PREMIER MÉCANISME

el translorinée en un cordon ligamenteux. Chose singulière ! Scarpa avait disséqué de ses propres mains une artère humérale l estéc parfaitement perméable après la guérison complète et déjà mciennc d'un anévrysme traumatique; il avait vu que l'ouveriure artérielle était exactement fermée par' un caillot fibrineux aussi dense qu'une cicatrice véritable (1); il connaissait les deux lits analogues cités par Foubert ; il en attribuait même gratuitelent un quatrième à J.-L. Petit, et, malgré tout cela, il persistait à dire que ces guérisons ne pouvaient pas être considérées comme radicales (2).

Scarpa ne niait cependant pas que la compression directe ne pilt procurer des guérisons complètes ; mais il pensait que , pour obtenir ce résultat, il fallait porter la pression jusqu'au point de réduire entièrement la tumeur et d'exciter Vinflammaiion adhér siue des tuniques propres de l'artère dans une certaine étendue (3). Briot avait déjà émis la même opinion deux ans avant Scarpa (U).

Telles sont les idées qui se sont succédé dans la science sur ! le mode d'action de la compression directe. La . diversité des

théories s'explique fort bien par la diversité des résultats réels. I Cette méthode, en effet, peut agir de trois manières bien diffé- I rentes : tantôt elle fait oblitérer la tumeur par des caillots I passifs; tantôt elle y fait déposer des caillots actifs; tantôt t enfin elle fait rétrograder lentement l'anévrysme , qui finit par '.guérir suivant un mécanisme tout spécial, déjà pressenti par

Arnaud.

1» L'oblitération par des caillots passifs est due en général à I l'inflammation que .provoque le bandage. Cela est assez rare lorsique l'anévrysme est petit;- cela est plus fréquent lorsque la Humeur offre un volume moyen; mais ce sont surtout les ané- ' vrysmes volumineux qui sont exposés à ce mode vicieux d'obliitération. Il est nécessaire, en effet, d'agir avec beaucoup de force [pom- maîtriser ces anévrysmes par une pression directe, et le f froissement des tissus fait naître fréquemment une inflanimalion

(1) Loc. cit., p. m.

(2) Loc. cit., p. 221.

(3) Loc. cit., p. 370.

CO BniOT. Essai sur les tumeurs formées par le snnç artériel. Pari?, J802 j iu-.8", p. 7!i.

qui peut se propager au sac et y faire précipiter des caillots passifs. En voici un exemple :

Un volumineux anévrysme fémoral était traité depuis quelques mois par la compression directe et par les saignées. A plusieurs reprises, le bandage avait redoulMé la douleur et produit de la fièvre. Tout à coup, la tumeur prit une teinte livide et parut menacée de gangrène: on enleva le bandage. Le lendemain, les pulsations s'arrêtèrent ; mais la couleur livide n'en persistait pas moins ; la partie inférieure du membre était froide et insensible. Peu à peu, la douleur diminua, la lièvre s'abattit, et l'anévrysmc subit une légère diminution ; mais le malade ne se rétablit que fort lentement. Au bout de six mois, la tumeur, bien que privée de battements , était encore très-volumineuse, puisque la cuisse malade avait k pouces de circonférence de plus que celle du côté opposé. A partir de ce moment, la tumeur resta stationnaire pendant douze ans; puis elle s'accrut de nouveau en s'accompagnant ■ de douleurs cruelles. Huit ans après, elle avait acquis un volume considérable; mais elle n'avait aucun des caractères de l'anévrysme : elle n'offi'ait ni pulsations ni fluctuation ; elle continua à augmenter pendant deux ans encore , et à cette époque , c'està-dii-e vingt-deux ans après l'oblitération produite par la compression , elle s'ulcéra et laissa échapper une grande quantité de matières brunâtres et grumeleuses. Le malade , épuisé par la fièvre et la suppuration , ne tarda pas à succomber (1). J'ai tenu à citer cette observation parce qu'elle prouve combien les caillots passifs se prêtent difficilement à la résorption et combien sont défectueuses les oblitérations qu'ils produisent.

La terminaison fut plus favorable sur un malade traité en octobre 1816, par J.-A. Albers, de Brème. L'anévrysme était gros

(1) FnEER. Observât, on Anenrism. Bir.ningha.u, 1807, in-W, p. 106. La fin .le l'observa^ tioii acié publiée par Uodgson , Maladies des artères, tr. f.aiiç., T. I, p. 115,18 ou , Jlodgson, qui ne connaissait pas les deux modes d'oblitération des anévrys.nes, crut que a matifcre grumeleuse et brunâtre contenue dans la tumeur était due à la putrefac ton d un caillot lamelleux, c'csl-à-dire fibrineux. Mais, d'une part, ces caillots ne .c putréfient p..s, c , lÎe tr part ils ne présentent pas une teinte brunâtre. D'ailleurs , l'oblitération s, rap. e t e or ne'tumeur ne pouvait avoir été produite par un sin.ple dépOt nbr„,eux. im. e h fibrine de sang de rindividu n'y aurait pas sufT.. Enfin , la marche ultérieure des phé.^mtne a stabilifé de la tumeur, les accidents ultérieurs dont elle devint le -ége ou c ôrouverait sans réplique que l'anévrysme avait été oblitéré par des ca.llots pass.f , qua.«l metne on ..'y auraU pas trouvé cette bouillie brunâtre dont la couleur provena.t év.de.nment de la matière colorante du sans-

PRKMIER MÈCANlSMIi. 281

comme un œuf de poule et occupait l'aine droite : la compression (lirecle fut exercée avec un tourniquet à pelote. Au bout de deux mois, la tumeur s'enflamma à un haut degré, devint rouge, douloureuse et grosse comme un œuf d'oie; malgré cela, l'anévi'ysme ne s'oblitéra pas. On reprit la compression lorsque l'inflammation fut passée. Cette fois, le malade la supporta sans inconvénient-, la tumeur diminua progressivement et disparut peu à peu ; elle conserva ses battements jusqu'à la fin, car on Ut dans l'observation qu'au mois de juin 1817 les pulsations disparurent, et qu'à cette époque il n'y avait plus aucun gonflement (1).

Ainsi, il n'est pas douteux que la compression directe peut provoquer l'inflammation des anévrysmes ; celte inflammation présente alors la même marche que les inflammations spontanées, c'est-à-dire qu'elle peut laisser persister l'anévrysme ou en déterminer l'oblitération par des caillots passifs.

