HÊMORRHAOTES PAR LE SAC. — TRAITEMENT

préalable doit être totale , c'est-à-dire poussée au point d'aplatir complètement l'artère; au besoin, elle peut être confiée aux doigts d'un aide. Alors on agrandit largement l'ouverture de l'anéyrysme, on absterge bien le foyer, et, lorsqu'on a découvert l'orifice de l'anévrysme , on y applique un tampon de charpie imbibé de perchlorure de fer à 20°; ce tampon est maintenu en place pendant un quart d'heure par la pression du doigt, qui exprime le perchlorure et le force à pénétrer dans l'artère ; en même temps on relâche légèrement les tourniquets pour permettre à une petite quantité de sang de s'engager dans le tronc artériel, et de s'y coaguler au contact du perchlorure. Au bout d'un quart d'heure on fait rétablir la compression , puis on retire le doigt; on remplit le sac de charpie sèche, et, sans réunir la plaie, sans même la panser, on attend. La compression indirecte devant être prolongée pendant plusieurs jours, ne devra pas être bien énergique; elle sera alternative si la situation de l'anévrysme ne s'y oppose pas. Un aide restera nuit et jour auprès du malade, pour recommencer au besoin l'apphcation duperchlorure, et pour surveiller le maniement de l'appareil. J'ai lieu de croire qu'en agissant ainsi on réussira à se rendre maître de riiémorrhagie, et qu'on pourra sauver beaucoup de malades sans les exposer à la gangrène et sans les soumettre à l'amputation. Celle-ci reste toutefois comme ressource dernière dans les cas où, quoi qu'on fasse, l'hémorrhagie se reproduit.

J'ai dû insister longuement sur les hémorrhagies consécutives cl la rupture du sac, parce que cet accident n'est point rare, qu'il présente une gravité formidable, et que, néanmoins, la plupart des autem's l'ont passé sous silence. Il faut pourtant qu'on sache à quoi on s'expose lorsqu'on applique la méthoded'Anel. L'inflammation consécutive du sac, éventualité très-fréquente, qu'on ne peut ni prévoir ni éviter, et qui aboutit presque nécessairement à la rupture de l'anévrysme, est suivie d'hémorrhagie environ vingt-six fois sur cent, et est aussi menaçante sous ce rapport que l'opération parla méthode ancienne, dont elle égale encore la gravité sous tous les autres rapports. Ajoutons à cela les chances fâcheuses inséparables de la ligature proprement dite, car le plus souvent l'inflammation consécutive survient avant que la plaie de l'opération ne soit cicatrisée : c'est-à-dire que les malades se

5/lf) MÊTHOBE D'ANEL.

trouvent dans les mêmes conditions que s'ils avaient subi à la fois l'opération ancienne et l'opération moderne, la ligature et l'ouverture du sac.

Ainsi s'explique la grande léthalité de l'inflammation consécutive du sac. Parmi les quatre-vingts malades qui figurent sur mon relevé, et qui ont eu à subir les conséquences de l'inflammation provoquée par les caillots passifs, à la suite delà méthode d'Anel, trente-cinq seulement ont réellement guéri. Deux autres ont conservé la vie après avoir subi l'amputation (1); on peut dire qu'ils ont survécu, mais on ne peut pas les donner comme guéris. Un malade d'À. Cooper a dû subir aussi l'amputation de la cuisse, et tout permet de croire iqu'il a succombé (2). Quarante-deux fois, enfin, l'inflammation consécutive du sac a été suivie de mort.

En laissant de côté, si on veut, le cas douteux d'A. Cooper, il reste encore 42 morts sur 79 malades, ce qui fait plus de 53 "U; et si on ne compte pas les deux amputés qui ont survécu, le chifi"re des guérisons se réduit à 35 sur 79, c'est-à-dire à 44 "/o.

Ce résultat est d'autant plus triste, que, dans un très-grand nombre de cas, l'inflammation consécutive survient après le vingtcinquième jour, et au moment, par conséquent, où les malades viennent d'échapper à la plupart des dangers immédiats de la ligature.

