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RATE donné l’occasion d'entreprendre ce travail, nous reproduirons ensuite celles de Lop et de Budin. Toutes les trois se rapportent à des arthrites du postpartum.

Observation Recueillie dans le service de M. le professeur agrégé. Puec, à la Maternité de Montpellier

Le 17 novembre 1902, entre à la maternité de Montpellier Augustine P..., âgée de 22 ans, giletière, secondipare.

La première grossesse, qui date de 2 ans 1/2, a été féconde en incidents. Elle fut d'abord marquée à 7 mois par une bartolinite double succédant à des pertes blanches abondantes, et que la malade laissa évoluer à peu près spontanément; plus tard, après l'accouchement, l'infection puer pérale se manifesta par un abcès du sein qui a laissé par son ouverture une cicatrice très nette.

Une métrite survint ensuite, à la suite de laquelle on fut amené à faire un curettage de la cavité utérine. Entre temps, Augustine P... avait accouché, après un travail rapide, d’un enfant qui vint au monde bien portant, mais mourut à six mois, de méningite.

Cette femme, dont la menstruation s'établit à 16 ans, est depuis cette époque fort bien réglée, elle perd abondamment pendant cinq à six jours à chaque période menstruelle.

Dans ses antécédents personnels, on note surtout ce fait qu'à 8 ans 1/2, à la.suite d’une chute de charrette (nous ditelle), une douleur s'installa dans l'articulation de la hanche droite, et persista en s’aggravant pendant trois mois. À cette époque, le médecin, consulté, diagnostiqua une coxalgie au début, et immobilisa la jeune fille dans la gouttière de Bonnet pendant une durée de huit mois, ce qui amena la guérison avec une déformation caractéristique du membre.

Il y a un an, fièvre typhoïde, pendant la convalescence de

laquelle apparaissent des abcès aux membres inférieurs.

Voici quels sont les antécédents héréditaires. Le père, âgé de 51 ans,est bien portant; la mère, âgée de 48 ans, a eu six grossesses et deux fausses couches. Des cinq frères ou sœurs d’Augustine P..., trois sont morts en basâge, une sœur est morte à 9 ans 1/2 de la dothienentérie; une autre sœur, âgée de 25 ans, est mariée et a deux enfants bien portants.

Le début de la grossesse actuelle ne peut être nettement

précisé, car il y a contradiction entre les dires de la malade et les symptômes observés. Depuis les premiers temps se produisent des vomissements matutinaux peu violents, mais qui n’ont pas cessé.

Examinée au moment de son entrée, on diagnostique au point de vue obstétrical une tête mobile au-dessus du détroit supérieur en position gauche. Au point de vue chirurgical, on note que la hanche droite, autrefois atteinte, présente les déformations, de la coxalgie sans ankylose de l'articulation coxo-fémorale, mais avec raccourcissement du membre inférieur de {rois à quatre centimètres, ce qui provoque une légère claudication. Les muscles sont atrophiés, il n'y à pas de subluxation.

L'accouchement a lieu le 17 janvier 1903, à la suite d'une rupture prématurée des membranes, qui se produit le 16 Janvier, à 5 heures du soir. Les premières douleurs apparaissent à 4 heures du matin, la tête est alors engagée en

OIGA. À 6 heures, la tête est fléchie et dans l’excavation; à

6h. 45 minutes, elle est au périnée, la rotation est faite: à 7 h. 20, le dégagement se fait en O P. L'enfant, du sexe féminin, est volumineux, il pèse 3 k. 445 gr.; il paraît bien constitué.

La délivrance se fait spontanément à 7 h. 50,

. Les suites de couches sont d’abord presque normales et les lochies sont parfaites quant à l'odeur et à la couleur a . peine signale-t-on quelques légères tranchées, mais on peut déjà constaler un manque de parallélisme entre la tempé- - rature, qui est constamment au-dessous de 37°, et le pouls, qui oscille aux environs de 90 pulsations à la minute.

Le 23, aussitôt après la visite du matin, vers 11 heures, une douleur se déclare, localisée d’abord entre les deux fesses, nous dit la femme, au niveau du sacrum : la position assise est impossible ; puis la douleur se généralise à tout le membre inférieur et suit le trajet du sciatique, en même temps elle augmente en intensité et est telle, aux environs de 4 heures, que la patiente jette de grands cris et qu'on est obligé d'appeler l'interne Celui-ci, ne pouvant examiner la malade complètement à cause des souffrances, croit à une névralgie sciatique, court à l'indication. Une piqûre de mor-phine provoque un soulagement momentané.

La température était de 3893 et le pouls à 104

Le lendemain 24, la douleur est un peu moins vive et la température a baissé. Elle est à 37°5, mais le pouls est tou- Jours à 104. |

: M. Puech procède alors à l’examen.

Par le palper extérieur il détermine une très vive douleur au niveau de l’articulation sacro-iliaque gauche. Le toucher vaginal la détermine au même endroit et au même degré.