La compression directe peut donner des résultats analogues par un mécanisme un peu différent. Il arrive quelquefois qu'elle détermine la rupture de la poche anévrysmale, et que le sang infiltré ou épanché dans le tissu cellulaire devient la cause de l'inflammation. C'est ce qui eut lieu sur un malade de M. Lyman Spalding. Un anévrysme de la fémorale avait atteint le volume du poing. Le 1" janvier 1808, on appliqua la compression directe. Le lendemain, la tumeur avait acquis un volume double, elle était très- douloureuse, et avait déjà cessé de battre. Il est clair qu'il y avait eu à la fois rupture du sac, inflammation et oblitération par des caillots passifs. La suite le prouva bien. Au lieu de diminuer, la tumeur s'accrut, sans redevenir pulsatile. Trois mois après, elle s'enflamma de nouveau ; son sommet se couvrit de phlycténes; elle avait acquis le volume de la tête d'un enfant {sic). M. Spalding crut, malgré l'absence totale de pulsations, que l'anévrysme était encore perméable , et pour éviter la rupture et l'hémorrhagic, il se décida à pratiquer l'opération par l'ouverture du sac. Il incisa donc la tumeur cl en retira environ deux pintes de caillots passifs. Mais quelle fut sa surprise en reconnaissant que l'artère oblitérée ne fournissait pas une goutte de

(I) itfed. CMrUrg. Tramaclions. I.ona. , 1818, vol. IX, p. 26,

sang! 11 jugea superflu de lier ce vaisseau, cl il eut tort : l'artère était sijupleraent bouchée par des caillots passifs qui flnirenl par se dissoudre et qui laissèrent échapper le sang à deux reprises dilTérentes. Malgré ces hémorrhagies et malgré l'abondance de la suppuration , le malade fut assez heureux pour se rétablir (l). Mais cette observation n'en est pas moins propre à mettre en évidence à la fois les inconvénients de la compression directe, ceux de l'inflammation anévrysmale et ceux de l'oblitération par des caillots passifs.

2° Le second mode d'action de la compression directe est le plus rare des trois. Des couches fibrineuses se déposent successivement dans le sac et finissent par le remplir entièrement comme cela a lieu- dans la guérison naturelle. Il semble au premier abord qu'il y ait beaucoup de cas de ce genre dans la science ; mais en y regardant de plus près, on trouve que le plus souvent, sinon toujours, on a joint à la compression directe, soit la méthode de Valsalva, soit la compression indirecte, suivant le procédé de Guattani. Je ne veux pas nier la possibilité d'une semblable guérison, à la suite de la seule compression directe, mais j'avoue que je n'en connais aucun exemple concluant. Il suffit, d'ailleurs, d'y réfléchir un instant pour reconnaître que ce mode d'obhtération doit être bien rare. La compression directe expulse le sang contenu dans le sac, elle empêche la circulation anévrysmale et s'oppose par conséquent au dépôt graduel de la fibrine. Loin de favoriser l'action des autres méthodes, on peut dire qu'elle la contrarie au contraire , et si les malades de Guattani ont obtenu une oblitération flbrineuse, c'est malgré la compression directe qui n'a pas été exécutée avec assez de force pour empêcher le sang de pénétrer dans le sac. Beaucoup de chirurgiens sont disposés k combiner cette méthode avec les autres; on voit tout de suite combien cela est irrationnel. Par exemple, le meilleur moyen de faire échouer la compression indirecte est certainement d'y jomdre un bandage compressif appliqué sur le sac. J'insiste fortement sur cette circonstance qui rend compte de beaucoup d'insuccès faussement attribués à la compression indirecte.

(1) Journal de Boyer, Corvisart et Leroiiip, T. XXV, p. 241 ( iioy. J812).

SKCOND MÉCANISME. 283

II y a cependant quelques cas exceptionnels où ces deux méthodes peuvent et doivent même être combinées :

Lorsqu'un anévrysme, par une cause quelconque , est déjà en partie comblé par des caillots actifs, la compression directe peut intervenir avec plus de chances de succès. La tumeur, devenue résistante, cède peu à l'action du bandage, et le sang continue à y pénétrer. Mais la pression exercée sur l'anévrysme se transmet médiatement au tronc artériel ; la circulation se trouve par conséquent ralentie, et on conçoit que cette condition soit favorable au dépôt de nouvelles couches flbrineuses. Ainsi s'expliquent en partie quelques résultats heureux de la compression directe appliquée sur des anévrysmes qui étaient soumis depuis longtemps à la compression indirecte , et qui , après avoir présenté d'abord une grande amélioration , après être devenus durs et peu pulsatiles, avaient cessé de faire de nouveaux progrès vers la guérison. Au surplus, j'aurai l'occasion d'y revenir dans le chapitre de la Compression indirecte.

M. Porter rapporte deux faits fort remarquables, qu'on peut rapprocher des précédents : un homme, atteint d'anévrysme poplité, entra à Meath Hospital. La tumeur, grosse comme un œuf de dinde, était dure et incompressible; la compression exercée sur la fémorale en arrêtait les battements, mais n'en faisait pas diminuer le volume. En attendant l'opération, M. Porter appliqua sur le membre un bandage roulé , médiocrement serré. Une heure après, douleur qui s'accroît, qui devient bientôt excessive (excruciating) et qui dure toute la nuit. Le lendemain, les pulsations ont entièrement disparu ; guérison (1). Le second fait cité par M. Porter est exactement semblable : M. Gollis appHque un bandage roulé sur un anévrysme poplité volumineux, dur et irréductible. Douleur mmense {sic). Le lendemain, la tumeur est entièrement privée de battements ; guérison (2). Dans ces deux cas, le sac était déjà en grande partie oblitéré par des dépôts spontanés de fibrine, et il est probable que cette masse dure transmit jusqu'au tronc artériel l'action compressive du bandage.

(1) Porter. Observ. on Aneurism. Dublin, 1830-18ii0, iii-S", p. 08.

(2) Porter, toc. cit., p. 99. La douleur, flans ces deux cas, s'explique sans doute par la compression des nerfs poplités, étreints entre le bandage et la tumeur en grande partie soUdlGée.

Je dois ajouter que Deschamps avait entrevu ce modo d'action de la compression directe. Il pensait que celle-ci ne pouvait réussir que lorsque le sac reposait principalement sur le bout supérieur de l'artère; qu'alors la pression exercée sur la tumeur se transmettait au vaisseau et y gênait le cours du sang, comme aurait pu le faire une ligature graduelle (1).

Quoi qu'il en soit, on peut afiirmer que la compression directe est presque toujours un obstacle à la coagulation flbrineuse.

