CONSÉQLENCES DES CAILLOTS AC'I IFS

membrane enveloppante préserve les lissiïs voisins de luut coutact irritant? Ajoutei-a-t-on que les masses sanguines sont des corps étrangers inoffensifs ? Ce serait une double erreur, car l'oblitération des anévrysmes donne quelquefois lieu à des accidents formidables : c'est lorsqu'elle est produite par des caillots passifs , phénomène qui n'est pas rare à la suite de la ligature. Alors, sans doute, Il n'est pas impossible que le sang coagulé se résorbe et que la tumeur disparaisse complètement ; mais , trèsfréquemment, les caillots, agissant connue corps étrangers, provoquent une inflammation violente et une abondante suppuration au milieu de laquelle on les retrouve plus ou moins altérés.

Ainsi, quelle que soit l'opinion qu'on se fasse sur les propriétés des caillots actifs et sur leur vitalité , il faut du moins reconnaître, et c'est là un point capital dans l'histoire des anévrysmes, qu'ils ne jouent pas dans l'économie le rôle de corps étrangers, qu'ils savent résister aux actions chimiques et physiques , aux- ([uelles obéissent les caillots passifs, et que, s'ils participaient à la vie commune, ils ne se comporteraient pas autrement.

La formation des caillots actifs a pour résultat immédiat de modifier sensiblement les signes des tumeurs anévrysmales , et bien que je n'aie pas l'intention, dans ce chapitre, de revenir sur la symptomatologie, je crois devoir m'arrêter un instant sur les caractères qui permettent de reconnaître la présence de ces caillots dans les anévrysmes.

On sait qu'à l'état de simplicité, l'anévrysme saccilbrme est une tumeur molle, pulsatile, complètement réductible, devenant turgide lorsqu'on comprime l'artère au-dessous d'elle , s'affaissant et disparaissant quelquefois entièrement, lorsqu'on comprime l'artère au-dessus, donnant lieu enfin à un bruit de souffle plus ou moins Ibrt.

La plupart de ces caractères peuvent être atténués, niasfiués, ou même effacés, par la présence des caillots fibrineux. Ainsi , la tumeur, grâce à l'épaisseur considérable des couches déposées sur la face interne du sac , peut devenir plus ou moins dure , et acquérir même une fermeté comparable à celle d'une tumeur fibreuse. Elle cesse d'être entièrement réductible et d'offrir des variations de volume appréciables lorsqu'on vient à comprimer les divers points de la longueur de l'artère. Elle peut même

perdre presque entièrement son caractère de réductibilité , la quantité de sang liquide qu'elle renferme ne formant plus qu'une petite partie du volume total de l'anévrysme.

Les pulsations deviennent en même temps moins énergiques pour deux raisons bien faciles à comprendre. En premier lieu, la capacité de l'anévrysme étant diminuée, la tumeur est mise en mouvement par une masse de sang moins considérable qui agit sur une surface moins étendue. Or, on n'ignore pas que la pression exercée par les liquides, toutes choses égales d'ailleurs, est proportionnelle à l'étendue des surfaces sur lesquelles ils agissent ; c'est sur ce principe bien connu que repose la théorie de la presse hydraulique. Ainsi, la force effective à laquelle la paroi de l'anévrysme est appelée à résister se trouve amoindrie par suite de la diminution de la cavité qui reçoit le sang. Et notez que cette diminution est très-sensible, attendu que les surfaces sont proportionnelles non pas à leurs diamètres, mais aux carrés de leurs diamètres (1). — D'un autre côté, la paroi du sac, renforcée par des couches fibrineuses fermes et résistantes , se défend beaucoup mieux contre l'impulsion du sang que si elle était livrée à sa seule élasticité. Par conséquent la résistance s'accroît à mesure que la puissance diminue , et cela suffit pour exphquer l'affaiblissement des pulsations.

Ce résultat est d'autant plus prononcé que les dépôts fibrineux sont plus abondants. Il peut aller jusqu'à changer complètement le caractère des battements de la tumeur. Dans les anévrysmes ordinaires, les pulsations donnent la sensation d'une expansion uniforme qui refoule en tous sens les doigts du chirurgien. Cette sensation particuhère sert à distinguer les tumeurs agitées de battements propres, de celles qui sont simplement soulevées par les pulsations d'une artère subjacente. C'est là, comme on l'a déjà vu, un précieux élément de diagnostic. On en est privé lorsque le sac anévrysmal renferme beaucoup de fibrine. Alors , en effet, la dilatation de la poche est trop peu considérable pour

(1) Cette proposition n'est rigoureusement exacte que lorsque les surfaces sont parfaitement spliériques , ce qui n'a sans doute jamais lieu dans les anévrysmes. Il n'en est pas moins vrai que, lorsqu'un dépôt fibrineux s'effectue sur les parois d'un sac anévrysmal, l'étendue de la surface interne de la poche sanguine décroît toujours beaucoup plus rapideurent que son diamètre.

