APPRÉCIATION DES PROCÉDÉS

compressive. Le jour où tous les praticiens connaîtront la pre'cieuse ressource de la compression intermittente , la presque totalité des anévrysmes des membres pourra être guérie sans le secours de l'instrument tranchant. Ce n'est point là une vaine espérance, c'est une conviction qui repose sur l'analyse d'un grand nombre de faits. Les chilFres que je vais citer suffiront, je pense, pour convaincre les plus incrédules. Il est arrivé 22 fois que la compression continue n'a pu être supportée, et que les chirurgiens ont eu rocours à la compression intermittente. Sur ce nombre il y a eu 19 guérisons (n°' 3^, 39, U9, 55, 60, 67, 71, 81, 83, 85, 86, lOi, 110, 115, 130, 137, 139, H2 et U7). Dans les 3 autres cas, la hgature a été pratiqué (n"' 122, 131 et 14/i). L'un de ces trois malades est mort (n" 122), mais c'était un de ces cas où tous les traitements échouent : l'anévrysme, en effet, communiquait avec l'articulation du genou; il y avait un deuxième anévrysme dans l'autre jarret; enfin un troisième anévrysme occupait l'aorte thoracique. En laissant de côté ce dernier fait, on trouve donc que la compression intermittente a réussi 19 fois sur 21, dans des circonstances précisément où l'on est très-disposé à croire , à cause de la grande irritabilité des malades , que la méthode compressive est inapplicable.

J'ai longuement insisté sur la valeur relative des différents modes de compression indirecte; cela m'a paru indispensable pour éviter à l'avenir les tâtonnements et les fausses manœuvres qui ont si souvent compromis les résultats de cette précieuse méthode.

En résumé, la physiologie pathologique et les faits cliniques m'autorisent à émettre les propositions suivantes :

i" La compression totale a fourni quelques résultats brillants; mais elle expose à des accidents, à des dangers, à des récidives. Elle est le plus souvent intolérable. C'est à elle que s'appliquent la plupart des arguments qui ont été dirigés contre la méthode compressive; elle constitue, sans contredit, le plus mauvais procédé de compression.

2" La compression graduelle est déjà moins défectueuse; mais lorsque le traitement se prolonge au delà de quelques jours, ce qu'on ne peut jamais prévoir, elle présente tous les inconvénients de la compression totale.

3» La compression 'partielle échappe à la plupart des objections. Bien qu'elle puisse quelquefois procurer des guérisons trèspromptes, on peut lui reprocher d'agir, en général, avec trop de lenteur, et d'épuiser souvent la patience des malades,

h° La compression en deux temps constitue le meilleur procédé. Aussi certaine et aussi inodensive que la compression partielle, elle a en outre l'avantage d'abréger beaucoup la durée du traitement.

5" La compression doit être continue autant que possible ; mais, quelque ménagée qu'elle soit, elle serait souvent intolérable sans la précieuse ressource qu'offre la compression double et alternative pratiquée suivant le procédé de Belmas.

6° Il y a des sujets tellement irritables, que le procédé d( Belmas ne peut réussir à les soulager. Plutôt que de renoncei à la compression, il faut alors avoir recours à la compressior intermittente qui a fourni jusqu'ici de magnifiques résultats.

7° Lorsqu'un accident quelconque oblige à suspendre la compression, il ne faut pas pour cela renoncer à la méthode com pressive. La compression interrompue a donné un grand nombn de succès.

§ IV. DU LIEU ou IL CONVIENT d'apPLIQUEH LA COMPRESSION.

La compression directe sur la tumeur, déjà étudiée, ne doit pa: nous occuper ici. La compression indirecte peut être appliquéi soit au-dessus, soit au-dessous de la tumeur.

De même que la méthode d'Anel est préférable à la méthod. de Brasdor, de même la compression pratiquée entre le cœur c l'anévrysme est supérieure à la compression exercée entre l'ané vrysme et les capillaires.