3" Le troisième mode d'action de la compression directe est beaucoup plus commun que les précédents. Le dépôt des caillots actifs est tout exceptionnel; la formation des caillots passifs est le résultat d'un accident. Ces deux phénomènes, lorsqu'ils se produisent, ne dépendent pas directement de l'action du bandage. Le véritable mode d'action de la compression directe est tout spécial et diffère entièrement de celui de toutes les autres méthodes.

Au lieu de s'oblitérer pendant qu'elle possède encore un volume notable, la tumeur, sans cesser de battre, revient graduellement sur elle-même; le sac, vidé par la compression directe, se rétracte d'une manière continue. I/anévrysme disparaît peu à peu, par une sorte d'atrophie. Réduit au volume d'une noisette, ou même à un volume moindre encore, il continue toujours à présenter des pulsations ; et, quoique ses parois semblent un peu épaissies, il n'a pas cessé d'être à peu près complètement réductible. Enfin, au bout d'un temps variable, mais ordinairement très-long , pour peu que l'aflection soit ancienne, la tumeur finit par disparaître , laissant à peine après elle un petit nodus indm-é, situé sur le trajet de l'artère, qui conserve même quelquefois sa perméabilité.

Comment s'effectuent ces guérisons, si différentes de toutes celles qui ont été décrites jusqu'ici? Les auteurs ne s'en sont même pas occupés, et il faut dire, du reste, que c'est là une question fort difficile à résoudre. La compression directe empêche l'abord du sang; le sac n'étant plus distendu revient peu à peu sur lui-même ; l'anévrysme rétrograde par un mécanisme inverse de celui qui a présidé à son accroissement; mais cela ne sul'fil pas pour amener la guérison. Le jour où la compression cesse.

(1) Journal de SMilloI , T. X, p.28!i; ce lapporl de Dcscliamps (Uile Uc 1801,

TKOISliiMK MÉCANISiME. 28")

la tumeur, quelque petite qu'elle soit devenue, conserve tous les caractrros des anévrysmes ; elle est toujours perméable, toujours pulsatile, et, par conséquent, toujours disposée h s'accroître. Pour que la guérison ait lieu, il faut que l'artère soit oblitérée, ou du moins que l'oriflce du sac soit exactement relermé.

L'oblitération de l'artère manque quelquefois, ainsi que je le prouverai tout à l'heure par des exemples. Il est vrai qu'elle a lieu dans beaucoup de cas; mais cela ne nous éclaire pas sur le mécanisme de la guérison. Il s'agit de savoir pourquoi cette oblitération se produit. Il n'est plus possible de dire, avec Scarpa, qu'elle est due à l'inflammation adhésive des parois artérielles comprimées ; on sait aujourd'hui à quoi s'en tenir sur cette prétendue artérite adhésive, qui est en contradiction avec les résultats de toutes les observations et de toutes les expériences. D'ailleurs, les nombreuses appUcations que la compression indirecte a reçues depuis quelques années prouvent que la seule compression médiate ne réussit pas à faire oblitérer les troncs artériels. Ce n'est donc pas l'oblitération de l'artère qui est l'agent des guérisons obtenues par la compression directe.

Est-ce l'occlusion de l'orifice du sac ? On est bien obligé de l'admettre, au moins dans le cas où l'artère reste perméable. Mais comment s'efl"ectue cette occlusion ? Gela est encore douteux. On peut affirmer seulement que ce n'est pas par une cicatrisation pure et simple des bords de l'ouverture artérielle. Les autopsies ont montré que jamais les bords n'adhéraient directement l'un à l'autre ; qu'ils étaient toujours séparés par un petit bouchon très-résistant, aussi solide, et plus solide, peut-être, qu'une cicatrice , mais constitué par un simple amas de fibrine condensée , qui adhère de toutes parts au pourtour de l'ouverture. Ce bouchon fibrineux se continue avec une petite masse solide de même nature , située sur la paroi artérielle , la place de l'ancien sac anévrysmal. Cela semble indiquer que l'anévrysme a été oblitéré par des dépôts fibrineux ; mais, s'il en était ainsi, il faudrait que la tumeur eût cessé de battre k une époque où elle présentait encore un certain volume. Au lieu de cela, elle a conservé ses pulsations jusqu'à la fin. Et d'ailleurs on a vu plus haut combien il était difficile de concevoir la possibilité

d'une coagulation flbrineuse dans les anévrysnies traités par la seule compression directe.

Au milieu de ces inccrtiliides et de ces contradictions, je m'arrêterais volontiers à l'hypotlièse suivante, qui se rapproche jusqu'à un certain point de la théorie émise par Arnaud.

La plupart des anévrysmes sont tapissés d'une couche flbrineuse. Cette couche n'est épaissie et disposée en feuillets stratifiés que dans les anévrysmes anciens; mais elle existe déjà, quoique beaucoup plus mince, dans les anévrysmes plus petits et plus récents. La couche , ainsi déposée avant l'application des moyens compressifs, n'a aucune tendance à s'accroître sous l'influence de la compression ; loin de là , elle est plutôt disposée à diminuer de volume en se condensant chaque jour de plus en plus; mais ne pouvant en aucune façon se dissoudre, comme le feraient des caillots passifs, elle persiste indéfiniment dans le sac. Lorsque celui-ci se rétracte, et que sa capacité diminue, les caillots actifs qu'il renfermait avant le début du traitement sont peu à peu refoulés vers le cen tre et vers l'orifice de l'anévrysme ; puis, la compression aidant, les caillots repoussés parle bandage viennent s'appliquer sur l'ouverture de l'artère , où ils finissent par contracter des adhérences solides. Tantôt ils constituent un simple bouchon latéral qui proémine à peine dans la cavité du vaisseau; tantôt ils forment une saillie plus considérable qui s'avance jusque dans l'artère et y intercepte le passage du sang. — La guérison s'effectue ainsi de deux manières, selon que l'artère reste perméable ou qu'elle s'oblitère tout à fait ; mais , dans les deux cas, la cessation des battements coïncide avec la disparition presque complète de la tumeur: celle-ci est dès lors réduite à un petit noyau induré , constitué par la paroi du sac et par la petite masse flbrineuse qui existait dans l'anévrysme avant l'application du bandage.

