CAS OÙ LA COMPRESSION EST INEFFICACE

responsabilité d'une détermination aussi grave , il faut être bien certain d'avoir épuisé toutes les cbances de succès de la compression. C'est là, comme on voit, une question très-délicate, et il importe beaucoup de préciser les cas où le chirurgien est autorisé à renoncer à la compression pour recourir à la ligature.

11 serait indiqué d'abandonner la méthode compressive, si, malgré l'application des pelotes, l'anévryme continuait à faire des progrès, et à plus forte raison si le sac se rompait et que l'anévrysme devînt diffus. Les cas de ce genre ont été jusqu'ici trèsrares; je n'en ai trouvé que cinq; et si on les analyse, on arrive à cette conclusion que presque toujours la compression a été mal appliquée. Ainsi, M. .Jolley (n" 90) avait exercé une forte {ûnn) compression sur la tumeur en même temps qu'il comprimait l'artère fémorale. Le sac, écrasé par cette compression directe, se rompit au bout de peu de jours. La ligature fut alors exécutée, mais elle fut suivie de gangrène, et il fallut en venir h l'amputation. — On ignore de quelle manière fut dirigée la compression sur le n" 9, qui éprouva le même accident. Le chirurgien anonyme à qui M. Adams a emprunté celte histoire, n'a même pas fait savoir dans quelle région était situé l'anévrysme. Tout le monde reconnaîtra que ce fait ne prouve rien. — Le n° lUh, atteint d'anévrysmc poplité, après avoir été grandement amélioré pendant les premiers jours, vit sa tumeur s'accroître ensuite et dut subir la ligature au bout de \U jours. Mais, le chirurgien n'ayant pas cru devoir appliquer plus d'une pelote , la compression continue n'avait pu être tolérée, et on avait dû se contenter de la compression intermittente. Je ne puis dire en quoi consistait l'appareil de compression qui est simplement désigné sous le nom de tourniquet de Skey, et dont je n'ai trouvé la description nulle part. Cela prouve qu'il est peu usité, et peut-être aussi qu'il est peu avantageux. En tout cas, la compression ne fut supportée i)ar le malade que de 6 à 9 heures par jour, et, en moyenne, de 1 à .'5 heures par nuit. La compression intermittente, ainsi pratiquée, a donné de nombreux succès; mais il est clair qu'elle est inférieuic à la compression continue. Le procédé de Belmas, qui n'a malheureusement pas été mis en usage, aurait vraisemblablement arrêté les progrès de l'anévrysme. On peut dire, en tout cas, que le chirurgien n'a pas fait tout ce qu'il pouvait faire pour assurer

le succès de la compression. — Le traitement du n° 27 fut un peu mieux dirigé , puisqu'on eut recours à la compression double et alternative; mais le choix des appareils et des lieux de compression fut fort mal fait. 11 s'agissait d'un anévrysme poplité. Au lien de placer une pelote sur chacun des points d'élection de la fémorale, on préféra, je ne sais pourquoi, appliquer le compresseur de Bigg sur le tiers moyen de la cuisse, là où l'artère, ensevelie au milieu des muscles, ne cède qu'à des pressions trèsconsidérables. L'autre compression fut exercée sur l'aine avec un poids, le plus instable et le plus infidèle de tous les instruments. [1 est possible que si on eût suivi un traitement plus méthodique, le malade n'aurait perdu ni l'appétit ni le sommeil, que la tumeur n'aurait pas continué à croître, et qu'on n'aurait pas été conduit à pratiquer la ligature au bout de 36 jours. — Enfin, le n" 162, atteint d' anévrysme poplité, ne fut pas mieux traité que les autres. M. Wright, chirurgien militaire, n'employa qu'un seul tourniquet de Signoroni; il exerça donc la compression sur un seul point. Il voulut d'abord employer la compression totale, qui fut intolérable , comme on le pense , alors il se contenta de la compression partielle. L' anévrysme fut amélioré pendant les premiers jours; mais le sac se rompit au bout d'une semaine. Une seconde tumeur, molle, circonscrite et pulsatile, surmontait maintenant la première. Je suis convaincu qu'il était encore temps d'y porter remède par le procédé de Belmas; mais le chirurgien préféra pratiquer la ligature.

Ainsi , on peut dire que dans les cas précédents on a eu recours à des procédés insuffisants ou défectueux. La compression bien appliquée et bien supportée par les malades aurait-elle enrayé la marche de l'anévrysme? Je n'ose pas l'affirmer. Si donc le chirurgien, malgré l'emploi d'une compression partielle, aussi méthodique et aussi continue que possible, voyait l'anévrysme s'accroître au heu de diminuer, il devrait essayer la compression totale, et si elle échouait, il serait indiqué d'en venir à la ligature.

