ARMATURES A ANNEAUX

eschare. Les appareils à ressort exercent une pression aveugle, inintelligente, que le chirurgien ne peut graduer. De tous les appareils de ce genre , le seul qui soit un peu satisfaisant , est celui de Verdier ; mais cet appareil demande à être construit spécialement pour chaque malade. D'ailleurs, la compression qu'il exerce est fort peu efficace, puisque, au bout de cinq ans et dix mois, le malade de Verdier n'était pas encore entièrement guéri. Je pense donc que les armatures à ressort doivent être abandonnées.

Je ferai cependant quelques réserves en faveur d'un appareil ingénieux imaginé par M. Duval (1).

Cet appareil , susceptible de s'appliquer sur tous les "points de la longueur du membre, se compose de deux branches unies à angle au moyen d'un ressort semblable à celui des serres-fines. Une vis de pression et de rappel permet de modérer l'action du ressort {fig, 28). L'expérience n'a pas encore prononcé sur la valeur de cet appareil dans le traitement des anévrysmes.

Les armatures à anneau ont été imaginées par Brûckner (2). Elles se composent d'un anneau métallique , dont le diamètre est supérieur de plusieurs centimètres à celui du membre, et supportent, en deux points opposés, d'une part la pelote, et d'autre part la contre-pelote, l'attelle ou la gouttière de contre-pression. Dans l'appareil de Brilckner, la contre-pression était fournie par une

(1) Bulletin de thérapeutique, ib Kv. 185G, p. Sj. Je profiterai de cette occasion pour dire que M. Duval , en 18û6 , a guéri à l'hôpital de Brest un volumineux anévrysme de la cuisse au moyen de la compression indirecte exercée sur le pubis avec un poids de 2 à 6 kilogrammes de mercure (Duval, Traité de l'Iicmostasie. Paris, 1855, in-S", p. 57). Dans le même ouvrage, M. Duval parle encore d'un anévrysme poplité guéri à Brest par M. r.eynaud,au moyen de la compression indirecte (p. 58). Ces deux faits, publiés seidement l'anm'c dirnière, ne figurent pas sur me', tableaux.

(2) ypy. plus haut , |i. <>•»<>.

Fig. 28.

Compresseur de Duval.

attelle , et dans celui de Robertson par une planchette (1). Le compresseur fémoral de Carte repose sur une gouttière {fig. 33); pareille chose a lieu dans l'appareil inguinal de Crampton; seulement, dans ce dernier appareil, l'anneau est oblique et à peu près elliptique, pour s'accommoder à la forme de la région inguinale (2). Les autres appareils à anneaux prennent leur point d'appui sur une contre-pelote. Dans le collier de chien de Viricel, la contre -pelote était, comme la pelote, supportée par une vis; mais c'était une complication parfaitement inutile, et nuisible même à la précision de l'appareil. La contre-pelote est fixe, au contraire, dans le compresseur annulaire de Hutton ( 3 ) , ainsi que dans le ring-tourniquet, instrument fort simple, fréquemment ^'°' ^^' employé en Irlande, et dont j'ai trouvé,

X ring-tou) mquet. ^^^ reste , un modèle fort ancien dans l'arsenal de M. Charrière.

Les appareils annulaires à contre-pelote, construits sur le modèle du ring-tourniquet , sont très-défectueux .: ils n'ont pas une fixité suffisante, et ont de la tendance à tourner, surtout lorsqu'ils ont à supporter le poids du membre, comme cela a lieu, dans le décubitus dorsal, pour les compresseurs fémoraux. Les appareils annulaires à gouttière sont, au contraire, très-fixes et très-précis ; mais ils sont plus gênants que les appareils à arc ou à tiges articulées, sans être plus sohdes qu'eux, A la cuisse, par exemple,leur demi-circonférence interne est fréquemment heurtée dans les mouvements de la cuisse opposée. Somme toute, cependant, ces appareils sont très-bons, et celui de M. Carte, en particulier, est l'un des meilleurs que l'on connaisse.