Cette explication rend compte des principales particularités du traitement par la compression directe. Celle-ci, en effet, ne réussit guère sur les anévrysmes un peu volumineux, parce que plus le sac est étendu et plus il lui est difficile de se rétracter complètement. On comprend de la même manière pourquoi elle ne guérit ces anévrysmes qu'au bout d'un temps très-considérable , la rétraction du sac ne pouvant s'effectuer qu'avec une extrême

r.UftRlSON SANS OBLITÉRATION DE L'aRTIîRE. 28T

lenteur. Elle a d'aiitanl plus de chances de succès que roriflce de l'artère est, plus petit, parce que le bouchon flljrineux reste d'autant plus aisément engagé dans l'ouverture que celle-ci est plus étroite. Les anévrysmes consécutifs ù une simple piqûre doivent par conséquent se prêter moins que les autres au traitement par la compression : c'est ce que l'expérience a depuis longtemps reconnu. L'adhérence du bouchon fibrineux sur le pouftour de l'ouverture artérielle doit s'cfi'ecluerplus facilement lorsque cette ouverture est la conséquence d'une plaie récente que lorsqu'elle est due à mie plaie plus ancienne ou à une rupture ; et, en effet, on a remarqué que les anévrysmes traumatiques récents et petits étaient ceux qui cédaient le plus promptement et le plus aisément il la compression directe. Enfin, la compression ne guérissant les anéviTsraes qu'à la faveur d'un dépôt fibrineux dont l'existence est éventuelle et tout à fait indépendante de l'action du bandage, on s'explique ainsi pourquoi cette méthode est si incertaine dans ses résultats. Elle exige , pour réussir, la coïncidence de deux dispositions qui sont rarement réunies : il faut, en effet, que d'une part l'anévrysme soit récent et petit ; d'une autre part qu'il soit déjà tapissé d'une couche fibrineuse; et on sait que les caillots actifs manquent très-souvent dans les anévrysmes encore rapprochés de leur début.

Il résulte de ce qui précède que la compression directe n'est guère applicable qu'aux anévrysmes traumatiques consécutifs à la saignée du bras. Elle est d'autant plus lente dans ses effets que la tumeur est plus volumineuse et plus ancienne. L'ané» vrysme de l'abbé Bourdelot était gros comme un petit œuf de poule; aussi s'écoula-t-il un an avant la guérison. Dans le cas de Cagnion, la tumeur occupait le pli du bras d'un enfant de 6 ans (elle avait U i centimètres de diamètre), et le bandage ne put être enlevé qu'au bout d'une année entière (1). Sur les deux malades de M. Tétu, au contraire, les tumeurs étaient petites et récentes; et il suffit de seize jours dans un cas, de vingt jours dans l'autre, pour amener une guérison radicale (2).

.l'ai dit que l'artère conservait quelquefois sa perméabilité. II

(1) Journal de chirurgie de Dcsaidl, Paris, noi, in-S", T. H, p. 80,

(2) Journal universel des seienccu médicales, P.nris, 1828, in-S-, T. L, p. 228 et 283.

COMPRESSION DIKECTE.

est difficile do savoir jusqu'il quel point cela est fréquent. On a cru, à une certaine époque, que c'était le cas le plus ordinaire : on se basait sur la persistance des pulsations dans l'artère radiale. Mais Flajani a montré la nullité de cet argument en prouvant que les pulsations de la radiale persistaient après la ligature de l'artère humérale. La circulation collatérale ramène eu effet bien vite le sang dans les artères de la partie inférieure du membre (1) ; toutefois , Flajani est allé trop loin en disant que la compression directe ne pouvait guérir les anévrysmes sans oblitérer l'artère. Il aurait dû connaître cependant une observation publiée par Foubert dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie :

Un malade guéri d'un anévrysme traumatique du coude par la compression directe mourut d'apoplexie quelques mois après. M'autopsie, Foubert trouva sous la cicatrice de la peau « une (( petite nodosité formée par une étroite union entre l'expansion « aponévrotique du biceps , la gaine celluleuse de l'artère et les « lèvres mêmes de la plaie. Ces parties étaient entièrement con- « fondues entre elles. » L'artère était perméable ; et Foubert l'ayant fendue longitudinalement en arrière, trouva que la plaie artérielle était bouchée par « un caillot de sang endurci, de la « forme d'une tête de clou, qui tenait unies les parties voisines, a et tenait lieu de cicatrice (2). » Telle était la solidité de ce caillot, qu'après avoir macéré dans l'eau pendant deux mois, il était aussi ferme et aussi adhérent que le premier jour; et J.-L. Petit en conclut qu'il était formé d'une substance analogue à celle des cicatrices (3).

(1) Flajani. Ri/lcssioni geitcrali sopra l'Aiiewisma delbraccio, dans Collezionp d'osservaiioni e i-iflessioni di cliinn-gia. Rome, an VI, in-8», T. II , p. 55.

(2) Mém. Acad. de chirurgie. T. II, 1753, iii-ù", p. 541, 5' obs.

(3) J.-L. Petit. Troisième mémoire sur les liémm-rhagies, dans Mémoires de l'Acad. des sciences, 1736, édii. in-12 de Hollande, p. 601. Une belle planche accompagne ce travail. 1,'édiieur des OEiivrcs posthumes de J.-L. Peiit (Paris, 1790, in-8", T. III, p. 219) accuse Foubert de s'Otre approprié cette observation. C'est bien à tort , puisque l'observaUon appartenait à foubert, qui avait traité ce malade et qui avait ensuite pratiqué l'autopsie. Foubert raconte dans son mémoire qu'il présenta la pièce à l'Académie des sciences , et que J.-L. Petit fut chargé de l'examiner. Si quelqu'un doit Ctre accusé d'indélicatesse, c'est certainement J.-L. Petit, qui n'a pas même cité le nom de Foubert dans son travail, et qui a si bien défiguré Pobservalion qu'elle est devenue presque méconnaissable. Il en est résulté que tous les auteurs ultérieurs ont dédoublé ce fait unique, et que la science possMe aujourd'hui deux observations bien distinctes , celle de Foubert et celle de J.-L. Petit, l'oy. en particidicr HODGSON Malad. des arlires et des veines , trad. fr. , T. I, p. 17ii. - Scarpa. De fanévrysme trad. Delpecli, p. 373 et p. 381, etc. Scarpa a été tout pariiculièremcnt mallicureux

r.UÉRISON SANS OBLITÉRATION DE L'ARTËRE. 289

On peut citer encore un fait tout aussi concluant, recueilli par Scarpa en 1793 :

Un anévrysme faux consécutif de l'artèro humérale fut guéri par la compression directe. Au bout de deux mois, il ne restait à la place de l'anévrysme qu'un petit tubercule indolent et immoi bile , de la grosseur de deux pois chiches. Le malade , parfaite- 1 ment guéri , quitta l'hôpital ; mais sept mois et demi plus tard il : reçut un coup de bâton sur le bras : un phlegmon diffus en fut la I conséquence. Volpi pratiqua une incision sur le devant de l'arti- ' culation du coude : il sortit d'abord beaucoup de pus ; puis on . aperçut dans le fond de l'abcès un petit corps solide que Scarpa I désigne sous le nom de trombus couenneux. Volpi, qui ignorait les antécédents du malade, saisit ce petit corps et l'arracha; aussitôt le sang artériel s'élança avec force , et on se décida à pratiquer l'amputation. La dissection du membre montra que l'artère humérale avait conservé son calibre, et que c'était elle qui avait fourni le sang au moment où on avait arraché le tromhus couenneux. Scarpa, dominé par une idée préconçue, en conclut que le malade n'était pas guéri de son anévrysme. Il fallait cependant que l'ouverture de l'artère fût bien solidement bouchée, puisque le caillot fibrineux avait résisté successivement à une forte contusion, à une violente inflammation suppurative, et qu'il n'avait cédé qu'à une traction directe. Tout permet de croire, au contraire, que sans l'intervention d'un nouveau traumatisme, le malade eût été définitivement guéri (1).