Les relevés partiels de M. Norris sont un peu plus rassurants, mais i'ai déjà montré que les chiff'res de cet auteur sont au-dessous de la réalité (3).

Tels sont les accidents provoqués par les caillots passifs dans les anévrysmes traités par la méthode d'Anel. Ces caillots, comme on l'a vu plus haut, peuvent quelquefois être tolérés par l'organisme , et il semble alors que la guérison devrait être certaine,

(1) Cas de Lawrie, déjà ciié; et cas de Pierpont, (l;iiis American Journal of Med. Sciences, vol. XVIII, p. 329 , n" 111 du tableau de Norris.

(2) A. Cooper, qui a écrit plusieurs mOnioiies sur les anévrysincs, n'a jamais parlé de ce malade , ce qui est déjà de mauvais augure, car on oublie si aisément les revers ! Hodgsou raconte que, dix jours après la ligature de la fémorale, l'anévrysme poplité s'ulcéra, qu'une liémorriiagie par le sac en fut la suite immédiate, et qu'il fallut pratiquer l'amputation ; puis il donne les résultats de la dissection du membre, et ne dit pas ce que ce malade est devenu. Le nom d'A. Cooper manque dans le texte, et se trouve habilement dissimulé dans une noie. Toutes ces précautions me font croire que le malade est mort ( [lODGSON. Miilact. des artères, trad. fr., T. I, p. S63-A).

(3) Foy. plus haut , p. 525.

PULSATIONS SECONDAIRES ET RÉCIDIVES. 5/l7

Qu'on se détrompe. Après avoir échappé aux accidents immédiats de la ligature, aux hémorrhagies consécutives, à la phlébite, à la gangrène, après avoir échappé aux accidents ultérieurs provoqués par la présence des caillots passifs , à l'inflammation , à la suppuration, à la rupture du sac, les malades restent exposés à une éventualité plus décourageante encore que les précédentes : je veux parler de la récidive.

§ V. PULSATIONS SECONDAIRES ET RÉCIDIVES DES ANÉVRYSMES ARTÉRIELS TRAITÉS PAR LA MÉTHODE d'ANEL.

Personne aujourd'hui n'ignore que les anévrysmes artérioveineux traités par la ligature récidivent presque infailliblement; mais on s'imagine généralement que cette méthode est toute-puissante dans le traitement des anévrysmes artériels, et que les malades qui échappent à la mort peuvent compter sur une guérison à la fois certaine et durable. Tous les chirurgiens insti'uits savent, il est vrai, que plusieurs opérés ont eu des récidives, mais on cite toujours ces faits avec une sorte d'étonnement et on les considère comme des exceptions infiniment rares.

J'espère que la froide analyse des faits suffira pour dissiper cette illusion.

La question de la récidive est peut-être la plus obscure et la plus compliquée de celles qui se rattachent à l'étude des anévrysmes. La plupart des observations publiées jusqu'ici sont incomplètes ; le plus souvent le chirurgien qui constate la récidive n'a pas assisté à l'opération, et il est obligé de s'en rapporter à la narration du malade. Il ignore quels ont été les effets immédiats de la ligature, il n'obtient que des renseignements confus sur les modifications ultérieures de la tumeur, et parfois même il ne sait pas exactement à quelle époque les battements ont reparu. A ces incertitudes viennent se joindre plusieurs autres causes d'erreur. Certains anévrysmes, récidives après la ligature, peuvent guérir spontanément, et certains autres, qui pourtant ne récidivent pas, continuent à battre pendant quelques jours ou pendant quelques semaines; d'autres fois enfin, la tumeur devient immobile, puis, au bout d'un temps variable, elle admet de nouveau le sang artériel et présente des pulsations qui s'éteignent ensuite d'elles-mêmes. La cnnfinnniion dos battenionts, le retour

des battements, la récidive, ces trois pliénomènes, essentiellement différents, peuvent cependant, dans quelques cas, se ressembler beaucoup. Cela explique pourquoi la plupart des auteurs n'ont pas su les distinguer l'un de l'autre, et pourquoi l'étude des récidives proprement dites a été si négligée jusqu'ici.

