CIRCULATION DANS LES ANÉVRYSMES FUSIFORMES

serait beaucoup moins rapide. Je n'insiste pas davantage sur ces phénomènes çle pure hydraulique.

Voilà ce qui aurait lieu, si les parois du sac étaient inextensibles et si le courant du sang était uniformément continu : or, d'une part le sac est extensible, et d'une autre part le cours du sang artériel est saccadé. Pour rentrer dans la réalité, nous devons maintenant tenir compte de ces deux nouvelles conditions qui existent dans les anévrysmes fusiformes. Comme dans le cas qui précède, nous pouvons nous attendre à trouver au centre de la poche un courant plus rapide dirigé du bout supérieur vers le bout inférieur. Mais les couches sanguines périphériques vont nous présenter des particularités intéressantes.

A chaque diastole, le bout supérieur verse brusquement dans le sac une ondée sanguine, qui augaiente la pression intérieure du liquide préexistant. Obéissant à cette impulsion nouvelle, celui-ci refoule les parois de l'anévrysme, qui cèdent en vertu de leur extensibiUté. — Toutefois , la dilatation de la poche n'est pas , comme dans les anévrysmes sacciformes, exactement représentée par le volume de l'ondée sanguine. Bien loin de là, car l'orifice inférieur, qui est égal en calibre à l'orifice supérieur, ouvre un passage continu à l'écoulement des liquides. Une bonne partie de l'ondée sanguine traverse donc l'anévrysme sans s'y arrêter. Le reste sert à dilater le sac.

Gomment s'opère cette dilatation ? D'une manière très-simple. L'expansion commence paï les couches qui avoisinent le courant central. Celles-ci refoulent vers les parois les couches les plus excentriques , et, lorsque la diastole s'arrête, la systole qui commence trouve les choses dans l'état suivant :

L'axe de l'anévrysme est occupé par le sang nouveau , presque pur de tout mélange. A la périphérie , c'est-à-dire au voisinage des parois, existe le sang ancien à peine modifié par quelque peu de sang nouveau. Entre ces deux extrêmes, les deux sangs sont mêlés en diverses proportions.

La systole , due à l'élasticité pure et simple des parois de la poche anévrysmale, diffère notablement de la systole des anévrysmes sacciformes. Dans ce dernier cas, en effet, le sac ne fait que repousser dans l'artère , à travers un orifice unique , une f[uantité de sang égale à celle que la diastole lui avait fournie.

ikti PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ANÊVRYSMES.

Dans l'anévrysme fiisiforme , au contraire , la poche continue à recevoir du sang par son orifice supérieur , et ne peut se vider que par son orifice inférieur. Or, la systole produisant une diminution dans le volume de la tumeur, il faut nécessairement que le sac expulse, par le bout inférieur de l'artère, une quantité de sang supérieure à celle qu'il reçoit par l'autre bout. Ainsi, nonseulement le courant central continue pendant la systole , mais encore une partie des couches sanguines les plus rapprochées de ce courant sont dirigées vers l'orifice inférieur et lancées dans l'artère qui en part.

Voici comment s'opère ce mouvement : les parois du sac dont l'extensibilité vient d'être mise en jeu par la diastole reviennent régulièrement sur elles-mêmes , en refoulant vers le centre les couches sanguines périphériques. Les couches centrales , sollicitées par cette action mécanique, tendent à fuir vers les points où la pression fait défaut. Elles ne peuvent refluer dans le bout cardiaque où le sang, poussé par la vis à tergo , arrive avec une force supérieure. Elles se dirigent donc vers le bout périphérique de l'artère, où elles ne rencontrent qu'une faible résistance. Dans tout ceci , depuis le commencement de la diastole jusqu'à la fin de la systole , le sang s'est renouvelé complètement au centre de l'anévrysme, beaucoup moins dans les couches voisines, et presque pas dans les couches périphériques. Celles-ci, se trouvant dans des conditions favorables à la coagulation de la fibrine, laissent donc déposer des caillots actifs sur les parois du sac.

Ainsi naît la première couche fibrineuse dans les anévrysmes fusiformes. D'autres couches semblables se déposent ensuite de la même' manière ; chaque dépôt nouveau rétrécit de plus en plus la cavité du sac, et cela peut suffire pour amener la guérison complète de l'anévrysme.