Ainsi il est bien certain que la compression directe peut guérir l'anévrysme sans oblitérer l'artère adjacente, mais il n'est pas possible de dire si cela est fréquent , parce qu'on n'a pratiqué jusqu'ici qu'un très-petit nombre d'autopsies.

J'ai dit que la plupart des succès de la compression directe avaient été obtenus sur des anévrysmes consécutifs à la saignée du bras. La position superficielle de ces anévrysmes et l'évidence de la cause qui les a produits permettent de les reconnaître de très-bonne heure. La proximité du point d'appui fourni par le

dans sa riiation. Aprfcs avoir reproduit texlucllomciit la dcsciiiiiion du l'oubcrt , il hJdiiI.i : « Au rcsie, avant Foiibert , en 1732, Petit av.iii présenté à l'Académie des sciences l'nrlère

brachiale, etc. » Nouvel exemple de génération flssipare.

[V Scarpa, De Vmévryxme , irad. fr. Paris, 1H0!(, iii-8", p. S71,

squelette rend la compression facile k exercer. Enfin la disposition de la région et la situation des artères collatérales, que protègent des saillies osseuses , se prêtent merveilleusement à l'application des appareils. Ces circonstances favorables expliquent pourquoi la méthode compressive est bien plus souvent efficace ici que partout ailleurs.

Or, les anévrysmes traumatiques du coude sont tantôt simples, tantôt variqueux. Je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit plus haut sur les effets de la compression directe appliquée au traitement des anévrysmes simples; mais les anévrysmes artério-veineux méritent de nous arrêter quelques instants.

On n'ignore pas que ces anévrysmes échappent à l'action de la plupart des méthodes thérapeutiques, et que la ligature ellemême ne les guérit que par exception. Il semble qu'ils devraient à plus forte raison résister à la compression directe. Il n'en est rien. Par une heureuse coïncidence , cette méthode , si infidèle dans les autres cas , paraît jouir ici d'une efficacité exceptionnelle.

Certes, je suis loin de dire que la compression doive guérir tous les anévrysmes variqueux consécutifs à la saignée , mais il suffit qu'elle réussisse quelquefois pour qu'elle mérite toute l'attention des chirurgiens.

Déjà, du temps de Scarpa, elle avait donné plusieurs succès bien avérés. Le plus ancien et l'un des plus remarquables était celui de Guattani (1771) (1). Un autre malade, traité par le même chirurgien deux ans auparavant , avait obtenu une amélioration notable, puisque sa tumeur avait disparu et que son anévrysme variqueux s'était transformé en simple varice anévrysmale (2). Guattani avait employé le bandage de Genga, qui exerce à la fois une compression directe et une compression indirecte. Mais Monteggia et les deux Brambilla réussirent complètement dans des

(1) GUATXAMi. De spiirio bfacliUAnewysmaLe, dans coMcci. de Lautli, De Aneurysmatibiis scriptores. Strasbourg, 1785, in-W, p. 223, obs. UI. Lauih a commis ici une confusion trfs-fâcheuse. 11 a fait rentrer ce mémoire, évidemment postérieur à 1771, dans un travail publié par Guattani , en 1745, sous le litre de Z/iSfoî-iVE chiœ Aiteuvysmaium. — On en a conclu que la découverte de l'anévrysme variqueux avait été faite par Guattani , tandis que le mémoire de Will. Hunter date dç 1757, et est antérieur d'environ quinze ans a celui de Guattani.

(2) Loc, cil., p. 21'i, obs. IV.

ANÉVRySMES AnTÉRTO-VETNEUX. 201

cas semblables par la seule compression directe (1). Depuis lors d'autres succès ont été obtenus et la guérison des anévrysmes artërio-veineux par la compression ne peut plus être l'objet d'un doute.

La succession des phénomènes qui précèdent ou accompagnent cette guérison a été étudiée par M. Nélaton et exposée dans la thèse remarquable de M. Augustin Morvan (2).

J'ai parlé plus haut d'un malade chez lequel la compression appliquée par Guattani eut pour résultat de faire disparaître la tumeur anévrysmale en laissant persister toutefois la communication artério-veineuse. Les choses ont suivi une marche précisément inverse sur les malades observés par M. Nélaton. L'ouverture de communication a commencé par s'oblitérer et l'anévrysme variqueux s'est transformé en anévrysme non variqueux; en d'autres termes , la plaie des parois veineuses s'est refermée avant celle des parois artérielles. Le bruit de souffle à double courant et le frémissement particulier de l'anévrysme variqueux ont disparu à une époque où la tumeur battait encore. Chez le premier malade de M. Nélaton , cette transformation s'est effectuée spontanément. La saignée avait été pratiquée le 28 juillet > 18^16, et le U août suivant, on constata que l'ouverture de la paroi veineuse était tout à fait cicatrisée. La tumeur se comporta dès lors comme un anévrysme faux consécutif, s'accrut, et atteignit bientôt le volume d'une grosse noix. Elle n'était plus réductible, mais elle battait toujours. La compression directe n'ayant pu être supportée, on Ha l'artère humérale le long du bras, et cette opération , qui échoue à peu près constamment lorsque l'anévrysme est en communication avec une veine , fut suivie d'un plein succès (3).

Sur le deuxième malade, la blessure remontait déjà à douze jours. Il n'y avait aucune tumeur, mais les signes de la vârice

(1) MONTEGCiA, Istitinioni clixrurgiclie. Rome, 1813, in-S", 2« édii. , vol. II , p. 126, % 289. — ANTOINE DE Brambilla. Abliaiidl. von der blutadricliten Pulsadergcscinvulst , dans Abhandluugen der Kùmiscli. Kaiserl. Kunigl. Josepitiuisclie Académie zu Wien , B(l I , p. 98. Vienne , 1787, in-ft". L'observation d'Alexandre de Brambilla se trouve dans le môme mémoire , p. 103,

(2) AUGUSTIN MonvAN. De l'anéurysme variqueux , Thèse inang. P.iris, il mars 18ù7, p. U2.

