout par l'exiguïté de la contre-pelote. Il permet de porter la pelote en dedans ou en dehors, mais il ne se prête pas aux autres mouvements. L'armature de l'appareil inguinal de Carte {fig. 32) vaut déjà mieux : elle se compose de deux branches, l'une verticale aboutissant à la gouttière, l'autre horizontale et supportant la pelote. La branche verticale est formée d'une gaîne cyhndriquc dans laquelle se meut une tige également cylindrique. Cette tige peut monter ou descendre, et tourner sur son axe comme la fiche d'un gond. Une vis de pression permet de la fixer très-solidement dans toutes les positions. L9 seconde branche est pnsraati(|ue et

\l} Foj/j pins lniMt,|),733,flj?, 8'^,

ARMATUniiS A TIGKS AUTICULÈES.

Fig. 32.

Appareil inguinal de Carte.

(|aadrangulaii-e; ellQ glisse horizon lalemcnt, comme un tiroir, dans une coulisse qui apparlienl à la lige verticale, et une seconde v is de pression la fixe encore ù volonté dans tous les points de son

trajet horizontal. On peut donc, jusqu'ici, porter la pelote en haut , en bas , en dedans , en dehors , et lui faire décrire, d'avant en arrière, un arc de cercle horizontal autour de l'axe de la branche verticale. Les autres mouvements sont fournis par une articulation placée à l'extrémité libre de la branche horizontale. Cette articulation, connue sous le nom de halland-ring, d'articulation universelle ou de jointure folle, permet d'incliner en tous sens la vis qui supporte la pelote; mais elle est

fort compliquée , très-sujette à se déranger, et smiout très-difficile à tenir fixée dans les différentes directions qu'on lui donne.

11 m'a paru plus simple de remplacer le hall-and-7'ing par un écrou ordinaire, ou plutôt par l'écrou à pression élastique dont je parlerai tout à l'heure, et de compléter les mouvements de la pelote par deux mécanismes bien simples que le lecteur connaît déjà. J'ai exactement reproduit , sur la branche horizontale, la. disposition adoptée par M. Carte pour la branche verticale, et j'ai fait articuler les deux branches l'une avec l'autre , au moyen de la vis de Signoroni {fig. 33). J'ai ainsi, je le crois, rempU les deux indications :

mobilité dans tous les sens , fixité absolue dans toutes les situations, Cette armature a en outre J'avan-

Fig. 33.

Nouvelle armature articulée.

82^1 COMPRliSSION INDlllECTli.

tage d'être très-facile à construire et de n'être pas exposée à se déranger.

En voilà bien assez sur les armatures; éludions maintenant leur mode d'union avec les pelotes.

A l'exception du compresseur de Signoroni, dont la pelote est fixée sur l'armature, tous les compresseurs ont des pelotes à tourniquet. L'armature supporte un écrou dans lequel chemine une longue vis. C'est sur cette vis qu'est fixée la pelote.

Il importe d'abord que les pas de la vis soient très-courts , et que chaque tour, par exemple, ne fasse pas descendre la pelote de plus d'un millimètre. M. Giraldès, qui, le premier en France, a salué la renaissance de la méthode compressive , a justement insisté sur la nécessité de substituer aux grossières vis des tourniquets ordinaires des vis beaucoup plus parfaites , semblables à celles dont on se sert dans la construction des instruments de physique (1). On peut ainsi graduer la compression d'une manière rigoureuse, ce qui est tout à fait indispensable. Cela posé, nous avons à nous occuper de l'extrémité libre de la vis , de l'insertion de la pelote et enfin de l'écrou.

La vis doit se terminer par une petite plaque ou poignée destinée à donner prise pour exécuter le mouvement par la seule action des doigts. Quelques chirurgiens ont voulu remplacer cette plaque par une clef susceptible d'être enlevée ; cela avait pour but de soustraire l'appareil aux caprices des malades indociles. Mais c'est là un vice radical : il faut, au contraire, que le malade puisse resserrer ou relâcher les pelotes à volonté. Lui seul est juge de l'opportunité des manœuvi^es alternatives qui sont si utiles pour assurer l'innocuité de la compression. Nous savons , d'ailleurs, qu'il n'est pas nécessaire que la compression soit absolument continue et que des interruptions , même fréquentes , n'en compromettent pas l'efficacité. Ainsi , la vis doit être mise en mouvement par la seule action des doigts , et le maniement doit en être confié au malade lui-même, bien entendu, sous la surveillance très-fréquente du chirurgien. Dans le cas tout exceptionnel où le malade serait entièrement dénué de raison , le mécanisme de la clef pourrait devenir nécessaire; mais alors il

(H Giraldès. Delà compression dans le trailemcnt des anùvrysmcs poplUis.àMS Journal de Malgaigtie, 1815, T. 111, p. (59.