Les signes d'Erichsen et de Larrey sont positifs ainsi que le choc du poing sur le grand trochanter et la douleur est nette. ment localisée à l'articulation sacro-iliaque. Les parties sont normales et il n’y a pas trace d'inflammation superficielle.

On prescrit l'immobilité, des applications locales de salicylate de méthyle, de l’antipyrine à l’intérieur, en ayant soin de recommander à la femme de prévenir si le lait venait à diminuer.

DR Je

Le soir, la température est passée à 38°5, le pouls est à 110, mais, sous l'influence de la médication, la douleur semble atténuée...

Le 25 au matin, la fièvre est tombée, la température est à 36°5 et le pouls tend à devenir moins fréquent, 1l est à 96°, mais la douleur ne paraît pas diminuer bien rapidement.

Pendant les jours suivants, il y a toujours un peu de température le soir, mais le pouls diminue de rapidité ; il est à 80°, le 27. Deplus, la température du matin est inférieure à 1370.

Les douleurs spontanées s'apaisent presque complètement et l’antipyrine devient presque inutile ; on la supprime le 27 parce que la sécrétion lactée paraît diminuer sensiblement, mais on continue toujours les applications locales.

À partir de ce jour, le mieux s’accentue, il n’y a plus de fièvre, les douleurs disparaissent complètement, mais l’articulation reste très sensible au toucher et la malade estincapable de marcher. Puis, progressivement, la marche s'établit, et le 23 février, un mois juste après le commencement de l'affection, la malade veut sortir malgré l'avis de M. Puech, qui voulait lui procurer une ceinture pelvienne, et quoique la symphyse soit encore douloureuse et que la difficulté pour progresser soit grande. C’est appuyée sur les bras de sa mère qu elle descend les degrés de la Maternité et qu'elle franchit la distance très courte qui la sépare de la rue où elle. prend le tramway.

Nous avons revu la malade depuis, et elle nous a raconté la peine qu'elle avait eue à faire ce courttrajet et la gène que lui causait, dans sa maison, cette impotence fonctionnelle qui la condamnait à un repos presque absolu.

Petit à petit cependant, la réparation s’est faite, et actuellement (10 juillet), elle nous affirme qu’elle ne souffre plus depuis déjà quelque temps et qu’elle peut vaquer, sans fatigue, aux soins de son ménage.

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Observation tirée de l'Article de Lop sur la Presse Médicale du 23 novembre 1901, pag. 293.

M X..., primipare, habitant la banlieue de Marseille, est accouchée le 28 février 1900. L'accouchement fut des plus pénibles ; la sage-femme qui l’assistait, M"° Gouati, dut faire appeler un confrère.

L'enfant, très volumineux, se présentait par le siège ; il n'a pas fallu moins de trois quarts d'heure pour en faire

l'extraction.

Le fœtus succomba pendant le cours des manœuvres faites pour dégager la tête.

Le puerperium fut fébrile malgré les précautions prises

par mon confrère, mais les accidents furent de peu d’inten-

sité, et le seizième jour la malade essayait de se lever.

À sa grande stupéfaction, elle s’aperçut qu’elle ne pouvait ni marcher ni s'asseoir, et on la recoucha aussitôt. La position assise devint impossible ; dès que la malade se mettait sur son séant, elle éprouvait dans la région sous-pubienne une douleur atroce qui s’irradiait dans le vagin.

Au bout de quelques jours, pensant que son état ne s'améliorerait pas au gré de ses désirs si elle gardait Le Iit, la malade résolut de se lever, malgré la persistance des douleurs.

Pendant une semaine, elle essaya de lutter, mais en vain; c’est alors que la famille se décida à rappeler le médecin traitant, c'est-à dire le vingt-troisième jour de l’accouchement. La marche les positions accroupies ou assises étaient impossibles ; la défécation et la miction ne pouvaient avoir lieu que dans les positions debout ou couchée.

La miction étant devenue plus fréquente et douloureuse,

osier

oninslitua un traitement contre cette symptomatologie vésicale, mise sur le compte d’une cystite.

I va sans dire qu'aucune amélioration ne se produisit, et, au bout d’un mois de traitement, l'état était demeuré stationnaire.

La marche s’élait cependant améliorée et la position assise pouvait être conservée quelques instants.

C’est alors que je fus appelé à voir cette cliente, c’est-àdire cinquante-six jours après l'accouchement.

En dehors d’un état général déplorable, facile à expliquer par deux mois de souffrances continues, je constatai, après avoir examiné méthodiquement tous les organes contenus dans l'excavation, les lésions suivantes :

Par le toucher, le doigt explorateur réveille une très vive douleur au niveau des symphyses sacro-iliaques et sacrococcygienne, la douleur est à son maximum à droite ; cette exploration, faite avec douceur, arrache des cris à la malade ; au niveau des symphyses il existe un léger empâtement périphérique. En mettant la malade en position obstétricale, tout en gardant le doigt sur l'interligne articulaire, on sent, aussi bien à droite qu'à gauche, une certaine mobilité anor-

male qui s’accentue davantage par le procédé de Mathews-

Duncan, recommandé par M. le professeur Budin. Donc, relâchement et inflammation des articulations sacroiliaques. | =.