1° Compression au-dessous du sac (méthode de Vernet). Donal Monro, sans s'en douter, fit l'épreuve de cette méthode et n'ei pas lieu de s'en féliciter. Un malade, nommé Parker, avait u anévrysme inguinal et un anévrysme poplité du même côti L'anévrysme poplité s'étant rompu, on appliqua, pour arrêt( l'hémorrhagie, un tourniquet de J.-L. Petit sur la partie moycni de l'artère fémorale. L'hémorrhagie fut réprimée, mais la pri sence du tourniquet eut pour conséquence de faire développe très-rapidement l'anévi-ynie inguinal. Il fallut renoncer à (

moyen et le malade mourut d'hémorrhagie (1). Le cas, il faut l'avouer, était des plus défavorables ; plusieurs autres anévrysmes furent trouvés à l'autopsie et révélèrent la présence d'une diathèse très-prononcée. Ce fait, par conséquent, s'il était seul, ne permettrait pas de porter un jugement défavorable sur la compression exercée au-dessous du sac.

Donald Monro n'avait nullement l'intention d'agir sur l'anévrysme inguinal. L'idée de modifier les anévrysmes en' s'adressantàla partie inférieure de l'artère n'avait pas encore été émise par Brasdor. Cet essai n'a donc aucune valeur historique ; néanmoins, il porte avec lui un enseignement qui ne doit pas être perdu.

Ce fut seulement à la fin du dernier siècle que Vernet employa pour la première fois, avec connaissance de cause, la compression au-dessous du sac. La mélhode de Brasdor, encore purement théorique, n'avait jamais été appliquée. Vernet, appelé à traiter un anévrysme inguinal, n'osa donc pas lier la fémorale entre la tumeur et les capillaires , mais il voulut du moins essayer d'y intercepter le cours du sang au moyen de la compression. J'ai déjà parlé de ce fait (2). La tumeur s'accrut rapidement, les battements redoublèrent, et il fallut enlever l'appareil. On ne connaissait pas encore la ligature de l'iliaque externe ; on fut donc obligé de renoncer au traitement.

Vernet resta longtemps sans imitateur. On parlait souvent de sa tentative, mais seulement pour la blâmer, et l'on ne revint pas sur ce jugement lorsque les efforts de M. Wardrop eurent remis en faveur la méthode de Brasdor. Avant de se décider à lier la sous-clavière, pour arrêter les progrès d'un anévrysme du tronc brachio-céphalique , dans le cas devenu si célèbre de mistriss Denmark, M. Wardrop hésita quelque temps, et pour éprouver en quelque sorte la valeur du plan qu'il avait conçu, il chercha à diminuer le passage du sang dans l'anévryme en exerçant une compression réguUère sur l'artère humérale droite (3). Pendant quinze jours, on appliqua sur ce vaisseau Vingénicux instrument de M. Searlc. Mais la compression , reprise et abandonnée bien

i) Essays ond Observât. l'Iiysical and Literary. Edinburgli, 1771, in-8", Toi III, p. 18û,

(2) Foy. plus liaut, p. G15 et p. 678, obs. 2^1.

(3) Foy. plus baut.p. 019, obs.15.

des fois, ne put jamais être supportée plus de quelques instants. Il n'y a pas lieu de le regretter beaucoup. Il est plus que douteux que la compression , et même la ligature de l'artère Immérale, soient de nature à exercer quelque influence sur la circulation d'un anévryme du tronc bracliio-céphalique. En 1840 , M. Laugier, confirmant et développant les idées de M. Wardrop sur la guérison des anévrysmes, proposa d'intercepter le cours du sang dans la radiale ou dans la cubitale pour faire oblitérer les anévrysmes de l'extrémité inférieure de l'humérale, et ajouta : « Cette tentative pourrait être faite par une simple compression, « si facile à appliquer à l'avant-bras (1). »

Les choses en étaient là, lorsque la renaissance de la méthode compressive en Irlande conduisit les chirurgiens à essayer de nouveau la méthode de Vernet.

Dès 1843, M. BelUngham crut devoir recourir à la compression au-dessous du sac, dans un cas assez singulier, sur la nature précise duquel il nous manque plus d'un renseignement.