J'ai parlé successivement des anévrysmes cratériformes , des anévrysraes sacciformes, et des anévrysmes fusiformes. Quelques mots maintenant sur les anévrysmes diffus.

D. Les anévrysmes diffus primUifs sont entièrement privés de sac. Le tissu cellulaire qui les entoure ne possède pas cette élasticité réguhère qui joue un si grand rôle dans la physiologie des auti'es anévrysmes , et on pressent que cette circonstance doit y modifier profondément la circulation.

CIRCXLATION DANS LES A^ÉVRYSJIES DIFFUS. 16;")

Il y a bien toujours, à chaque diastole, iiitrodaction d'une certaine quantité de sang dans l'anévrysme, et, à chaque systole, reflux d'une quantité de sang à peu ijrès égale vers l'artère; mais ce flux et ce reflux s'effectuent dans une cavité anfractueuse , dont les parois irrégulières résistent et réagissent pour ainsi dire au hasard. Ici rien d'uniforme , rien de fixe dans la marche du sang. — Ce liquide se renouvelle activement en certains points, plus loin, il stagne à peu près complètement. Nous ne retrouvons plus ce mouvement lent , mais continu et régulier qui , dans les autres anévrysmes , amène graduellement au contact des parois du sac une petite quantité de sang nouveau , et qui permet à celui-ci d'y déposer peu à peu une partie de sa fibrine. Il en résulte qu'en certains points le sang , agité d'un mouvement trop rapide , n'offre aucune tendance à la coagulation ; qu'ailleurs , condamné à un repos presque absolu , il se précipite sous forme de caillots passifs.

Certes , il n'est pas impossible que des masses fibrineuses se déposent sur quelques points de la paroi , mais elles présentent ceci de remarquable qu'elles n'affectent pas la disposition feuilletée. En effet , les conditions à la faveur desquelles la fibrine forme des dépôts stratifiés font ici complètement défaut. Ces conditions ont été étudiées plus haut (1) et je n'y reviendrai pas; je rappellerai seulement que la superposition des couches successives suppose l'intervention d'un sac élastique capable de régulariser la circulation anévrysmale. Les caillots fibrineux des anévrysmes diffus diffèrent donc tout à fait, par leur structure, de ceux des anévrysmes ordinaires ; ils en diffèrent encore par leur composition moléculaire , leur couleur et leur densité. Presque jamais ils ne se composent de fibrine pure; une certaine quantité de globules s'y trouvent ordinairement emprisonnés : de sorte que ces caifiots sont rougeâtres et d'une consistance médiocre. On peut dire qu'ils tiennent le milieu entre les caifiots actifs et les caifiots passifs.

Au reste, les caifiots des anévrysmes difl'us ne présentent pas souvent ce caractère et revêtent le plus ordinairement la forme purement passive. Il en résulte que ces anévrysmes doivent être

(1) Voy. plus haut , p. 121,

soigneusement distingués des autres. Les principales méthodes thérapeutiques , en effet , n'agissent qu'en favorisant la disposition naturelle qui porte le sang à se coaguler dans les tumeurs anévrysmales ; elles provoquent , en général , la formation des caillots actifs dans les anévrysmes sacciformes oq fusiformes ; elles n'obtieiment aucune coagulation dans les anévrysmes cratériformes. Quant aux anévrysmes diffus , elles ont toute chance de n'y produire que des caillots passifs.

Les anévrysmes diffus consécutifs tiennent le milieu entre les anévrysmes pourvus de sac et les anévrysmes diffus primitifs. Ils sont dus , comme on ne l'a pas oublié , h la rupture partielle d'un sac anévrysmal qui laisse épancher une partie de son contenu dans le tissu ceUulaire environnant. Ils se composent donc de deux parties, l'une pourvue d'un sac et l'autre qui en est privée. Là où le sac existe, la tumeur, comme les anévrysmes ordinaires, est disposée à se rempUr de caillots actifs ; là où le sac fait défaut, ce sont les caillots passifs qui ont de la tendance à se produire. La thérapeutique ne faisant que venir en aide à ces dispositions naturelles, on doit s'attendre , dans le traitement des anévrysmes diffus consécutifs, à obtenir simultanément des caillots actifs et des caillots passifs. C'est ce que l'expérience a démontré bien des fois.

Je viens de passer en revue les modifications que présentent les phénomènes de la circulation dans les diverses formes d'anévrysmes artériels. Je passe maintenant à l'étude physiologique des anévrysmes artério-veineux .