DURÉE DU TRAITEMENT

rhagie secondaire, cet accident si fréquent et si funeste, — je ne l)arle ni de la phlébite, ni du phlegmon diffus, ni des fusées purulentes , ni de l'érysipôle , qui peuvent survenir depuis le premier jour jusqu'au jour de la parfaite cicatrisation; c'est-à-dire qu'en moyenne, le malade traité par la compression est déjà guéri à l'époque où la vie du malade traité par la ligature est encore, pour ainsi dire, suspendue à un fil. M. Syme a sans doute voulu faire allusion aux cas où la compression traîne en longueur et dure plus de deux mois. Mais ces cas sont exceptionnels et constituent un total de moins de 11 °/o, c'est-à-dire environ ^. Eh bien! je ne crains pas de dire que les cas où le traitement par la ligature tient les malades au lit pendant plus de deux et môme plus de trois mois, sont relativement beaucoup plus communs. — Et d'ailleurs, lors même que pour ces cas extrêmes , la ligature aurait quelque avantage sur la compression au point de vue de la durée du traitement, combien cette difïerence est compensée dans les cas beaucoup plus fréquents où la durée de la compression est au-dessous de la moyenne ! 42 malades ont été guéris en moins de 9 jours, 27 en moins de 4 jours, et 10 en moins de 24 heures! Jusqu'à ce que la hgature ait fourni de pareils résultats, l'assertion de M. Syme doit être considérée comme diamétralement opposée à la vérité, et la seule proposition qu'on puisse émettre à cet égard est la suivante :

La durée du traitement par la compression est moindre que celle du traitement par la ligature.

En fixant à 15 jours la durée moyenne du temps qui s'écoule jusqu'au moment de l'oblitération de l'anévrysme , je dois ajouter une restriction importante. La compression , même dans les cas où elle a réussi, a très-souvent été appliquée d'une manière défectueuse; à mesure que les chirurgiens se familiariseront avec les difficultés de la méthode compressive, on verra diminuer d'une manière notable la durée du traitement. Je suis convaincu que sous ce rapport la compression en deux temps est appelée à rendre de grands services, et qu'un jour viendra où le traitement des anévrysmes poplités ne réclamera pas en moyenne plus d'une dizaine de jours. Ceci n'est pas une vaine assertion ; l'analyse des faits que j'ai rassemblés m'a prouvé en eiïet que le traitement avait été défectueux à plusieurs égards dans la plu-

S'ifi COMPRESSION INDIRECTE.

part des cas où la cure élé .lente , et que dans les autres cas , la durée moyenne n'avait pas dépassé 10 jours.

Quel que soit le procédé de compression auquel on ait eu recours, laguérison de l'anévrysme est précédée, accompagnée, ou suivie de certains phénomènes importants, relatifs au rétablissement de la circulation. On sait que le plus souvent l'artère s'oblitère en même temps que le sac ou peu de jours après ; dans les cas exceptionnels où elle demeure perméable, son calibre est presque toujours Considérablement réduit. Il faut donc que le sang cherche de nouvelles voies pour entretenir dans le membre la circulation et la vie.

Cette circulation collatérale s'effectue ici dans les conditions les plus favorables , puisque l'oblitération artérielle ne survient que graduellement , et ne porte que sur une partie très-Kmitée du vaisseau. Il n'est pourtant pas impossible que la gangrène survienne avant que le cours du sang soit rétabli. Ce fâcheux accident si souvent observé lorsque on a recours à la ligature, n'a eu lieu jusqu'ici que deux fois à la suite de la compression ; l'une de ces deux observations a été citée en trois lignes par M. Adams, (n° 10). « Un de mes amis ayant guéri un anévrysme par la com- (1 pression, il y eut gangrène, et mort, parce que la veine s'était « ulcérée au niveau du point comprimé. » Il est impossible de porter un jugement quelconque sur ce fait; le phénomène au moins singulier de l'ulcération de la veine sous la pelote, semblerait indiquer que l'ami anonyme de M. Adams avait appliqué la compression avec une étrange force,, et que la gangrène avait été due à l'action môme de la pelote, plutôt qu'à l'oblitération de l'artère au niveau de l'anévrysme. Il ne reste donc que le fait de M. Busk, chirurgien à bord du Dreadnought , fait presque aussi écourté que le précédent (n" 26). « La compression fut faite sur « l'artère fémorale pour un anévrysme poplité ; pendant quelque « temps on crut au succès. Les pulsations cessèrent dans la tu- « meur, mais au moment où on croyait la cure complète, la <( gangrène s'empara du membre, et la mort s'ensuivit. » On n'est pas plus laconique. Il est bon de noter que dans ces deux cas exceptionnels, on ignore tout à fait quel fut le mode de compression mis en usage, et quelle fut môme la durée du traitement. Rien ne prouve que la compression bien faite ait jamais été suivie