En dehors de ces cas tout à fait exceptionnels, la compression, même la compression intermittente , même la compression mal faite, arrête les progrès de l'anévrysme aussi longtemps qu'eUe demeure apphquée ; mais il arrive quelquefois que c'est le seul avantage qu'on en retire. La tumeur ne subit aucune modifica-

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tion, ou encore, après s'être améliorée pendant quelque temps, elle reste statlonnaire ensuite pour reprendre ses premiers caractères dès que les pelotes sont enlevées. Lorsqu'il est démontré que le traitement est inefficace, on doit se décider à pratiquer la ligature ; mais on n'a le droit d'établir cette conclusion qu'après avoir longtemps persévéré. Je connais 14 observations modernes dans lesquelles la guérison n'a été obtenue qu'au bout de 2 mois et au delà : n"* 46, 63 et 139, guéris après 2 mois de compression; n" 80, en 67 jours; n" 135, en 70 jours; n°114, en 72 jours; n"* 67 et 118, en 10 et 11 semaines; n" 123, en 3 mois et demi; n° 13, en 4 mois ; n"^ 128, 66 et 36, entre 5 et 6 mois ; enfin, le n" 70 n'a été guéri qu'à la fin du 8'' mois. L'analyse de ces faits prouve qu'il eût été possij)lc, dans la plupart d'entre eux, d'abréger beaucoup la durée du traitement; mais elle prouve aussi que certains anévrysmes, après avoir pendant plusieurs mois résisté à la compression , finissent par céder et guérissent comme les autres. On devine bien que si les cliirurgiens , dans les cas qui précèdent , ont persévéré jusqu'à la lin , c'est parce que les tumeurs avaient présenté, au bout de quelque temps, des modifications encourageantes; et, en effet, parmi ces observations, toutes celles qui sont accompagnées de détails suffisants nous montrent l'anévrysme amélioré assez promptement, et presque toujom's avant la fin du premier mois. D'une manière générale, je pense donc que si au bout de deux mois la tumeur n'a subi aucun changement, si elle n'est ni plus dure, ni moins réductible, si elle reprend son premier volume dès qu'on retii'e les pelotes, s'il n'y a aucun développement de collatérales, si on est bien certain d'avoir mis en usage le meilleur procédé de compression partielle ; alors, avant d'abandonner définitivement la compression, on essaiera, à son tour, la compression totale aussi longtemps que le malade pourra la supporter sans inconvénient sérieux. Si enfin celle-ci échoue comme l'autre, ou sera autorisé à en conclm-e que la méthode compressive est inefficace, et il sera indiqué de passer à la ligature.

Quoi qu'on en ait pu dire, la ligature ainsi pratiquée, en manière de pis-aller et lorsque la compression a décidément échoué, n'est pas plus grave que si on l'eût appUquée d'emblée. Chose étrange! à l'époque où la compression indirecte n'était pas encore

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érigée en méthode curative de ranévrysine , on Tacceptait, on la préconisait déjà comme un moyen préparatoire destiné à rendre l'opéralion moins dangereuse, en favorisant le développement des collatérales (1). Et aujom-d'hui, on l'accuse précisément de rendre la ligature ultérieure plus difficile et plus périlleuse! Pour l'épondre à celte accusation , il me sufffra de citer des chiffres. Sur 26 malades dont le sort nous est connu (2) et qui ont subi la ligature après avoir éprouvé Yinefficacité de la compression, trois seulement sont morts. A l'autopsie du premier (n°122), on trouva un anévrysme de Taorte; un autre anévrysme, dont on ne s'était pas occupé, existait dans le jarret gauche; et, quant à l'anévrysme du jarret droit, qu'on avait traité, il communiquait avec la cavité du genou, circonstance propre à faire échouer toutes les méthodes thérapeutiques. Ce malade n'aurait donc pu guérir sans un bonheur tout spécial. L'anévrysme du n" loi communiquait également avec le genou. Après la ligature , la tumeur, comme on le pense bien, resta liquide; trois semaines après l'opération , la plaie étant cicatrisée, le sac s'ouvrit, et le malade, épuisé par la suppuration, succomba un mois plus tard. Enfin, le n° 73 succomba à une infection purulente, accident trop souvent observé après la ligature de la fémorale, pour qu'on soit en droit d'en accuser la compression préalable.

Somme toute, les résultats de la ligature consécutive ont été aussi favorables qu'on puisse le désirer ; 3 morts sur 26 , c'est un chiffre bien inférieur à celui qui exprime la gravité ordinaire de la ligature. Si nous relevons, au contraire, dans notre tableau, les cas où la compression, devenue pronqotement intolérable, a fait place de bonne heure à la ligature, nous trouvons 12 malades, sur lesquels U ont succombé (n"' 8, 12, 31, 72). Ainsi, la ligature, pratiquée après une compression très-passagère, dont la durée moyenne a été d'environ trois jours, a fourni à peu près la même mortalité que si on l'eût appliquée primitivement. Au contraire, la même opération, pratiquée sur des sujets qui avaient subi la compression en moyenne pendant 10 à 12 jours, en a sauvé plus des sept huitièmes. Il est donc extrêmement avantageux, pour un ma-

(1) /'(II/, plus liant, 1). a73-fi7i.