Hodgson est le seul auteur qui, à ma connaissance, ait entrevu cette importante distinction. Il a désigné sous le nom de pulsations secondaires les battements qui reviennent après la ligature et qui disparaissent au bout de quelques jours, et il a réservé le nom (Vanévrysines secondaires aux récidives proprement dites (1). Mais il se trouve précisément que les deux seuls exemples qui lui aient servi à établir l'existence des anévrysmes secondaires, n'ont absolument aucune valeur. L'un de ces faits est celui de Pott, j'y reviendrai tout à l'heure; l'autre appartient à Guérin, de Bordeaux, qui avait lié la fémorale dans un cas d'anévrysme poplité. Une hémorrhagie consécutive venant de l'artère liée fit périr le malade le quatorzième jour ; on trouva au moment de la mort que la tumeur était plus grosse qu'avant l'opération; mais on ne dit pas que les battements y eussent reparu, et tout permet de considérer ce fait comme un exemple d'inflammation consécutive du sac (2), Hodgson cite, à une autre occasion, un troisième fait un peu plus concluant dont il paraît avoir été témoin. On avait lié la fémorale pour guérir un anévrysme poplité. « L'ané- « vrysmc n'en augmenta pas moins après la ligature, et il finit « par s'ouvrir dans le tissu cellulaire qui environne le genou. » On coupa la cuisse au-dessous du point où la fémorale avait été liée; cette artère, au moment de l'amputation, fournit un filet de sang considérable, et on reconnut, en disséquant le membre, qu'elle était perméable à son entrée dans le sac (3). Ce fait est trop sommaire pour être accepté sans réserve ; car on ne sait même pas si les battements avaient reparu dans la tumeur. Somme toute, on peut dire que Hodgson n'a pas connu les véritables récidives ;

(i) Hodgson. Malad. des artères et des veines, tr. fr. Paris, 1819, T. I, p. 383-385; voy. aussi p. 361.

(2) Jovriuil dit de Sëdittol. Paris, au V de la République, T. I , p. 198. Hodgson dit que le malade mourut le quatritme jour; c'est une erreur qu'il a copiée dans Sc.A.nP\ (De l' Anévrysme, tr. fr., 1809, p. 2781 ; mais le texle originnl poi te que la mort survint dans la quaiorzifrme nuit après la ligature.

(3) Hodgson , loc. cit., p. 36i».

PERSISTANCE DES BATTEMENTS. ok9

mais il en a deviné l'existence ; il en a indiqué la possibilité, et c'est depuis lors seulement que les chirurgiens ont osé en publier des observations.

Pour ma part je crois devoir admettre la distinction suivante :

1° Persistance des battements, lorsque la ligature a pour conséquence immédiate d'affaiblir les pulsations de l'anévrysme, sans les éteindre tout à lait ;

2° Retoui' des battements, ou pulsations secondaires, lorsque les pulsations reviennent peu de temps après la ligature, avant que la tumeur ne soit considérée comme guérie;

3° Récidive, lorsque, à une époque quelconque et par un mécanisme quelconque, la tumeur reprend et conserve pendant longtemps les caractères et la marche des anévrysmes.

Au point de vue de la physiologie pathologique, ces cas difi'èrent nettement l'un de l'autre ; mais dans la pratique, et sous le point de vue du pronostic, il y a des cas intermédiaires, heureusement exceptionnels, dont l'interprétation peut devenir trèsdifficile.

]" Persistance des battements.

Il est assez rare que les battements persistent à la suite de la ligature, et, quoi qu'on ait pu dire, ils sont toujours plus faibles qu'avant l'opération. C'est en vain qu'on a cité l'observation de Percival Pott. Il s'agissait d'un anévrysme poplité. Pott lia ou plutôt chercha à lier l'artère immédiatement au-dessus du sac, suivant le procédé d'Anel. Tout le monde sait qu'à ce niveau la veine poplitée cache l'artère, et qu'elle possède des parois aussi épaisses que celles de ce dernier vaisseau. Tout le monde sait encore que, sur le cadavre, les commençants lient très-souvent la veine poplitée sous prétexte de lier l'artère. Pott, qui pratiquait pour la première fois celte opération, put donc très-bien prendre un vaisseau pour un autre. Quoi qu'il en soit, l'anévrysme continua à battre comme auparavant, et fit des progrès si rapides que Pott amputa la cuisse. Ceux qui disséquèrent la pièce reconnurent qu'on n'avait pas lié l'artère anévrysmatique. Ils prétendirent que l'anévrysme occupait une artère collatérale; mais Ev. Home, qui publia l'observation, réfuta poliment cette hypothèse, et on peut dire aujourd'imi, sans craindre de blesser per-