DÉVELOPPEMENT DES ARTÈRES COLLATÉRALES. Sàl

(lo gangrène. Mais ne soyons pas trop sévère, acceptons le fait de M. ]3usk. Si le traitement par la compression n'écarte pas entièrement les chances de la gangrène, on reconnaîtra du moins qu'il les diminue singulièrement. En effet, vingt-trois malades guéris par la compression pendant la période française, n'ont présenté rien de semblable {voy. le 1- tableau), et cet accident n'a eu lieu qu'une fois , on deux fois au plus sur 108 malades au moins , qui de 1842 à 1854 ont dû à la compression indirecte, l'oblitération complète de leur anévrysme. Ces chiffres montrent de la manière la plus catégorique que la méthode compressive réduit vraiment les chances de gangrène à leur minimum. On n'a pas oublié que l'oblitération fibrineuse spontanée des anévrysmes est quelquefois aussi suivie de gangrène (1).

L'étude des collatérales a été faite surtout sur les malades atteints d'anéviysme popUté : la position superficielle de ces vaisseaux permet en effet d'en suivre le développement avec une grande faciUté; je puis me dispenser de les décrire eu détail, leur disposition étant exactement la même après la compression qu'après la ligature. Ce sont toujours les artères articulaires qui font les frais de cette circulation supplémentaire, seulement leur dUatation s'effectue beaucoup plus promptement et beaucoup plus aisément à la suite de la compression, parce que le sang, n'étant pas arrêté par un obstacle invincible, comme cela a lieiî après la hgature , arrive directement dans le tronc artériel jusqu'au niveau de l'origine des collatérales supérieures.

Au moment où l'anévrysme cesse de battre, les pulsations disparaissent presque toujours dans la pédieuse et la tibiale postérieure; elles y reviennent peu à peu les jours suivants; quelquefois pourtant il s'écoule plusieurs semaines , ou plusieurs mois , avant que ces artères aient recouvré leui' pulsatilité naturelle.

Au-dessus de l'anévrysme, le tronc artériel principal continue à battre dans tous les points où il est possible de l'explorer. Ainsi on peut sentir les battements de la fémorale dans toute sa longueur. Ceux de la poplitée sont moins faciles k trouver; cela est dû surtout à la profondeur du vaisseau. Mais il est juste d'ajouter que cette artère , recevant moins de sang depuis que les collatérales sont

(1) yoy. plus haut , p. 188 , cas (I'Avery.

dilatées, possède réellement des pulsations moins fortes qu'à l'état normal.

AU niveau de l'anévrysme, enfin , l'artère est oblitérée. La tumeur, entièrement solide, ne présente aucun mouvement d'expansion. Il n'est pas impossible, toutefois, que le choc du sang sur la partie supérieure de l'oblitération communique à la partie oblitérée de l'artère un léger ébranlement qui se transmet à la tumeur elle-même. Les cas de ce genre sont assez embarrassants. On peut se demander si cette pulsation obscure ne viendrait pas de ce qu'un petit filet de sang traverserait encore la partie centrale du sac , ou seulement l'artère au niveau de l'anévrysme. Lorsqu'il en est ainsi, on ne doit pas hésiter à exercer sur la tumeur, pendant plusieurs jours, une compression directe avec quelques compresses graduées et une bande roulée serrée très-modérément pour ne pas effacer le calibre des collatérales, dont la position est superficielle.

Quant aux collatérales , leur nombre et l'époque de leur apparition sont très-variables. Dans le cas -d'anévrysme poplité, elles peuvent être divisées en trois groupes , suivant qu'elles sont internes, externes ou postérieures. Il est bien entendu que je ne parle pas de toutes les collatérales , je m'occupe seulement de celles qui sont assez volumineuses et assez superficielles pour être découvertes sur le vivant.

Ces collatérales ont toutes une direction à peu près verticale ; leur longueur est en général égale , quelquefois même supérieure à celle du jarret. Leur nombre ne présente rien de fixe. Le malade du n" 92, examiné un mois après la guérison, n'en possédait qu'une seule , située sur le côté interne du genou, tandis que sur le n" 40 on en sentait battre au moins six , vingt-quatre heures après l'oblitération du sac. En général, il y en a deux; il est rare qu'on en trouve plus de trois. La plus commune et la plus volumineuse de toutes est celle qu'on désigne, en anatomie descriptive, sous le nom de grande anastomotique , et qui descend sur la partie interne de la saillie du genou. On a trouvé quelquefois deux, et môme trois collatérales internes sur le même individu. La collatérale interne principale peut acquérir un volume considérable; elle peut atteindre et dépasser le calibre delà radiale, et' alors ses pulsations se constatent à la simple vue (n°16). Les col-