APPAREILS A COMPUESSION ÉLASTIQUE. 825

faudrait qu'un aide restât nuit et jour dans la salle pour manier l'appareil.

L'insertion de la pelote sur l'extrémité opposée de la vis doit ôtrc telle que la pelote tourne librement autour de l'axe de la vis, sans jamais pouvoir s'en séparer. La pelote, en effet, doit cheminer avec la vis , mais ne doit pas tourner avec elle , sous peine de tordre et de froisser gravement la peau. Cette mobilité de la pelote autour de l'axe de la vis est très-facile à obtenir. Elle est indispensable, comme on le voit; mais elle a un petit inconvénient, surtout quand la pelote est ovalaire : c'est qu'elle permet à la pelote de tourner légèrement sur elle-même à chaque pulsation de l'artère comprimée. On doit donc placer, à l'insertion de la pelote, une petite vis de pression qu'on relâche chaque fois qu'on manie l'appareil , et qu'on resserre dès que la pelote est en place sur le vaisseau.

Parlons enfin de l'écrou. Cette pièce , l'une des plus importantes , a donné lieu à un perfectionnement fort remarquable et fort utile , dû à l'esprit ingénieux de M. Carte. Les écrous ordinaires sont simplement creusés dans l'épaisseur de l'armature ; et quand toutes les parties sont en place , quand toutes les vis sont serrées, l'appareil forme un tout rigide et inflexible. Il en résulte deux inconvénients : d'une part, la peau, le tissu cellulaire et les muscles que la pelote comprime avec l'artère , subissent en peu de temps une légère diminution de volume, par suite de l'expulsion des liquides qu'ils renferment, et il arrive souvent que la compression se relâche au bout de quelques instants. Pour suivre l'affaissement des tissus, il faudrait , pour ainsi dire, ne pas quitter le malade , en appliquant incessamment une main sur l'anévrysme et l'autre sur le tourniquet. D'une autre part , cette compression inflexible, et en quelque sorte brutale, provoque promptement d'assez vives douleurs. Pour faire face à ce double inconvénient, M. Carte a imaginé la compression élastique.

La compression élastique est exécutée à l'aide du caoutchouc vulcanisé , dont l'élasticité inépuisable et réguUère a déjà rendu tant de services à la thérapeutique chirurgicale et à l'industrie. On peut voir sur les deux compresseurs de M. Carte {fig. 32 et 34) un petit appareil assez compliqué, de forme à peu près eu-

8'if) COMPUESSION iiNomiicnii.

•bique, disposé autour de la vis, au-dessus de l'armatui e. Cet appareil se compose de deux plaques métalliques reclaugulaires ,

horizontales , traversées l'une et l'autre par la vis, et unies entre elles par leurs bords latéraux, au moyen de deux pièces courtes et épaisses de caoutchouc vulcanisé. Les deux plaques métalliques peuvent par conséquent être rapprochées ou éloignées l'une de l'autre à la faveur de l'élasticité du caoutchouc. La plaque supérieure supporte l'écrou. La plaque inférieure, fixée sur l'armature par un cylindre métallique, est traversée, ainsi que Compresseur circulaire ce Cylindre , par la vis qui y glisse libre-

de Carte. . , i , . ,

ment sans toucher les parois de la cavité cylindrique qu'elle parcourt.

