COMPRESSION RÉPUTÉE INEFFICACE

ressource réservée précisément pour les malades très-irrllables , ot qui, mise en usage 21 Ibis dans des cas de ce genre, n'a pas donné moins de 19 guérisons, comme on l'a yu plus haut (1). J'ajoute que, dans les 3 cas où la compression exécutée habilement n'a pu être tolérée, on n'a pas essayé les appareils à compression élastique; je n'hésite pas à dire que le jour où tous les chirurgiens connaîtront la compression partielle, la compression intermittente et les appareils à pression élastique, les cas de compression intolérable disparaîtront à peu près complètement de la pratique.

h. Les exemples de compression réputée inefficace ont été jusqu'ici au nombre de 35. Mais parmi les observations, il en est plusieurs qui doivent être écartées, parce qu'elles ne prouvent absolument rien contre la compression , soit que cette méthode ait été mal exécutée, soit qu'elle ait été dirigée contre des anévrysmes au traitement desquels elle n'était pas applicable.

Dans les cas n» 1 et n" 122, les anévrysmes communiquaient avec l'articulation du genou; ces cas ne comportaient que l'amputation. La compression était aussi contre-indiquée que la ligature. Sur le n" 127 le tibia et le fémur étaient érodés et la tumeur était énorme; il y avait un épanchementdans le genou, et si le chirmgien eût pu diagnostiquer l'état du squelette, il eût certainement coupé la cuisse dès le premier jour. Les n- 69 et 107 ne furent soumis à la compression qu'en désespoir de cause et parce qu'on les avait jugés inopérables. La compression a plus d'une fois réussi dans des conditions analogues ; on a donc bien fait de la tenter ici; mais ces deux faits négatifs ne peuvent servir dans le parallèle que nous voulons établir entre la compression et la ligature. Le n" 108 avait un anévrysme de l'axillaire; on fit une tentative de compression sur la sous-clavière, mais on ne put réussir à maîtriser cette artère qu'il est déjà si difficile d'atteindre avec le doigt. La compression n'ayant pas la prétention de guérir les anévrysmes de l'artère axillaire, ce fait doit être mis de côté. — De même le m 58 avait un anévj-ysme inguinal ; on comprima l'iliaque externe en refoulant la pnroi al)doniinal(3 anlérioure, et la pression dut êiro si considcTable que la peau se gaiigi éna sous

(1) Voy. plus liaui , p. 701.

la pelote. Je ne blâme ni cette tentative ni la précédente; les deux chirurgiens ont cherché à étendre la sphère d'application de la méthode compressive ; mais encore une fois cette méthode ne réclame la supériorité que pour les anévrysmes situés audessous de l'aine ou de l'aisselle; elle abandonne les autres à la ligature comme la ligature abandonne à la méthode de Valsalva les anévrysmes de l'aorte et de la partie supérieure de l'iliaque primitive. L'insuccès de la compression dans les deux cas qui précèdent ne doit pas plus être invoqué contre elles que les insuccès de la ligature de l'aorte ne le sont contre la méthode d'Anel.

Voici donc déjà 7 cas qui portent le titre de compression inefficace, et qui, en bonne justice, doivent d'abord être mis de côté.

On me permettra d'écarter encore le n" 126 chez lequel la compression ne fut essayée que pendant quelques heures. Trouvant que l'appareil dont il disposait était défectueux, et n'ayant pas le temps d'en faire. construire un autre, attendu que l'anévrysme croissait rapidement, M. Porter se hâta de faire la hgature. On ne saurait l'en blâmer. Mais ce fait prouve seulement que pour pratiquer la compression il faut avoir un appareil compressif. Il en est de même du n° 113. M. Norgate, de l'hôpital de Norvpick, n'avait pas de compresseur ; plusieurs jours s'écoulèrent pendant qu'on fabriquait sur sa demande un tourniquet de Signoroni. Pendant ce temps l'anévrysme s'accrut beaucoup. L'appareil une fois terminé se trouva très -mal fait; l'urgence du cas fit qu'on s'en servit néanmoins, mais on y renonça bientôt. On eut alors recours à la compression digitale qui lassa promptement les aides, et, finalement, on fit la ligature.