(2) l.c son des n' ' 25, 37 i-t 105 n'est pas indifiiic.

lade qui subit la ligature, d'avoir été soumis préalablement à une compression méthodique bien dirigée, et continuée, même sans résultat immédiat, pendant deux on plusieurs semaines. On dit généralement , en pareil cas, que la compression a été inefiicace. Cela n'est pas exact; la compression n'a pas été inefficace, puisquelle a eu pour effet de faire descendre d'un tiers à un huitième la léthalité de la ligature ultérieure.

§ VII. RÉSULTATS GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT DES ANÉVRVS.MKS PAR LA COMPRESSION LNDIRECTE DEPUIS 1842 JUSQU'eN MAI I8;j4.

La compression indirecte, depuis l'époque de sa renaissance en Irlande, a été appliquée 163 fois au traitement des anévrysmes (1), et quoique souvent employée d'une manièi'e défectueuse, elle a déjà fourni des résultats qui laissent bien loin derrière eux tous ceux qui étaient connus jusqu'ici. La plupart des cas où on l'a mise en usage étaient graves cependant, graves par eux-mêmes, graves surtout par la nature de Ja ligature qu'ils auraient réclamée. Le tableau suivant en fait foi :

Anévrysmes traités par la compression.

Anévrysmes poplités Ifl!)

— fémoraux ou fémoro-poplités. . . 27

Autres anévrysmes du membre abdominal. . . 4

Anévrysmes du bras ou de l'aisselle 2

Anévrysmes du pli du coude 14

Aulres anévrysmes du membre tlioracique. . . 3 Anévrysmes sans désignation do siège , mais lr(''s-

probablemcnt poplités i

Total. . . . ig;î

Ainsi, l/iO fois au moins, il aurait fallu pratiquer la ligature de la fémorale ou de l'iliaque externe, opération dont la gravité est suffisamment connue; et je reste sans doute au-dessous de la vérité en disant que si ces 16.3 malades avaient été traités par la ligature, il en serait mort plus de UO.

Au lieu de cela la mortalité n'a pas atteint le chiflVe de treize. Il y a bien quelques autres malades qui ont succombé et qui ont été mentionnés à l'occasion de l'anatoinie pathologique, mais il

(1) Jl' lappellurai ici que mon tableau et mes relovés ont été faits au mois de mai ISâfi. [.es faits recueillis depuis celte époque n'y figurent donc pas.

serait injuste de les porter au passif de la compression. La compression, au contraire, a fait en leur faveur plus que toute autre méthode n'aurait pu faire ; elle les a guéris ou presque guéris de leurs anévrysmes externes, mais elle n'a pu arrêter les progrès des anévrysmes internes dont ils étaient simultanément atteints. Ainsi le n'' lli, qui porte aussi le n" 21, fut guéri successivement , par la compression , de deux anévrysmes poplités, et succomba quatre ans plus tard à un anévrysme de l'aorte. De même le nommé James Hayden (n°^ 16 et 17), guéri de deux anévrysmes, l'un fémoral, l'autre poplité, mourut 16 mois après d'un troisième anévrysme qui occupait l'aorte comme dans le cas précédent. Un anévrysme de l'aorte abdominale fut la cause de la mort du n" 110, cinq mois après la guérison d'un premier anévrysme qui occupait le jarret. Accusera-t-on la compression de la mort du n" 52, qui, guéri en six jours d'un anévrysme poplité, mourut cinq jours plus tard de la rupture d'un anévrysme abdominal, et qyi offrait un troisième anévrysme sur la crosse de l'aorte? Tous ces cas de diatlièse anévrysmale évidente montrent, au contraire, l'efficacité et l'innocuité de la compression dans des conditions aussi défavorables que possible. Quant au n" 23 qui mourut de tubercules pulmonaires six semaines après sa guérison, au n° 128 qui ne survécut il est vrai que U jours, mais qui avait les deux poumons farcis de tubercules, et qui était en outre atteint d'insuffisance aortique et d'hypertrophie considérable du cœur; quant au n" UU enfin, qui mourut subitement d'une très-grave affection du cœur hS heures après l'oblitération de son anévrysme, je n'ai pas cru devoir non plus les ranger au nombre des insuccès de la compression. C'est le cas de dire qu'ils sont morts guéris, puisque l'affection pour laquelle on les traitait était guérie effectivement, et que leur mort a été déterminée par des complications préexistantes, qui avaient fait renoncer à la ligature, et sur la marche desquelles la compression n'a pu exercer aucune influence.

J'ai hésité à porter le n" 49 sur le tableau des morts. Guéri par la compression d'un anévrysme du jarret gauche, cet homme, 18 mois plus tard, fut traité par la même méthode pour un anévrysme du jarret droit. Cette seconde tumeur était presque en- ) tièrement guérie, lorsqu'une hémoptysie foudroyante emporta le