(î) Ado. Morvan , (oc, cit., p. 35 , 1« nhs,

anévrysmale existaient h un haut degré. La compression fut appliquée le 10 août; le lendemain soir le frémissement avait disparu. Ce fut neuf jours après seulement qu'on vit poindre sous la , cicatrice une tumeur pulsatile présentant tous les caractères de

î l'anévrysme faux consécutif. — Cette tumeur fut traitée par la

compression directe , diminua insensiblement et cessa de battre I au bout de vingt-cinq jours. La guérison fut aussi parfaite que

possible. 11 restait seulement un petit noyau indm^é gros comme un grain de chapelet, sur le trajet de l'artère humérale, qui avait conservé toute sa perméabilité (1).

j Avant de paraître in extenso dans la thèse de M. Morvan, ce

1 fait avait déjà été publié en abrégé dans un journal, et avait

j donné prise à la critique. M. Malgaigne, ne trouvant pas dans les

j détails de l'observation la preuve de l'existence de la phlébarté-

rie, et rappelant du reste que le frémissement vibratoire pouvait se manifester dans les anévrysmes simplement artériels, contesta l'exactitude du diagnostic et se demanda si la tumeur guérie par I M. Nélaton communiquait bien avec les veines (2). Cette objection

n'est plus possible aujourd'hui. Deux faits nouveaux, deux nouveaux succès ont prouvé que la compression directe, as'ant de guérir les anévrysmes variqueux , commence par faire oblitérer l'ouverture de la veine et par transformer la tumeur en anévrysme artériel. Ces deux faits appartiennent encore à M. Nélaton. Ils ont été vus par un grand nombre de personnes à l'hôpital des cliniques. — Le diagnostic a été établi avec la plus rigoureuse précision , et maintenant le doute n'est plus permis. Le lecteiu" trouvera les observations détaillées dans une thèse qui est actuellement sous presse , et où M. Henry, interne distingué des hôpitaux, a consigné le résultat de ses études sur les anévrysmes artério-veineux (3). Je demanderai néanmoins la permission de présenter ici l'un de ces faits intéressants. Ayant vu le malade à plusieurs reprises , lui ayant même donné des soins pendant quelque temps , je puis garantir l'exactitude des détails qui i suivent , et que j'extrais pour la plupart de la rédaction de I M. Henry :

I (1) Loc. cit., p. SQ, r obs.

(1) Malgaigne. Journal de chirurgie , T. IV, p. 365 , 1846. I (1) Henhy. Considérdtiom sur l'anivrya)}ic arlério-veincu.v, Tli, inang. Paris, ISSO.

ANÉVRYSMES AKÏÉRIO-VEINEUX.

7* Observation (Nélaion). — Anévrysme arlério-veineux du pli du coude, suite de saignée. — Compression directe et compression indirecte exercée avec les doigts. — Guérison de la phlébartérie, puis guérison de l'anévrysme.

Joseph Perrier, âgé de 70 aas , cartonnier, entré à l'hôpital des CHniques le 25 avril 18o5. Le 8 janvier, cet homme fut saigné sur la veine médiane basilique droite. Une seconde saignée fut pratiquée le 1 1 janvier sur la même veine. Le malade ne donne aucun renseignement sur ce qui se passa au moment de la saignée. Il raconte seulement que le médecin appliqua un bandage qui fut tenu en place pendant dix jours. Au bout de ce temps le bandage fut enlevé , et Perrier affirme qu'il n'y avait encore aucune tumeur sous la cicatrice.

Mais dans les premiers jours de février, sans effort préalable et sans avoir travaillé plus que d'habitude, Perrier éprouva au pli du coude une sensation de battements ; il y regarda et y trouva une tumeur dont le volume depuis lors ne s'est pas notablement accru.

Le médecin fut aussitôt consulté et appliqua sur le coude une bande en 8 de chiffre soutenant des compresses imbibées d'eau blanche. Le malade reprit son travail pendant quelque temps.

Le 25 avril 4855 , il entra à l'hôpital des Cliniques. Au-dessous du pli du coude droit existait une tumeur assez régulière, presque hémisphérique, large de 10 centimètres, haute de 8 , et faisant une saillie de 2 centimètres et demi. Cette tumeur était sous- cutanée , non adhérente à la peau qui paraissait saine. A sa partie supérieure et à 1 centimètre et demi au-dessous du pli du coude, on apercevait, sur le trajet de la veine médiane basilique, les deux petites cicatrices des saignées pratiquées au mois de janvier.

La tumeur était molle, réductible, agitée de battements énergiques; à la vue et au toucher, on y reconnaissait des mouvements d'expansion trèsmanifestes. Elle était un peu plus molle au niveau des cicatrices que dans le reste de son étendue ; en ce point on percevait avec le doigt un frémissement cataire très-intense, qui ne s'étendait pas très-loin. L'auscultation faisait entendre un bruit de souffle très-fort, continu, avec renforcements isochrones aux diastoles artérielles. Ce souffle se propageait eu bas jusqu'au poignet, en haut jusqu'à l'aisselle; il devenait intermittent avant de disparaître.

En exerçant avec le doigt une compression légère au niveau de la cicatrice, sans réduire la tumeur, on ne faisait pas cesser le bruit de souille , mais on le rendait intermittent. L'artère humérale droite était très-volumineuse et très-flexueuse ; le pouls radial du même côté était affaibli. Quant aux veines de l'avanl-bras , elles n'étaient pas variqueuses, mais on ne doit pas oublier que le malade, depuis près do trois mois, portait un bandage compressif.

294 COMPRESSION DIHECTE.

Du reste, il n'y avait aucun œdème ; le membre n'était pas notablement affaibli ; le malade y éprouvait seulement un peu d'engourdissement.

Le 29 avril, M. Nélaton applique sur la tumeur des compresses graduées, soutenues par un bracelet en caoutchouc et par un bandage en 8 de chiffre. Le bandage une fois placé , on constate que le soufile est devenu intermittent.

Le 2 mai , on ajoute à la compression directe une compression indirecte exercée sur l'humérale au milieu du bras, à l'aide d'un tourniquet. Mais cela détermine de vives douleurs et la main se tuméfie un peu. Le soir, on est obligé d'enlever le tourniquet , sans toucher au bandage.