CONSÉQUENCES DES CAILLOTS ACTIFS. ISô

donner au chirurgien la sensation d'une véritable expansion. On ne sent qu'un soulèvement obscur, et conune en même temps l'anévrysme est devenu assez dur, on est tenté de le confondre avec une tumeur solide agitée par les battements de l'artère voi^ sine.

Quant au bruit de souffle, il subit des dégradations analogues. Il se produit au moment de la diastole, lorsqu'une ondée sanguine pénètre brusquement dans le sac, et son intensité est proportionnelle, en général, à la quantité de sang qui traverse l'anévrysme dans un temps donné. Or, l'affaiblissement des pulsations est l'indice d'une diminution dans la force des ondées sanguines qui produisent le bruit de souffle. Celui-ci s'atténue donc peu à peu ; il est même fréquent de le voir disparaître tout à fait, quoique les pulsations conservent encore une certaine force.

Telles sont , au point de vue de la symptomatologie, les conséquences de la présence des caillots fibrineux dans les anévrysmes. — Elles sont de nature à rendre le diagnostic douteux, dans certains cas où on n'est appelé à examiner la tumeur que lorsqu'elle a déjà subi ces importantes modifications. Elle fait encore naître certaines difficultés pratiques, même lorsque le chirurgien ne conserve aucun doute sur la nature de la tumeur. Le traitement par la compression indirecte a pour but, comme on le verra plus tard , de faire oblitérer la poche anévrysmale par des dépôts graduels de caillots actifs. Or, il arrive fréquemment que la tumeur, devenue petite, dure, sans souffle, et ayant déjà perdu tous les caractères des anévrysmes, continue cependant à présenter des battements obscurs ; si, de plus, elle est placée sur le trajet d'une artère profonde , comme la poplitée , le chirurgien est quelquefois fort embarrassé. Il se demande si l'anévrysme est encore perméable , auquel cas il faudrait continuer la compression , ou s'il est tout à fait oblitéré et simplement soulevé par les pulsations de la poplitée, auquel cas il faudrait suspendre le traitement. — Cette incertitude donna lieu à urie récidive sur un malade traité par M. Poland (1). On crut que l'anévrysme était oblitéré , et on attribua les battements presque

(1) Dublin Medicat Press, 1853, vol. XXIX , p. 20, — ^tiy. le u" 23 du deuxième tableau à la fin du volume.

imperceptibles dont il était le siège à la persistance des pulsations de l'artère poplitée. Le malade fut donc considéré comme guéri, et reprit ses travaux. Mais la guérison ne fut que passagère, et il fallut, l'année suivante, recourir de nouveau à la compression dont le succès, cette fois, fut définitif.

Je ne fais que signaler ici cette cause d'erreur qui se présente très-souvent à la fin du traitement des anévrysmes par la compression. J'aurai l'occasion d'y revenir plus tard.

J'ai surtout eu en vue, dans les remarques précédentes, les anévrysmes qui renferment une couche très-épaisse de caillots actifs. Ce ne sont pas là les cas les plus ordinaires. En général , les dépôts fibrineux sont moins abondants, et les signes de l'anévrysme présentent des modifications beaucoup moins prononcées.

La présence des caillots fibrineux n'influe pas seulement sur les symptômes; elle a des conséquences plus importantes : elle ralentit la marche des anévrysmes, et elle peut même, dans quelques cas heureux, en amener la guérison spontanée.

Je n'ai pas besoin de rappeler que les anévrysmes tendent naturellement à s'accroître. Bien que douée d'une élasticité qui lutte sans cesse contre l'effort du sang, la poche anévrysmale, privée de l'activité presque dévolue aux parois d'un artère saine , cède lentement et se laisse peu à peu distendre, souvent même aux dépens de son épaisseur. Devenue plus spacieuse , elle présente une plus grande surface , et donne plus de prise à la pression de la colonne sanguine; par conséquent, sa résistance diminue en même temps que l'action qui la sollicite s'accroît. Le résultat de cette lutte inégale est facile à prévoir, et si rien ne vient contre-balancer d'aussi fâcheuses tendances, l'anévrysme devra s'accroître promptement, donner lieu à des pulsations chaque jour plus énergiques, comprimer, refouler ou atrophier tous les tissus environnants, se rompre enfin, soit à l'extérieur, soit dans une cavité naturelle, soit dans le tissu cellulaire ; accidents presque toujours suivis d'une mort très-rapide.

Les anévrysmes abandonnés à eux-mêmes, finissent le plus souvent par se comporter ainsi ; mais au lieu de parcourir ces diverses phases en quelques semaines cojume on pourrait s'y attendre d'après ce qui précède, et comme cela a effectivement lieu quelquefois, ils ne marchent en général qu'avec une assez grande