48" Observation (Bellingtiam) (2). — Anéorysme secondaire de l'iliaque externe. — Compression au-dessous du sac, puis compression directe. — Guérison.

Un anévrysme de l'artère iliaque externe avait été traité en 1 842 par la ligature. Le sac avait suppuré; néanmoins le malade avait guéri. Le 3 avril 1 843 , cinq mois après sa sortie , il rentra à l'hôpital présentant un nouvel anévrysme qui avait été reconnu trois jours auparavant, et qui occupait exactement le même siège que le premier. Après avoir inutilement employé la méthode de Valsalva pendant trente-huit jours , M. Bellingham se décida à comprimer l'artère fémorale, d'abord sur le pubis , puis un peu plus bas. Au bout de quatre jours , la tumeur était moins volumineuse et moins pulsatile ; mais quelques jours plus lard, les pulsations ayant paru s'accroître, on appliqua une compression directe sur l'anévrysme à l'aide de compresses graduées fixées par un bandage de corps. En un mois la tumeur s'affaissa, durcit, et cessa de battre ; puis elle se résorba , et deux ans plus tard la guérison ne s'était pas démentie.

Peut-on citer ce fait comme un cas de succès de la compression au-dessous de la tumeur? Ce sériait peut-être aller trop loin, puis-

(1) Laugier. Bulletin chirurgical, oct. 1840, T. II, ii" ?, p. 90.

(2) Dublin Journal, 1845, T. XXVI , p. 243, et ii" 20 de mon second tableau. J'ai déjà parlé de ce fait à propos des récidives consécutives à la niéthodc d'Anel. Voy. plus haut, p. 572 et p. 577.

qu'on a dû ensuite recourir à la compression directe. On remarqueia, toutefois, que, pendant les quatre premiers jours, la méthode de Vernet produisit une amélioration manifeste.

Quelques mois après, au mois de décembre l8kZ, M. Will. Lyon, de Glascow, appliqua la méthode de Vernet au traitement d'un anévrysme du tronc brachio-céphalique. Il fit construire un ressort d'acier, avec une pelote à vis et une plaque de contrepression, pour comprimer la carotide droite entre la tumeur et les capillaires. Le malade maniait lui-même cet appareil, avec lequel il se comprimait la carotide environ liuit heures par jour. Au bout de quelques jours la tumeur était moins grosse, moins pulsatile, moins réductible; sa partie supérieure, qui était d'abord très-molle, était devenue ferme et ne battait plus que très-faiblement. Le U janvier 1844, la tumeur fut moulée en plâtre; elle était réduite de trois quarts de pouce; les pulsations y étaient à peine perceptibles. Le 2h décembre 18/i4, elle était deux fois moins grosse qu'au mois de janvier précédent, ainsi qu'on s'en assura en comparant les moules. Tous les symptômes s'étaient amendés d'une manière étonnante. Le malade , se croyant guéri , ne prit aucune précaution. Il était presque toujours ivre , battait sa femme, etc. Au mois d'avril 1845, il survint de la toux et de la douleur; mais la tumeur ne s'accrut pas. Au mois de juillet, le malade mourut subitement. A l'autopsie, on trouva que la tumeur occupait à la fois le tronc de l'innominée et un peu la crosse de l'aorte; sa partie supérieure ou cervicale était rempKe de caillots fibrineux; sa partie intra-thoracique, grosse comme une noix de coco, renfermait quelques caillots mous, probablement cadavériques, et s'était rompue dans la plèvre droite (1).

On peut affirmer que, dans ce cas , la méthode de Vernet a eu pour résultat de faire rétrograder l'anévrysme et d'améliorer la position du malade; mais ce changement avantageux n'a pas empêché la tumeur de s'accroître du côté de la poitrine. Au surplus, la lésion de l'aorte, reconnue seulement à l'autopsie, était de nature à faire échouer toutes les méthodes.