Il est plus difficile d'expliquer comment M. Aston Key, de Guy's Hospital , à Londres, a été conduit à pratiquer la ligature sous prétexte que plusieurs appareils, successivement essayés par lui, n'avaient pu réussir à comprimer la fémorale (n° 91). Ce fait prouve l'inefficacité des tourniquets qu'on a mis en usage, et non point l'inefficacité de la compression. Voudra-t-on enfin se servir de l'observation 117 relative à un malade qui avait deux artères brachiales, et chez lequel on comprima infructueusement celui de ces vaisseaux qui ne se rendait pas à l'anévrysme? Tout ce qu'il est permis d'en conclure, c'est que la compression n'est efficace qu'à la condition d'agir sur l'artère anévrysmalique,

Ainsi les n"' 126, 113, 91 et 117 doivent encore être retranchés de la liste. ;

Les cas où il est certain que la compression a été mal faite doivent être retranchés aussi, et ils sont assez nombreux. Il y a d'abord les 5 cas où, malgré la compression, la tumeur a continué à faù-e des progrès (n°' 9, 27, 90, Uik et 162). J'ai déjà analysé ces cinq observations et montré qu'elles prouvaient simplement l'inefficacité de la compression mal faite (1). J'y joindrai le n° Ih dont j'ai également parlé à une autre occasion. Le malade, croyant guérir plus vite, serra son appareil jusqu'au point de le casser, et il en résulta une eschare qui fit renoncer à la compression. Sept autres faits échappent à toute appréciation : rapportés en deux ou trois lignes et seulement d'une manière indu-ecte, ils manquent entièrement de détails sur le mode de compression employé, sur la nature et le point d'apphcation des appareils et même sur la durée du traitement (n°= 25, 37, Gh, 87, 97, 105, 15U). Ces faits, qui ne sont pas susceptibles d'être commentés, ne peuvent pas nous servir. Le^ seul détail que nous connaissions sur les n"^ 64 et 87, c'est que M. Prescott Hewest, qui y fait simplement allusion en passant, annonce qu'on s' est servi de mauvais appareils.

Voilà donc encore 13 cas de compression dite inefficace qui ne prouvent rien contre l'efficacité de la compression. Dans la plupart d'entre eux il est certain en effet que la compression a été mal appliquée, par la faute soit du malade, soit du chirurgien, et rien ne prouve qu'il en ait été autrement dans les autres.

Je viens d'éliminer 2ii cas de compression soi-disant inefficace. Les 11 autres sont plus probants (n°'M, 56, 57, 68, 73, 75, 82, 100, 101, 109, 131), quoique plusieurs d'entre eux soulèvent encore quelques objections. Ainsi le n° 82 manque de détails, et je ne l'accepte que parce qu'il provient de M. Ilutton, de Dublin, chirurgien dont la compétence en matière de compression ne doit pas être révoquée en doute. De même je crois faire preuve d'une grande impartialité en conservant sur cette liste le n" 109 dont l'observation est pleine d'étrangetés, ainsi que j'ai déjà eu l'occasion de le dire (2), La compression d'ailleurs ne fut main-

(1) yoy. plus haut, p. 857,

(2) Foy. page 750,

tenue que six jours. Chez le n" 75 la compression l'ut abandonnée au bout de 10 jours, et aurait probablement réussi si on l'eût prolongée plus longtemps. D'une manière générale on peut dire que dans la plupart des cas où la compression a élé sans résultat, on y a renoncé beaucoup trop tôt. On n'a réellement le droit de déclarer la compression inefficace que lorsqu'on l'a méthodiquement appliquée pendant au moins deux mois; or, en parcourant cette liste d'insuccès, on trouve que la compression a duré une fois U5 jours (n° 131), une fois 26 jours (n" al), une fois 21 jours (n° 82), et moins de 15 Jours dans tous les autres cas.

Il y aurait donc, je le répète, beaucoup à redire sur la composition de cette liste; mais je ne veux pas me montrer trop sévère ; je n'ai point d'ailleurs la prétention de dire que la compression doive réussir constamment; y ai voulu prouver seulement par ces remarques critiques que, lorsqu'elle est bien appliquée, elle échoue beaucoup plus rarement qu'on ne serait tenté de le croire à première vue.

Quoi qu'il en soit, j'accorde que 11 fois sur les 163 cas de la période irlandaise, la compression bien employée est restée sans efficacité. Mais l'étude de ces 11 faits exceptionnels nous donne un enseignement important.

Une fois (n" 57), après l'échec de la compression, le chirurgien crut devoir couper la cuisse; il conclut même de la dissection du membre, que ce cas, dès l'origine, ne se prêtait ni à la compression ni à la ligature, et ne comportait que l'amputation.

Dans les 10 autres cas , la ligature a été appliquée. Or, sur ce nombre très-restreint, il est arrivé six fois que la hgature a été impuissante à faire déposer dans le sac des caillots actifs oufibrineux. — Dans le cas n" kl , l'anévrysme est resté perméable et pulsatile comme auparavant , et le malade, qui portait son anévrysme depuis 20 ans , s'est résigné à le conserver toute sa vie (1). Dans les cas n"» 56, 68 , 100, 101 et 131 , la poche anévrysmale a été oblitérée, mais seulement par des caillots passifs. Les tumeurs ont cessé de battre, puis, au lieu de durcir et de décroître rapidement, elles se sont l'amollies comme cela a lieu constamment à

1) Cjsdc CiiBUNG, roy. plus haut, p. 567.

liFFETS DE LA LIGATURE ULTÉRlELltE. 873

la suite de ce mode vicieux d'oblitération. Trois fois elles se sont lentement et môme très-lentement lésorbëes, mais elles n'ont donné lieu à aucun accident (n"^ 56, 68 et 100). Dans les 2 autres cas, elles se sont accrues, et ont fini par s'ouvrir à l'extérieur (n- 101 et 131). Le n" 131 a guéri néanmoins; mais chezle n" 101 le sac s'est ouvert et le malade a succombé.

