APPLICATION DE 1/ APPAREIL

pour activer les sécrétions intestinales et soustraire ainsi une partie de la sérosité du sang. Mais ces garde-robes répétées ont l'inconvénient de tourmenter le malade et de le forcer à se soulever fréquemment dans son lit, ce qui ne peut se faire sans quelques efforts. Je rejette donc l'emploi des pm'gatifs, exception faite du cas où on est obligé de combattre la constipation.

Enfin on devra émousser la sensibilité du sujet, en lui administrant des préparations opiacées; cinq centigrammes par jour d'extrait aqueux d'opium suffisent ordinairement, mais si on n'obtient pas l'effet désiré, on peut doubler ou tripler la dose. L'usage de ce médicament devient en général inutile au bout de quelques jours; cependant, chez certains sujets d'une irritabilité plus grande, il peut être nécessaire de le prolonger pendant, toute la durée du traitement.

Je ne mentionne que pour mémoire les inhalations d'éther employées par M.Watson (de New-York) pour atténuer la douleur produite par l'action des pelotes. Bien que ce moyen ait réussi sur un malade (n° 158), et que la guérison ait été obtenue en douze heures, je ne crois pas qu'il soit prudent d'imiter la conduite du chirurgien américain.

Je rejette à plus forte raison les inhalations de chloroforme. M. Broke Gallway faisant allusion aux cas où des femmes en couches ont pu être maintenues sans accident sous l'influence de cet agent pendant un ou deux jours , pense qu'il n'y aurait aucun inconvénient à prolonger l'anesthésie pendant un temps beaucoup plus long (1). On me dispensera de réfuter cette proposition dangereuse.

Ce serait maintenant le moment de parler de la compression proprement dite, de l'application des tourniquets et de leur maniement. Mais les détails minutieux dans lesquels je suis entré plus haut sur le choix des appareils , sur le lieu où il faut les appliquer, et sur le mode de compression qui doit recevoir la préférence , me permettront de passer rapidement ici sur la partie mécanique du traitement.

On fera choix, toutes les fois que cela sera matériellement possible , de la compression double et alternative , c'est-à-dire du pro-

(.1) Médical Times and Caietie, 185fi, vol. I, p. ft59.

cédé de Belmas. Toutes les fois que cela sera possible encore, on fera porter la compression sur \qs points d'élection; on se servira de préférence dun appareil à gouttière, d'armatures à tiges articulées et d'écrous mobiles à compression élastique. La gouttière étant appliquée, on accommodera chaque armature de telle sorte que la pelote corresponde exactement au vaisseau. Quelques tâtonnements suffiront pour cela. On fixera alors à l'aide des vis de pression les diverses pièces de l'armature. On s'assurera de nouveau que le jeu de la grande vis fait descendre la pelote sur l'artère; on rendra même pendant quelques instants la compression assez énergique pour supprimer entièrement les battements de l'anévrysme ; puis lorsqu'on aura ainsi la certitude que l'appareil est convenablement placé, on relâcliera les pelotes et on se préparera à commencer la compression.

La peau sera exactement rasée et saupoudrée de fleur de farine ou de poudre de lycopode. On pourra même, pour la protéger mieux encore, la recouvrir d'une mince pièce d'amadou bien flexible , bien lisse et bien homogène , puis on serrera l'une des pelotes jusqu'à ce que les battements de l'anévrysme soient simplement affaiblis. Une théorie erronée a conduit M. O'Ferral à émettre un précepte inofïensif, mais parfaitement inutile. Croyant que l'oblitération des anévrysmes était due à des caillots passifs , ce chirurgien a conseillé de comprimer d'abord pendant quelques instants l'artère au-dessous du sac, d'attendre que la poche fût bien distendue par le sang, et d'appliquer alors les pelotes entre l'anévrysme et le cœur. Il espérait que le sang , emprisonné dans l'anévrysme , formerait bientôt un caillot assez gros pour l'obUtérer tout à fait (1). Ce précepte est entièrement illusoire; dès que l'obstacle inférieur est enlevé, le sac revient sur lui-même par sa seule élasticité, et les choses sont dans le même état que si on avait apphqué d'emblée l'appareil définitif. C'est ce qui a eu lieu heureusement sur le malade que M. O'Ferral a soumis à son inutile procédé (n° 116). Ce ne sont point des caillots passifs et instantanés, mais bien des caillots actifs parfaitement solides, qui se sont graduellement déposés dans l'anévrysme , et ont fini par l'oblitérer au bout de onze jours,

(1) Dublin Quarlerly Journal, 18ïi6, vol. II, p. 375 et sq.