Les armatures à arc sont les plus simples de toutes; elles sont très-légères, très-faciles à manier. Le tourniquet d'Eschards (-'»), le tourniquet plus ancien inventé par James Moore , pour comprimer le nerf sciatique et le nerf crural et procurer l'insensibilité dans l'amputation de la cuisse (5), le compresseur de Dupuytren,

(1) Voy. plus haut, p. 089, lig. 17. — (2) /Wrf., p. 720, lig. 23. - (S) [biil., p. 728, fig. 22, i'i) Voy. plus haut, p. 682. — (5) làid., p. C9'i, lig, 18.

ARMATLRliS A ARC.

enfin le célèbre clamp du charpentier Robert Hoey (1), sont déjà connus du lecteur. La selle pelvienne de Read {fig. 30) est encore

I ig. 30.

La selle velvieime de lîcad.

Fig. 31.

Tourniquet de Signoroni.

un appareil à arc. Tous ces instruments se composent d'un arc métallique dont une extrémité s'insère sur la contre-pelote , et dont l'autre extrémité supporte la pelote. Celle-ci est le plus

souvent mise en mouvement par une vis ; toutefois , il existe un compresseur à arc dont la pelote est soudée au corps de l'appareil : c'est le toui'niquet de Signoroni (fig.^l). L'arc est brisé à sa partie moyenne, et ses deux branches, susceptibles de s'ouvrir et de se fermer comme un compas, sont articulées suivant un mécanisme d'une simplicité , d'une solidité et d'une précision admirables. Une vis sans fin, adaptée à la branche fixe, fait mouvoir l'autre au moyen d'une demi-roue dentée.

Les appareils à arc sont défectueux sous plus d'un rapport. Leur principal inconvénient vient de ce que leur pelote n'exécute qu'un seul ordre de mouvements. La vis ordinaire du clamp , la vis sans fin de Signoroni, permettent de graduer la pression à volonté, mais ne permettent pas de la déplacer; de telle sorte que, pour faire subir à la pelote le moindre changement de position, il devient nécessaire de mouvoir l'appareil tout entier. Si le point fixe est fourni par une contre-pelote exiguë, comme cela a lieu le plus souvent, l'instrument se dérange au moindre mouvement du

(1) Voy. plus haut , p. 732 , lig. 25.

malade; si, au couUaire, l'arc repose sur une gouttière lixe , la pelote tombe toujours invariablement sur le même point de la peau; on ne peut ni l'élever, ni l'abaisser, ni la rendre oblique; tout au plus peut-on, à l'aide d'une coulisse, la porter en dedans ou en dehors. Mais cette mobilité est insuffisante. Pour qu'un appareil soit à l'abri de tout reproche et remplisse toutes les indications, il faut que, d'une part, il prenne un point fixe sur une gouttière qu'on applique une fois p.our toutes , et que , d'autre part , il perrhette de faire varier à volonté la direction et la position de la pelote , de la placer sur le vaisseau comme si on la dirigeait avec la main , et de l'immobiliser ensuite en ce point; en d'autres termes, il faut que la contre-pression soit complètement fixe , et que la pelote soit mobile dans tous les sens.

Or, chaque mouvement particulier exige une articulation propre. Il faut donc que l'armature se compose de plusieurs tiges diversement articulées. Cela donne lieu à des appareils assez compliqués; mais ce qu'on doit rechercher avant tout, ce n'est pas la simplicité, c'est la précision. Les appareils à tiges articulées ont d'ailleurs un avantage qui compense leur défaut de simplicité : c'est que la même armature peut servir indistinctement pour tous les malades , pour le membre droit comme pour le membre gauche , pour le pli de l'aine comme pour le milieu de la cuisse.

Les oiinatures à tiges articulées doivent donc recevoir la préférence. Le plus ancien appareil de ce genre est le tourniquet de l'Estrange (1) ; mais c'est aussi le plus imparfait de tous. 11 pèche surtout par l'exiguïté de la contre-pelote. Il permet de porter la pelote en dedans ou en dehors, mais il ne se prête pas aux autres mouvements. L'armature de l'appareil inguinal de Carte {fig. 32) vaut déjà mieux : elle se compose de deux branches, l'une verticale aboutissant à la gouttière, l'autre horizontale et supportant la pelote. La branche verticale est formée d'une gaîhe cylindrique dans laquelle se meut une tige également cylindrique. Cette tige peut monter ou descendre, et tourner sur son axe comme la fiche d'un gond. Une vis de pression permet de la fixer très-solidement dans toutes les positions. La seconde branche est prismatique et

(1) Voy, plus liaut, p- 732, fig. 2q.