Je citerai enfin doux derniers faits relatifs à la méthode de Vernet. Dans les deux cas, il y avait deiLx anévrysmes superposés,

(1) Cas (le Lyo.n, dans Montlibj Journal of Mcd. Se, 18!i8, vol. IJ , ber. IV, p. 229. ( Ce cas ne figure pas sur mon tableau. )

796 COMPRESSION ITNDIRECTE.

et la compression fut appliquée entre les deux tumeurs , agissant sur l'anévrysme inférieur suivant la méthode ordinaire, et sur l'anévrysme supérieur suivant la méthode de Vernet. Dans le cas de M. Hilton , les deux anévrysmes étaient situés sur l'artère fémorale; le résultat fut à peu près nul, et le malade, jugé inopérable, fut renvoyé chez lui, où il mourut quelque temps après par suite de la rupture de l'anévrysme inférieur (1). Dans le cas de M. Madden , le résultat fut plus fâcheux. On avait comprimé la fémorale pour guérir un anévrysme popUté , sans soupçonner que l'iliaque externe élait le siège d'un autre anévrysme. Au bout fie neuf jours, l'anévrysme poplité était presque complètement oblitéré; mais l'anévrysme de l'iliaque externe se rompit dans le ventre, et le malade mourut (2). Cette rupture funeste doit être attribuée à l'action de la méthode de Vernet,

En résumé, cette méthode, complètement inefficace dans le cas de MM. Wardrop et Hilton, a fait accroître la tumeur dans les cas de Monro et de Vernet, et l'a fait rompre dans le cas de M. Madden. Le malade de M. Lyon a été notablement amélioré, mais n'a pas été guéri. Celui de M. Behingham a été plus heureux, mais il a été soumis en même temps à la compression directe, qui paraît avoir joué le principal rôle dans la guérison.

Six insuccès, et un succès contestable, tels sont les seuls résultats fournis jusqu'ici par la compression au-dessous du sac. Il est difficile , avec si peu d'éléments , de porter un jugement sur elle. Toutefois, ce que nous connaissons aujourd'hui de la méthode de Brasdor, modifiée par M. Wardrop, permet de concevoir quelques espérances sur l'avenir de la méthode de Vernet. Avant d'en venir à la ligature de l'iliaque primitive , dans le traitement des anévrysmes situés au-dessus du ligament de Fallope , je conseillerais d'essayer avec circonspection la compression partielle de la fémorale sur le pubis, en y joignant une demi-diète, l'abstinence des boissons, quelques saignées et l'emploi de la digitale. On pourrait associer à ces moyens une compression légère appliquée directement sur l'anévrysme à travers la paroi abdominale.

(1) Cas (le Hilton, dans 3Ied. Times and Gaz., 1853, vol. 11 , p. fi53, — The Lancet, 1853, vol. Il, p. ît99.

(2) Cas de Madden, dans Mcd. Times, traduit dans Bulletin de tliérapculique. Paris, 1850, T. XXXVllI, p. 180. (Ce cas ne figure pas sur mou tableau. )

Il est bien évident, du reste, que la compression au-dessous du sac ne constituera jamais qu'une méthode très-exceptionnelle, applicable seulement lorsqu'il est impossible de placer les pelotes entre l'anévrysme et le cœur.

2° La compression au-dessus du sac est préférable sous tous les rapports. On me dispensera, je l'espère, de développer cette proposition. Mais il ne suffit pas de dire que la compression doit être exercée entre le cœur et l'anévrysme, il faut, autant que possible, préciser le point ou les points dont on doit faire choix pour y appliquer la compression : ces points varient évidemment avec le siège du mal, et je ne puis passer en revue tous les anévrysmes externes. Je m'efforcerai néanmoins de donner à cet égard quelques préceptes généraux.