550 MÉTHODE d'an EL.

spniie, que Pott avait lié la veine poplitée (1). Ce fait ne peut donc rien nous apprendre sur les effets de la méthode d'Anel.

La persistance des battements , due à l'ampleur naturelle des voies Gollatémles, s'observe surtout lorsque l'anévrysme est situé sur le trajet d'une arcade artérielle. Ainsi, les anévrysmes de la paume de la main peuvent continuer à battre après la ligature de l'une des artères de l'avant-bras, et la largeur des anastomoses de la base du crâne explique pourquoi les battements persistent quelquefois dans les anévrysmes carotidiens, malgré la ligatm'e de la carotide primitive. A. Cooper, Vincent, Walther, M. Syme , ont vu des cas de ce genre , sur lesquels je reviendrai tout à l'heure (2). Partout ailleurs la persistance des battements est fort exceptionnelle. Elle a été constatée cependant, par Morgan, dans un cas d'anévrysme inguinal ; par M. Porta, dans un cas d'anévrysme de la radiale au-dessus du poignet , traité par la ligature de l'artère humérale ; par Hodgson, dans un cas d'anévrysme poplité (3). Un fait cité par Roux peut être rapproché des précédents. Un anévrysme traumatique du pli du coude était traité depuis quelque temps par la compression directe ; la peau se gangrena au niveau de la tumeur ; une hémorrhagie se déclara à la chute de l'eschare, et ce fut alors que le malade fut présenté à Roux. Celui-ci lia l'humérale à la partie moyenne du bras, mais il s'aperçut bientôt que le sang continuait à couler abondamment; alois il incisa largement la tumeur , lia les deux bouts de l'artère, et enleva immédiatement après le fil qu'il avait placé sur la partie

(1) Œuvres complûtes de John Uuntev, trad. fr. Paris, 1843, in-S", T. III, p. hli.

(2) Cas (l'A. CooPER (anév. de la carolide primitive), dans Mcd. CIdrurg, Transact., vol. I, p. 222. — Cas de VINCE^T (anév. de la carotide primitive), dans Sam. Cooper, Dictionnaire de chirurgie, irad. fr. Paris, 1826, T. i, p.'.157. — Cas de Walther, de Landslnit ( anév. de la carotide externe ) , dans l'édit. française de Hodgson , T. II , p. 83 ( note da Breschet). —Cas de Syme (anév. de la carotide interne), ôans Monlldy Journal of3lcd.Sc., 18lt2, p. 962 (avec une planclie).

(3) Cas de Morgan (anév. inguinal ; iigat. de l'iliaque externe ; les battements continuent et disparaissent le dixième jour ) , The Lancet , 1827-1828, vol. XIII , p. h\\. — Cas de Porta ( anév. traum. de la radiale au-dessus du poignet ; les battements continuent après la ligature de l'humérale. — Porta, Belle alterazioni patologichc délie artcrie. Milano, 18?i5, in-fol., p. 33, 23ÎI et 376, et Tav. IX, fig. 3). L'observation est disséminée par fragmeiils dans le corps de l'ouvrage ; le malade mourut le soixante-cinquième jour, et l'étude de la planche IX permet de croire qu'après avoir infructueusement lié l'humérale, M. Porta avait opéré l'anévrysme suivant la méthode ancieune. — Cas de Hodgson, dans Malad. des art. et des veines, tr. fr., T. I, p. 362 (anév. poplité; lig, de la fémorale; de très-légers battements persistent et disparaissent le lendemain },