Le 7, on essaie de nouveau la compression indirecte au moyen d'un compresseur à gouttière ; cet appareil ne peut être supporté. On apprend alors au malade à comprimer lui-même son artère avec les doigts de la main gauche, et il exécute cette prescription avec beaucoup de docilité. On serre plus fortement le bandage du coude et on applique un bandage roulé sur la main et l'avant-bras pour empêcher l'œdème.

Le 15, en enlevant la compression directe , on trouve que la tumeur a notablement diminué ; mais quelques phlyctènes existent sous les compresses. On suspend la compression. Quelques jours après, l'anévrysme est revenu à son premier volume. Le malade reprend la compression digitale de l'artère humérale aussi souvent et aussi longtemps qu'il le peut.

Le 26 , les phlyctènes sont guéries et l'œdème a disparu. Le souffle est beaucoup moins fort et tend à devenir intermittent.

Le juin, on applique au niveau de la phlébartérie un petit disque de diachylon qu'on fixe au moyen d'un 8 de chiffre. Quelques jours après, ce petit disque est remplacé par un disque de gutta-percha.

Le 19, M. Nélaton se décide à faire exécuter la compression digitale d'une manière continue sur l'artère humérale le long du bras. Vingt-quatre élèves en médecine, se relevant d'heure en heure, compriment ce vaisseau sans interruption pendant quarante-quatre heures consécutives. Malgré le zèle et l'intelligence de ces jeunes gens dévoués, il arriva plus d'une fois que le nerf médian fut comprimé en même temps que l'artère.

La compression fut commencée à une heure après-midi. A quatre heures, le membre était déjà œdémateux , violacé, engourdi , et plus froid que celui du côté opposé. Le lendemain matin , l'engourdissement avait disparu , et le membre droit était devenu beaucoup plus chaud que l'autre. Le malade n'avait pu dormir pendant la nuit ; il ne dormit pas non plus la nuit suivante, et le 21 , à neuf heures du matin , la compression indirecte fut abandonnée.

La tumeur avait diminué de volume ; le soultle était moins intense qu'auparavant et n'était plus continu; il offrait une très-légère interruption à

ANÉVRYSMliS ARTÉHlO-VElJNliUX. 295

chaque systole artérielle. Le frémissement cataire persistait, quoique affaibli.

On réappliqua la compression directe, et le malade continua à se comprimer l'huméralo pendant une partie du jour.

Les jours suivants , le frémissement cataire diminue d'intensité. A partir* du 28 juin, la tumeur commence à décroître et durcit graduellement. Lô souffle devient do plus en plus intermittent. Le 8 juillet , le frémissement cataire disparaît définitivement. Le 15, le bruit de souffle disparaît à son tour. Les battements persistent i encore, mais sont moins prononcés. La tumeur continue à décroître et à durcir.

Le 28 , elle est réduite au volume d'une petite noix ; elle est assez résis- : tante et semble privée de battements propres ; elle n'offre plus de mouve- : ments d'expansion, et elle paraît simplement soulevée par les battements de l'artère subjacente. L'œdème est en grande partie dissipé. La température du : membre est toujours notablement plus élevée que celle du membre opposé. On continue la compression directe.

Le 5 aoiU, on enlève définitivement le disque de gutta-percha. On se contente désormais d'un bandage roulé assez serré. La tumeur est à peine plus - grosse qu'une noisette ; elle est dure à sa circonférence, mais â sa partie I centrale elle est molle et fluctuante.

Le 1*"" septembre^ lorsque je pris le service en remplacement de M. Néla- I ton , la tumeur n'avait plus que 1 centimètre et demi de diamètre; elle était

• située à 2 centimètres au-dessous du pli du coude, hémisphérique, dure à la i périphérie, fluctuante au centre, entièrement privée de pulsations et simple- I ment soulevée par les battements de l'artère subjacente, qui me parut être I l'extrémité supérieure de l'artère radiale. Le pouls radial de ce côté était un i peu affaibli , mais néanmoins très-facile à sentir. L'artère humérale 'était i toujours dilatée le long du bras.

Le 3, je fis enlever définitivement le bandage roulé. A partir de ce j jour, la tumeur durcit rapidement en continuant à diminuer de volume.

Le 12, elle offrait dans toute son étendue une dureté comme fibreuse. ' L'artère humérale , depuis l'ablation du bandage , s'était notablement ré- I trécie ; son calibre était redevenu presque égal à celui de l'humérale gauche. La tumeur, en se retirant, avait laissé à découvert le tronc de la radiale. Elle était située entre les deux branches de bifurcation de l'humérale. Le 26, le malade demanda sa sortie qui lui fut accordée. La tumeur, dei-

• ■>enue très-dure et très-petite, dépassait à peine le niveau de la peau; on sentait battre , en dedans et en dehors d'elle , l'artère radiale et l'artère cubitale, qui ne lui communiquaient aucun mouvement. Ces deux vaisseaux,

i ainsi que l'humérale, étaient perméables dans toute leur étendue.

Ce malade a été revu à la fin de février 1856. La guérison persiste tou-' jours, La tumeur est réduite à une toute petite induration.

D'après les détails contenus dans cette observation , il est évident qu'il s'agissait d'un anévrysme variqueux. Ce diagnostic n'a été douteux pour personne. Je pense que la tumeur était le résultat de la lésion de l'artère radiale, et qu'elle appartenait à la catégorie des anévrysmes arlério-veineux intermédiaires. On ne saurait méconnaître l'influence heureuse exercée sur la guérison par la compression digitale indirecte , qui a été appliquée avec tant de dévouement par les élèves de l'hôpital. C'est en eiïet à partir du moment où ce moyen a été mis en usage, que les symptômes de l'anévrysme ont commencé à se modifler. Mais il est certain que la compression directe, continuée pendant un temps beaucoup plus long, a joué le principal rôle. La tumeur a été examinée par un grand nombre de personnes ; le thrill a disparu le premier; le bruit de souffle, jusqu'alors continu, est devenu intermittent. — A partir de ce moment, l'ouverture de la veine était refermée , la phlébartérie n'existait plus et il ne restait qu'un anévrysme artériel faux consécutif. Celui-ci ne tarda pas à s'oblitérer, et dès lors le malade put être considéré comme guéri.

Il est digne de remarque que la tumeur, peu de temps après l'oblitération, se ramollit et devint fluctuante à sa partie centrale, tout en restant très-dure à la périphérie; ce phénomène singulier indique qu'une petite quantité de caillots passifs avait été emprisonnée en dedans des couches fibrineuses. Cette fluctuation , qui existait encore lorsque je pris le service, ne m'inspira aucune inquiétude. La masse de caillots passifs était trop peu volumineuse pour provoquer l'inflammation consécutive, et d'ailleurs, elle n'était pas en contact avec les parois de l'anévrysme, protégées par une couche fibriueuse relativement très-épaisse. — Les caillots passifs entrèrent eflectivement bientôt en résolution, et il ne resta que les caillots actifs constituant seulement un petit noyau trèsdur et comme fibreux.