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Ainsi, sans aucune manœuvre préalable, on fera descendre l'une des pelotes sur l'artère jusqu'à ce que la compression soit partielle, c'est-à-dire jusqu'à ce que les pulsations de la tumeur soient affaiblies.

Alors , on initiera le malade au maniement des pelotes , on lui annoncera la gravité de sa maladie, et on lui fera comprendre que son sort dépend entièrement de son obéissance et de sa résignation; enfin on lui recommandera de ne pas serrer les vis trop fortement, de ne pas dépasser le degré de la compression partielle, et d'alterner le jeu des pelotes chaque fois que la douleur deviendra trop vive. Ces recommandations sont importantes; s'il y a des malades pusillanimes, il y en a qui sont doués d'un courage inintelligent , et qui , dominés par cet axiome vulgaire qu'il faut souffrir pour guérir, poussent à dessein la compression au delà des limites qu'on leur a indiquées, espérant ainsi rendre leur guérison plus certaine et plus rapide. J'ai déjà parlé d'un malade de M. Bellingham (n° 18) qui fut victime de cette 'erreur et qui mourut d'un érysipèle pour avoir voulu serrer trop fortement sa pelote. Un autre malade (n"lZi.) tourna si bien la vis qu'il cassa son appareil, produisit une eschare, et dut subir la ligature (1).

Si le sujet est trop borné , ou trop indocile, on laisse un aide auprès de lui au moins pendant les premiers jours.

La compression, ai-je dit, doit être partielle au début : on se réserve toutefois de la rendre totale en temps opportun, c'est-à-dire lorsqu'on aura obtenu le dépôt d'une couche épaisse de fibrine dans le sac. En un mot , on doit se proposer d'appliquer la compression en deux temps, dont les principes ont été exposés plus haut.

Il n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire au premier abord d'apprécier, et surtout de faire apprécier au malade le degré de pression exercé sur l'artère par la pelote. L'affaiblissement des pulsations de l'anévrysme indique que la compression est partielle, mais cela ne suffit pas: la compression partielle peut être plus ou moins énergique; trop faible, elle n'agit pas assez sur l'anévrysme ; trop forte , elle expose aux inconvénients

(1) Voy, encore plus haut , p. 5£il , obs. lU , l'iiisîoire de mon Auvergnat et de son barbier.

de la conipressioii totale. 11 faudrait trouver le moyen de serrer la pelote jusqu'à ce que le passage du sang fût réduit environ de moitié , et l'exploration directe de l'anévrysme ne fournit à cet égard que des renseignements très-incertains. D'ailleurs, pour constater ce caractère , il faut une certaine habitude que tous les malades ne peuvent pas acquérir, et certains anévrysmes sont placés de telle sorte que le patient, pour les explorer lui-même , est obligé de se retourner et de faire des efforts qui dérangent les pelotes. Il en résulte une grande difficulté pratique.

L'appareil que j'ai fait construire fournit heureusement un moyen fort simple de résoudre cette difficulté. Composé d'une gouttière absolument fixe , et d'une armature susceptible d'être fixée aussi d'une manière parfaite, cet appareil, comme on l'a vu, supporte un tourniquet à pression élastique. Ces conditions réunies permettent de reconnaître, à première vue, si la pelote agit sur le vaisseau, et quel degré de pression elle exerce sur lui. Dès que la pelote arrive sur l'artère, le sang qui passe au-dessous d'elle la soulève à chaque pulsation , et, grâce à l'élasticité du caoutchouc vulcanisé, la grande vis présente des battements isochrones avec ceux du cœur. Ces battements sont faibles lorsque la pression est peu énergique ; ils atteignent leur maximum lorsque le calibre de l'artère est réduit environ de moitié. C'est alors, en effet, que le vaisseau réagit avec le plus de force contre la pelote. Lorsque la pression dépasse cette Umite , on serait tenté de croire que l'agitation du tourniquet devrait croître en proportion ; l'expérience m'a prouvé qu'il n'en était rien. Cela vient sans doute de ce que la colonne de sang qui traverse encore l'artère est trop petite; elle n'a pas assez de prise sur la pelote, et celle-ci n'est soulevée que .très-faiblement à chaque pulsation. Enfin , lorsque la compression est totale , les battements du tourniquet deviennent presque imperceptibles. Ils ne disparaissent pas entièrement , parce que la colonne sanguine , brusquement arrêtée par la pelote, heurte incessamment contre elle. Ce choc, n'étant pas parallèle t\ la direction de la vis, ne Ja soulève pas directement, mais il l'ébranlé toujours un peu. Ainsi, pour obtenir la compression partielle, on tournera la vis jusqu'à ce que les battements du tourniquet soient à leur maximum. Pour obtenir la compression totale , on serrera la pelote jusqu'à ce que les

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J3attements soient à leur minimum. Il n'y a pas de malade qui ne puisse comprendre cela.