Et d'abord, on évitera, autant que possible, de comprimer l'artère immédiatement au-dessus de l'anévrysme. A ce niveau, en effet , les téguments , soulevés par la tumeur, se laissent diffilement déprimer par la pelote, et il est nécessaire d'exercer une pression très-forte pour pouvoir maîtriser la circulation. On s'expose ainsi à irriter la peau ou même à la sphacéler; l'irritation peut gagner la poche anévrysmale et en provoquer la rupture. J'ai déjà parlé d'un malade qui faillit être victime de cet accident (n" 58). Un anévrysme de la partie la plus élevée de l'artère fémorale avait été traité pendant douze jours par la compression de l'iliaque externe ; il avait fallu comprimer très-fortement, et une eschare s'était formée. M. George Fox fut obligé de lier l'artère iliaque externe. L'anévrysme s'oblitéra; mais bientôt l'eschare , s'étant détachée, laissa à nu la partie supérieure du sac. Celui-ci se rompit dans la plaie, se vida, et suppura abondamment. Il n'y eut heureusement aucune hémorrhagie, et le malade finit par guérir, mais il avait traversé de graves dangers.

On évitera donc, si on le peut, de placer la pelote compressive trop près de la poche anévrysmale. Cette règle, toutefois, n'est pas absolue. Il y a des anévrysmes tellement rapprochf's de la racine des membres, qu'on est obligé, ou de renoncer à la compression, ou de l'appliquer fort près du sac. C'est ce qui est arrivé sur le malade de M. Fox; pareille chose a eu lieu encore sur celui de Verdier (n" xlvi) ; et quoique, dans ce dernier cas, l'appareil compressif fût très-défectueux, le résultat ne laissa pas

que d'être assez satisfaisant ; ainsi qu'on l'a vu plus haut (1). Je pense donc qu'en pareil cas il sera indiqué, avant d'en venir à la ligature, d'essayer la compression indirecte, en redoublant de prudence, et sans perdre de vue les inconvénients qni peuvent résulter de la présence d'une pelote trop rapprochée du sac anévrysmal.

On peut, au contraire, sans compromettre le résultat et sans diminuer en rien les chances de guérison, s'éloigner autant qu'on voudra du siège de l'anévrysme. On se propose seulement de diminuer l'énergie de la circulation, et il est clair qu'on atteint ce but en comprimant , sur un point quelconque de son trajet , l'artère qui transmet le sang à la poche anévrysmale. Ainsi , la compression de la fémorale sur le pubis agit avec autant d'efficacité sur les anévrysmes de la partie inférieure de la jambe que sur ceux du jan-et ou même de la cuisse. Cette circonstance heureuse permet de choisir, entre l'anévrysme et la racine du membre, les poinls où l'artère se prête le mieux à la compression.

Ces points d'élection sont ceux où le vaisseau est à la fois superficiel et voisin d'un plan osseux susceptible de fournir un point d'appui.

Les points d'élection du membre abdominal sont au nombre de deux. Ce sont le pli de l'aine et l'anneau du troisième adducteur. Au pli de l'aine, l'artère, très-superficielle, repose directement sur le pubis; une pelote, petite, convexe, ovalaire et longitudinale, permet d'éviter la compression du nerf crural, qui est situé en dehors, dans la gaîne du psoas. La veine fémorale, qui ■ est en dedans et sur le même plan que l'artère, n'est pas comprimée du fout ou ne l'est que faiblement parles parties latérales dé la pelote. Au point d'élection inférieur, la fémorale, appliquée sur le fémur, est fixée dans l'anneau fibreux du troisième adducteur, et ne peut, par conséquent, fuir devant la pelote; en outre, elle n'est accompagnée que par un filet nerveux assez insignifiant (nerf saphène interne) ; mais elle esl. si bien accolée à la veine, qu'il est impossible de la comprimer isolément. \jn autre désavantage résulte de l'épaisseur assez grande des tissus qui la séparent de l'a-

(I) yoy. plus haut , p. 711, ohs. 39.

POINTS d'élection. 799

gent compresseur. Chez les sujets bien musclés , le bord externe du couturier gêne beaucoup l'action de la pelote. Somme toute, l'expérience prouve que , chez la plupart des malades , la compression au lieu d'élection supérieur est mieux supportée et plus efficace que l'autre.