J'ai cru devoir insister sur cette observation importante, parce qu'elle répond , je crois, à toutes les objections qui ont été élevées contre le mécanisme découvert par M. Nélaton. Sans vouloir présenter ce mécanisme comme tout à fait général, je crois donc pouvoir affirmer que, très-souvent, la compression directe, appUquéc au Irailemcnt des anévrysmes variqueux intermédiaires,

ANÉVRYSMES AaTÉKlO-VEINEUX. 297

conimeiicc par faire oblitérer l'ouverture de la veine, et par transformer l'anévrysme artério-veineux en anévrysme simplement artériel.

Je rapproche de ces faits une observation de M. John Browne, chirurgien de St.-Mark's Hospital (Dublin) : Un homme, saigné six jours auparavant par un opérateur maladroit , présentait une petite tumeur pulsatile artério-veineuse. La veine médiane basilique était en outre dilatée. Un fort bruissement, semblable au bruit d'une roue de moulin, se percevait à la fois, par le toucher et par l'auscultation , au niveau de la piqûre , et à plus d'un pouce à la ronde ; il disparaissait tout à fait lorsqu'on exerçait sur la tumeur une compression légère qui aplatissait la veine sans arrêter les pulsations de l'artère radiale. On appliqua le bandage compressif. Le lendemain, le bruissement avait disparu; la veine médiane basilique avait repris son calibre ordinaire. Le troisième jour, il n'y avait plus de tumeur appréciable; seulement, les battements de l'artère étaient plus forts que du côté opposé. Le onzième jour, ce dernier phénomène avait disparu; il restait à peine une petite dureté sur l'artère, qui avait conservé, du reste, sa perméabilité. Le malade sortit quelques jours après, parfaitement guéri (1).

Ainsi , oblitération de l'ouverture artério-veineuse, puis guérison de l'anévrysme simple et toujours très-petit qui persiste après cette oblitération, telle est la marche qu'a suivie la guérison dans les cas que je viens de citer. Il est probable que c'est par ce mécanisme que la compression directe agit ordinairement sur les anévrysmes variqueux intermédiaires. La théorie indique en eflet que l'ouverture de la veine doit être plus facile h fermer que celle de l'artère. Avant que l'expérience l'eût démontré, Scarpa avait été conduit à l'admettre par le raisonnement, et il avait même tiré des conséquences prématurées de cette idée, encore purement théorique. La possibihté de la transformation d'un anévrysme variqueux ou d'une varice anévrysmale , affection ordinairement peu grave, en un anévrysme faux consécutif, susceptible de s'accroître indéfiniment , l'avait effrayé et l'avait

(1) The Dublin Journal of Medicitlaml Chemical Science, vol. VJIl, p. 205. Dublin, 1836, iii-8", W 23.

298 COMPRESSIOiN DIRECTE.

porté à se méfier de la méthode compressive (l). M. Nélatoa a démontré la réalité de ce phénomène, que Scarpa n'avait lait que prévoir; mais, loin de partager les craintes du professeur de Pavie, il pense, au contraire, que la transformation de l'anévrysme variqueux en anévrysme simple est un résultat avantageux de la compression. Ce dernier anévrysme, en eflet, peut très-bien guérir par l'application du bandage, et, dans le cas contraire, il se prête à l'action des autres méthodes beaucoup mieux que ne pourrait le faire un anévrysme variqueux.

On a déjà vu que la compression directe avait d'autant plus de chances de succès qu'elle s'adressait à des anévrysmes plus petits et plus récents. Cela est vrai surtout pour les anévrysmes variqueux. Lorsque la blessure est ancienne, l'ouverture veineuse, au lieu de se refermer promptement sous l'influence de la compression, ne se rétrécit que fort difficilement, fort lentement, et persiste même , quoi qu'on fasse , dans un grand nombre de cas. Je rappelle enfin que cette méthode n'a réussi jusqu'ici que sur les anévrysmes artério-veineux du pli du coude, et qu'elle a constamment échoué sur les anévrysmes de cette espèce qui occupaient les autres régions du corps.

Si nous récapitulons maintenant les principaux points de l'histoire de la compression directe, nous trouvons que cette méthode est toujours très-incertaine dans ses résultats ; qu'elle est complètement inefficace dans le plus grand nombre des cas ; qu'elle est souvent intolérable; qu'elle expose à l'inflammation, à la rupture du sac, à la gangrène de la tumeur et à la gangrène du membre ; qu'elle doit être absolument bannie du traitement des anévrysmes volumineux, et qu'elle parait devoir être réservée seulement pour les anévrysmes traumatiques petits et récents du pli du coude.

J'ajoute encore un dernier mot : il n'est pas douteux que cette méthode, agissant en vertu d'un mécanisme tout spécial, est celle qui laisse le plus souvent persister la perméabilité de l'artère. Cette circonstance, qu'on a considérée pendant longtemps comme avantageuse, et qui le serait, en effet, s'il s'agissait d'une des grandes artères du tronc, est au contraire nuisible lorsqu'elle

(1) SCARPA. De l' anévrysme, ir. fr. Paris, 1809, in-8°, p. fi23, ch. XU, % 13.

GALVANO-PUNCTURIi. 299

se présente sur les artères des membres , seules accessibles à la compression directe. Là, en effet , on ne doit avoir aucune crainte sur le rétablissement de la circulation, et, dès lors, la perméabilité de l'artère offre un inconvénient sérieux, tiré de la possibilité de la récidive. Scarpa a eu tort de refuser le nom de gué- 1 ison à la simple obturation de l'orifice anévrysmal par un bouchon iibrineux. Beaucoup de malades, en effet, restent guéris pendant toute leur vie ; mais il n'est pas douteux que ce bouchon fibrineux peut accidentellement perdre ses adhérences , se décoller par un de ses bords et permettre au sang de s'extravaser de nouveau. C'est ce qui eut lieu sm' un malade de Desgranges : un anévrysme poplité avait été guéri en deux mois et réduit à un durillon gros comme une cerise. Quelque temps après, le jarret conservait encore une certaine roideur. Un charlatan imprima au membre des mouvements violents, et l' anévrysme ne tarda pas à se reproduire (1). Ces récidives ne sont pas l'apanage exclusif de la compression directe ; elles peuvent se manifester aussi à la suite des autres méthodes; mais la méthode compressive y expose bien plus que les autres, parce que, je le répète^ elle respecte beaucoup plus souvent la perméabiUté du vaisseau.