J'ai fait à cet égard un assez grand nombre d'expériences qui

I m'ont toujours donné le même résultat. Mais ces expériences n'ont porté que sur l'artère fémorale. Il est douteux que pareille chose ait lieu sur les petites artères. Quelques mots encore sur le manuel opératoire. On doit cher-

i cher autant que possible à obtenir une compression continue. On atteint presque toujours ce but grâce au procédé de Belmas. Mais lorsqu'il est impossible de placer plus d'une pelote au-dessus de l'anévrysme, on est souvent obhgé de se contenter de la compression intermittente. Dans ce dernier cas, on invite le malade à ne relâcher la vis que lorsque la douleur est réellement intolérable, et à abréger autant qu'il le pourra la durée des interruptions. Il y a des sujets qui dorment très-bien pendant la durée de la compression. La douleur les réveille un certain nombre de fois chaque nuit ; mais il leur suffit d'alterner le jeu des pelotes, ou de les relâcher pendant quelques instants , pour être bientôt capables de reprendre la compression et pour se rendormir presque aussitôt. D'autres malades , plus irritables , perdent complètement le sommeil pendant la durée du traitement, malgré l'usage des narcotiques. Alors, si la guérison se fait attendre au delà de quelques jours, il est nécessaire d'interrompre chaque nuit la compression pendant six ou sept hem'es. Cette circonstance est défavorable, sans aucun doute , elle retarde la guérison , mais elle ne l'empêche pas.

Lorsque l'état de l'anévrysme indique que le moment est venu de passer à la compression totale , on serre la vis avec une force suffisante, et on redouble, s'il le faut, la dose des narcotiques. Il est de rigueur, ici, que la compression soit continue. Aussi, ne doit-on pas tenter la compression en deux temps chez les sujets irritables ou trop indociles.

Dès que la tumeur est solidifiée, on relâche en partie l'appareil. Ce n'est qu'au bout de trois ou quatre jours qu'on doit l'enlever tout à fait.

Étudions maintenant les phénomènes qui se passent dans les

h» membres soumis à la compression. La douleur est très-variable,

B et quant à son siège et quant à son intensité. Le plus souvent une

sensation pénible naît au niveau de la pelote au bout de quelques instants ; mais ce n'est pas encore une douleur véritable. Chez certains malades, cela ne va pas plus loin; chez d'autres, au contraire , la gêne s'accroît et se change en une souffrance plus ou moins vive. Celle-ci est tantôt limitée à la surface comprimée , tantôt irradiée dans le membre, sans qu'on puisse toujours en accuser la compression des cordons nerveux. — Grâce au procédé de Belmas et à la compression élastique, on guérit aujourd'hui un grand nombre d'anévrysmes sans provoquer aucune douleur sérieuse.

Il arrive quelquefois que les malades soumis depuis un temps variable à la compression, et déjà habitués à l'action des pelotes, éprouvent tout à coup une douleur extrêmement vive , comparable à celle d'une brûlure, qui part de l'anévrysme, s'irradie jusqu'à l'extrémité du membre, s'accompagne quelquefois de crampes assez fortes, et dure une demi-heure, une heure ou même plusieurs heures consécutives. Ce phénomène, inquiétant pour les malades, est, au contraire, fort rassurant pour le chirurgien. En effet , lorsque la douleur s'apaise, on trouve ordinairement que la tumeur est dure, solide et définitivement privée de pulsations. Les n°' 3i, 39, 95, li6, U7, 148 et 157 en offrent des exemples très-remarquables. Jl est naturel de penser que cette douleur particulière est due à la compression que la poche anévrysmale, promptement solidifiée, exerce sur le nerf satellite de l'artère anévrysmatique, compression très-facile à concevoir dans le cas d'anévrysme poplité. On peut dire à l'appui de cette hypothèse que presque tous les anévrysmes dont la guérison a été accompagnée d'un pareil cortège de symptômes occupaient effectivement le jarret. Malheureusement pour l'explication, le malade n" 157, atteint d'anévrysme fémoral, a présenté les mêmes phénomènes, et il n'est guère possible de les attribuer à la compression du petit nerf saphène, seul satellite de l'artère fémorale. D'ailleurs, ce nerf ne se distribue pas dans les muscles, et il se trouve précisément que le malade en question a eu à supporter des crampes assez vives. 11 y a donc ici quelque chose qui échappe à nos explications.

Abstraction faite de cette douleur terminale, la plupart des malades obtiennent la guérison sans aucune souffrance réelle. Il arrive même souvent que l'application de l'appareil les débarrasse des