^ Or, quoique la ligature compte au nombre de ses inconvénients d'exposer à l'oblitération du sac par des caillots passifs ou à la non-oblitération, on est obligé de reconnaître que ces accidents , dans les conditions ordinaires, ne se présentent pas 6 fois sur 10. Comment se fait-il donc qu'ils aient atteint ce degré de fréquence, dans les cas où la ligature a succédé à une compression inefficace ?

Dira-t-on que c'est parce que la compression préalable avait dilaté les collatérales et nui à l'efficacité de la ligature ultérieure? Qu'on se détrompe : cette explication serait applicable tout au plus au cas unique (n" hl) où l'anévrysme a continué à battre; elle serait simplement absurde dans les cinq cas où les tumeurs ont été oblitérées par des caillots passifs. Ce mode d'oblitération , en effet, résulte d'une stagnation trop grande du sang dans la poche anévrysmale, et j'ai suffisamment prouvé que, si la ligature y expose plus que la compression , c'est parce qu'elle intercepte trop complètement et trop brusquement le cours du sang dans l'anévrysme. Or, il est bien clair que la compression préalable, en dilatant les collatérales , rend moins complet l'obstacle que là ligature ultérieure oppose à la circulation, et que cette ligature a moins de chance alors que dans les cas ordinaires, de rendre le sang stagnant dans la poche anévrysmale et de l'y faire coaguler par le simple repos , sous forme de caillots passifs. Par conséquent, si on ne consultait que l'influence exercée par la compression préalable, on arriverait à dire qu'elle diminue , et non qu'elle accroît les chances de la coagulation passive. Ce n'est donc pas cette influence qu'il faut invoquer pour expliquer comment il se fait que le ligature , appliquée 10 fois à la suite d'une compression inelficace, ait réussi U fois seulement <^ provoquer la formation de caillots actifs ou fibrincux dans le sac anévrysmal.

La véritable cause de ce phénomène doit être cherchée ailleurs.

Je ne reproduirai pas les arguments que j'ai fait valoir plus haut pour établir que l'absence de coagulation active dépend quelquefois d'une disposition particulière du sang , d'un défaut de plasticité de nature inconnue , si on veut d'une sorte d'idiosyncrasie. — Dans lous les cas où cette idiosyncrasic a existé, la compression a échoué , et elle devait le faire. Il en a été ainsi sur 6 individus qui ont naturellement été soumis ensuite à la ligature , et cette opération n'a pas mieux réussi que la compression à faire déposer dans le sac des caillots actifs.

S'il était possible de prévoir l'existence de cette idiosyncrasic défavorable, il serait peut-être indiqué de recourir alors d'emblée à la ligature. Mais rien ne permet d'acquérir cette donnée avant l'opération, et comme, en outre, les cas de ce genre sont exceptionnels, ils ne sauraient nous empêcher d'ériger la compression en méthode générale dans le traitement des anévrysmes des membres.

En résumé, depuis 1842 jusqu'en mai 1854, la compression a été mise en usage 163 fois. Douze fois elle n'a pas été tolérée et j'ai démontré que presque toujours, si non toujours, on n'avait ' pas fait tout ce qu'on pouvait faire pour la rendre supportable et pour en assurer le succès. Restent 151 cas où la compression a été appliquée avec assez de persévérance pour qu'on ait pu en étudier les effets.

Il faut encore en retrancher 24 cas où la compression a échoué, parce qu'elle a été appliquée d'une manière vicieuse ou inopportune. Ces faits sont instructifs à plus d'un titre, mais n'ont aucune valeur pour celui qui cherche à apprécier le degré d'efficacité de la compression.

Après cette double élimination , le nombre des faits probants se réduit à 127. Les résultats que la compression a fournis dans ces 127 cas nous donnent une idée approximative de ceux qu'elle est appelée à fournir à l'avenir, lorsque tous les chirurgiens seront familiarisés avec elle et l'appliqueront convenablement.

Sur ces 127 cas, la compression a été efficace 116 Ibis, c'est-à-i dire dans une proportion de plus de 91 pour 100. Onze fois seulement elle est demeurée inefficace et tout porte à croire que 6 fois, parmi les faits de cette dernière catégorie, l'insuccès de la compression a été dû i\ l'influence défavorable d'ime idlosyncrasie