Cela posé, voici quel est le mécanisme de cet appareil : tant que la pelote ne rencontre aucun obstacle , on peut faire avancer la vis sans mettre eu jeu l'élasticité du caoutchouc. Supposons maintenant que la pelote rencontre une surface résis'taute et incompressible ; qu'arrive-t-il ? A chaque nouveau tour, la vis avance dans l'écrou de la plaque supériem^e ; mais la pelote ne peut descendre , et il en résulte que c'est l'écrou qui doit remonter. Les deux plaques s'écartent donc en distendant le caoutchouc. Supposons enfin que la pelote rencontre la surface à demi résistante et compressible d'un membre : la force de la vis va se diviser. Une partie de cette force fera descendre la pelote dans les chau's; l'autre partie fera remonter l'écrou en distendant le caoutchouc. En réalité , par conséquent , la pression sera maintenue par la rétraction de cette substance élastique. Dès lors , eUe ne pourra ni diminuer ni s'accroître. Si les chairs s'affaissent, la pelote les suivra ; si elles se tuméfient ou réagissent d'une manière quelconque, la pelote sera soulevée sans pour cela cesser d'agir comme auparavant. Enfin l'expérience a démontré , ce qu'il était du reste permis de prévoh-, que la compression élastique est tout aussi efficace et beaucoup moms pénible que la compression ordinaire. Il est arrivé plusieurs fois que les autres appai-eils oui éi0 intolérables , et que l'appareil do Carlo u éld supporté

COMPRliSSlON ÉLASTKJUli. — l'ÉGROU MOBlLIi. 827

inconvénient. Le fait de ce geni'e qui mérile le plus d'attention est ceiui qu'on doit à M. Robinson. lin malade (n° 131) fut traité, en 1851, à l'aide des tourniquets ordinaires, pour un anévrysme du jarret gauche. Cet individu, rebelle et impatient, dérangeait sans cesse ses appareils. La compression fut très-irrégidière et échoua complètement. On lit la hgature. L'année suivante, le même malade rentra à l'hôpital pour un anévrysme de la cuisse droite (n" 132). Il fut soumis à la compression élastique : contre toute attente , il la supporta sans se plaindre un seul instant, et guérit cette fois sans opération.

La compression élastique a un autre avantage : c'est qu'elle permet de recomiaître au premier coup d'oeil quel est le degré de compression exercé sur l'artère. Chaque pulsation artérielle, en ellet , soulève légèrement la pelote et agite la poignée de la vis. L'amplitude de ces petites oscillations donne la mesure de l'obstacle opposé au cours du sang , ainsi que je le montrerai plus tard.

Il m'a paru que cet ingénieux mécanisme laissait quelque chose à désirer; la plaque supérieure, qui seule supporte et fixe la vis, n'est pas seulement mobile dans le sens vertical; n'étant reliée à

l'armature que par deux bandes de caoutchouc vulcanisé , elle peut s'incliner dans toutes les directions , et permet ainsi à la vis de se déplacer.

J'ai pensé qu'on pourrait corriger ce défaut , et en même temps simplifier l'appareil. Je dois des éloges à M. Charrière fils, pour l'habileté avec laquelle il a rempli ces deux indications. La tige horizontale de l'armature se termine par une plaque ronde A {fig. 35), percée à son centre d'un trou pour le passage de la vis. Deux petites baguettes cylindriques et verticales BB se fixent sur cette plaque. L'écrou mobile G olïre deux trous latéraux qui reçoivent ces deux baguettes. Un îyliortro ^iW: de caoutçliowç vuicanisd p, \nm clmUmml

Fig. 35.

Nouvelle modification de l'écrou mobile.

828 COMPKIiSSTON INDIUECTE.

sur cet écrou , en dedans des deux trous précédents, va d'autre part s'insérer sur le pourtour de la plaque inférieure. La grande vis, cachée dans l'intérieur de ce cylindre élastique, ne reparaît qu'au-dessous de l'armature. L'appareil atteint exactement le même but que celui de Carte , mais il est beaucoup plus simple, et de plus l'écrou mobile, retenu par les deux baguettes BB, ne peut subir aucmi déplacement dans le sens latéral. La vis agit, par conséquent, avec la même précision que si elle traversait un écrou ordinaire.

M. Matthieu' a tout récemment fait subir à l'écrou mobile une dernière modification. En conservant les baguettes latérales , il a supprimé le cylindre en caoutchouc et l'a remplacé par deux

l'ig. 36.

Appareil de Maltliieu pour l'artère fémorale.

&. Ressoi'ts à boudins destinés à exercer la compression élastique.

B. Vis de pression et de rappel destinée à relever ou à abaisser l'arc de l'armature.

C. Double douille supportant l'écrou mobile el permettant à la pelote de se mouvoir en quatre sens différents.

petits ressorts à boudin disposés autour des baguettes. M. Matthieu espère que ces ressorts s'useront moins vite que le caout-. chouc {fig. 36).

Quelle que soit l'armature à laquelle on donne la préférence, on doit toujours la surmonter d'un écrou mobile, qui est devenu ainsi très-facile à construire.