ARMATURES A TIGES ARTICULEES.

quadrangulaire; elle glisse horizontalement, comme mi tii'oii', dans une coulisse qui appartient à la tige verticale, et une seconde vis de pression la fixe encore à volonté dans tous les points de son

trajet horizontal. On peut donc, jusqu'ici , porter la pelote en haut , en bas , en dedans , en dehors , et lui faire décrire , d'avant en arrière , un arc de cercle horizontal autour de l'axe de la branche verticale. Les autres mouvements sont fournis: par une articulation placée à l'extrémité libre de la branche ho- Fig. 32. rizontale. Cette articulation ,

Appareil inguinal de Carte. COUUUe SOUS le UOm de ball-

and-ring , A' articulation universelle ou ûe jointure folle, permet d'incliner en tous sens la vis qui supporte la pelote; mais elle est

fort compliquée , très-sujette à se déranger, et surtout très-difficile à tenir fixée dans les différentes directions qu'on lui donne.

11 m'a paru plus simple de remplacer le ball-and-ring par un écrou ordinaire, ou plutôt par l'écrou à pression élastique dont je parlerai tout à l'heure, et de compléter les mouvements de la pelote par deux mécanismes bien simples que le lecteur connaît déjà. J'ai exactement reproduit, sur la branche horizontale, la disposition adoptée par M. Carte pour la branche verticale, et j'ai fait articuler les deux branches l'une avec l'autre , au moyen de la vis de Signoroni {fig. 33). J'ai ainsi, je le crois, remph les deux indications :

mobilité dans tous les sens , fixité absolue dans toutes les situations. Cette armature a en outre l'avau-

Fig. .33.

Nouvelle armalurc articulée.

tage d'être très-facile à construire et de n'être pas exposée à se déranger.

En voilà bien assez sur les armatui*es; étudions maintenant leur mode d'union avec les pelotes.

A l'exception du compressemvde Signoroni, dont la pelote est fixée sur l'armature, tous les compresseurs ont des pelotes ù tourniquet. L'armature supporte un écrou dans lequel chemine une longue vis. C'est sm' cette vis qu'est fixée la pelote.

Il importe d'abord que les pas de la vis soient très-courts , et que chaque tour, par exemple, ne fasse pas descendre la pelote de plus d'un millimètre. M. Giraldès, qui, le premier en France, a salué la renaissance de la méthode compressive , a justement insisté sur la nécessité de substituer aux grossières vis des tourniquets ordinaires des vis beaucoup plus parfaites , semblables à celles dont on se sert dans la construction des instruments de physique (1). On peut ainsi graduer la compression d'une manière rigoureuse, ce qui est tout à fait indispensable. Cela posé, nous avons à nous occuper de l'extrémité libre de la vis , de l'insertion de la pelote et enfin de l'écrou.

La vis doit se terminer par une petite plaque ou poignée destinée à donner prise pour exécuter le mouvement par la seule action des doigts. Quelques chirurgiens ont voulu remplacer cette plaque par une clef susceptible d'être enlevée ; cela avait pour but de soustraire l'appareil aux caprices des malades indociles. Mais c'est là un vice radical : il faut, au contraire, que le malade puisse resserrer ou relâcher les pelotes à volonté. Lui seul est juge de l'opportunité des manœuvres alternatives qui sont si utiles pour assurer l'innocuité de la compression. Nous savons, d'ailleurs , qu'il n'est pas nécessaire que la compression soit absolument continue et que des interruptions , même fréquentes , n'en compromettent pas l'efficacité. Ainsi , la vis doit être mise en mouvement par la seule action des doigts , et le m'aniement doit en être confié au malade lui-même , bien entendu , sous la surveillance très-fréquente du chirurgien. Dans le cas tout exceptionnel où le malade serait entièrement dénué de raison , le mécanisme de la clef pourrait devenir nécessaire ; mais alors il

(1) Giraldès. De ta compression dans le (railement des ancirysmes poplitcs , dans Journal de Malgaigne , ISas, T. IH , p. 69.