Les points d'élection du membre thoracique sont beaucoup moins précis et beaucoup moins favorables. Chez les sujets maigres, la partie moyenne du bras doit recevoir la préférence. Là , l'artère repose sur la face interne de l'humérus ou sur l'insertion du coraco-brachial; elle n'est séparée de la peau que par une aponévrose; ses veines satellites n'ont aucune importance; il n'y a d'autre obstacle que la proximité du nerf médian : c'est un inconvénient, sans doute; mais le même inconvénient existe dans les autres points. Ici, du moins, on a l'avantage de ménager les autres troncs nerveux. Mais , chez les sujets qui ont les muscles très-développés, le bord interne du biceps empiète sur l'artère et rend la compression beaucoup plus difficile. On est alors obligé de comprimer plus haut ou plus bas; plus bas, l'artère est séparée de l'humérus par le brachial antérieur ; plus haut, on la comprime aisément; mais le voisinage du nerf cubital constitue un autre embarras. En résumé, il n'y a pas , sur l'artère huméraie , de point d'élection comparable à ceux du membre inférieur; mais il y a du moins cet avantage, qu'on peut atteindre l'artère dans toute sa longueur, et remédier à la douleur en déplaçant la compression aussi souvent qu'on le désire.

Pour le cas particulier, mais exceptionnel des anévrysmes du poignet ou de la main , on a la ressource de comprimer l'extrémité inférieure de la radiale ou de la cubitale , ce qui est toujours facile, surtout pour le premier de ces vaisseaux. C'est ainsi qu'avec un simple ressort supportant une petite pelote et appliqué sur la radiale, au-dessus du poignet, M. Syme guérit en vingt-quatre heures un anévrysme situé à la racine du pouce (n" U3).

Il est préférable d'appliquer les pelotes sur les points d'élection ; mais cela n'est pas' toujours possible; alors on comprime où l'on peut et comme on peut. La compression a ainsi été appliquée sur l'extrémité inférieure de l'iliaque externe , sur tous les points de la fémorale, sur tous les points de l'humérale, sur

Taxillaire et même sur la soiis-clavière. Les points d'élection sont à peu près les seuls où il soit raisonnablement possible de maintenir la compression totale; mais on peut, partout ailleurs, exécuter la compression partielle, surtout lorsque la compression est intermittente, ou encore, ce qui revient au même , lorsqu'elle s'exerce alternativement sur plusieurs points de la même artère , à l'aide de plusieurs pelotes superposées.

Ceci me conduit à parler du procédé de Belmas. Ce procédé, comme on sait, a pour but d'agir sur l'anévrysme d'une manière continue, à l'aide de plusieurs appareils compressifs alternativement serrés et relâchés. Il n'est applicable que lorsque l'anévrysme est situé assez loin de la racine du membre. Il a été imaginé pour le traitement des anévrysmes poplités, et c'est là aussi qu'il présente le plus d'avantages.

Guillier Latouche, exposant les idées de M. Belmas, proposa d'appliquer quatre tourniquets le long de la fémorale, tout en annonçant que deux tourniquets pourraient à la rigueur suffire. Cette compression quadruple et alternative semble n'avoir jamais été employée. Dans l'observation abrégée qu'il emprunte à la clinique de M. Gama , Guillier Latouche parle il est vrai de quatre tourniquets; mais j'ai cité plus haut, d'après le manuscrit de M. Gama, cette observation si importante au point de vue historique, et on a pu voir qu'en réalité M. Belmas appliqua seulement trois tourniquets (1).

Depuis lors, la compression triple et alternative a été mise en usage deux fois. M. Rodgers (de New-York) y eut recours en 18Zi7; les trois pelotes étaient supportées parle même appareil (n» 133), Dans le cas de M. Allan (n"5), on se servit de trois tourniquets séparés. Bien que les deux malades aient été guéris, je ne conseille pas d'employer la compression triple. Comme la compression quadruple, elle a l'inconvénient d'exiger une complication instrumentale trop grande. En outre , il y a au moins une pelote qui ne porte pas sur les points d'élection, et dont l'action, par conséquent, laisse quelque chose à désirer.

La compression double et alternative constitue le meilleur procédé ; aussi a-t-elle reçu aujourd'hui l'assentiment général.

i (1) Voy. plus liaut, p. 720, obs. 'lO.