Les articulations coxo-fémorales sont saines.

L'examen de l'arc antérieur du bassin allait me révéler

des désordres encore plus grands, donnant ainsi l’explication des troubles urinaires.

L'exploration de la symphyse pubienne est des plus pénibles ; la moindre pression est insupportable. La paroi supérieure du vagin présente un bourrelet œdémateux considérable. En déprimant avec douceur cet œdème, je par-

viens avec facilité dans l'articulation, où je puis loger aisément l'index et le médius droits donnant en largeur 4 centimètres. Laissant ainsi les doigts dans l'interligne articulaire, Je recommandais à la malade de soulever alternativement. les cuisses : par cet artifice je constatais une mobilité anormale du pubis, encore plus appréciable par la main gauche mise à plat sur la symphyse.

Dans la position debout, cette mobilité s’accentue davantage.

Ces désordres articulaires expliquent les troubles fonctionnels suivants :

a) La marche, impossible sans tuteurs, rappelle celle du canard ; le dandinement est des plus accusés ; agrandissement de la base de sustentation, les pieds glissent sur lesolets’en détachent difficilement.

à) Difficulté de garder la position assise et de prendre celle accroupie.

c) Troubles de la miction. Ces derniers peuvent être ainsi expliqués : la vessie, à l’état de réplétion, se trouve pincée par les branches mobiles du pubis, pincement encore plus accentué dans les positions assise et accroupie.

La mensuration des diamètres du bassin, les os du pubis étant rapprochés et maintenus par un aide, donne des chiffres normaux.

La paroi postérieure du vagin, l’utérus etles annexes, sont sains. | |

La conduite tenue a été la suivante, indépendamment d’un traitement général reconstituant.

Repos absolu et application d’une ceinture plâtrée qui à été laissée en place douze jours ; puis, comme elle était devenue insuffisante, je l’ai remplacée par un deuxième appareil silicaté cette fois, sous la forme d’un double spica de l’aine, qui, très bien toléré, est resté en place vingt-sept

ii)

jours. Le quarantième jour, j'enlève cet appareil, qui est remplacé par une ceinture orthopédique ad hoc, et, après avoir exploré les articulations, j’autorise le lever.

Redevenue enceinte en juillet 1900, j'aiaccouché Mme X... en avril dernier. Durant celte grossesse, très surveillée pendant son évolution et le travail, les articulations n’ont

pas bronché.

Observation tirée de la lecon de M. Bunin, à la Charité, publiée par le Progrès Médical du 1°% avril 1893, pag. 228.

Nous laissons la parole à M. Budin, qui s'adresse à ses élèves de la façon suivante : 3

Vous venez de me voir examiner tout à l'heure, au début de la visite, une femme placée au lit n° 3. Cette malade a eu un accouchement tout à fait normal, les suites en ont été très bonnes, elle n’a jamais eu la plus légère élévation de température, enfin elle est excellente nourrice, Il y a quelques jours, le 25 avril dernier, désirant quitter le service, elle voulut essayer ses forces; elle s’aperçut alors qu’elle était incapable de se tenir debout ; en posant les pieds par terre, elle ressentait une vive douleur qui partait de la région fessière gauche et s’irradiait en arrière dans toute la cuisse du même côté. Elle ne pouvait marcher, car, si son membre droit fonctionnait bien, il lui était impossible, disait-elle « de peser sur le pied gauche ». Elle fut obligée de s'asseoir, puis de se recoucher. Dans ces deux positions, la douleur disparut complètement. Le lendemain matin, je l’examinai avec soin. Voici les renseignements que j'obtins :

Cette femme avait eu, en 1890, une première grossesse qui s'était terminée prématurément, à 6 mois 1/2. Elle fut ensuite atteinte d’une fièvre typhoïde à laquelle succédèrent deux érysipèles.

pre

Elle ignore le début exact de sa seconde grossesse; elle a, en effet, continué à perdre du sang assez régulièrement pendant les premiers mois, et, le 4 décembre dernier, les hémorragies se répétant et devenant plus abondantes, elle fut admise dans umservice de médecine de la Charité. Bien qu’elle conservât le repos au lit, elle continua à perdre pendant cinq semaines, d’abord du sang pur et des caillots, puis un liquide rosé.

Au milieu de janvier, on lui permit de se lever ; elle ressentit, au niveau de la fesse gauche, une douleur de médiocre intensité qui descendait vers la cuisse. Quelques autres symplômes accompagnant cette douleur, on crut au relàchement des symphyses du pubis et on l'envoya dans notre service pour y accoucher. La veille du jour où le travail commença, elle souffrait tellement qu'elle déclara qu'il jui était impossible de descendre au bain.

La délivrance eut lieu spontanément le 15 avril 1892, l'enfant se présentait par le sommet en position OIGA; c'était une fille, du poids de 4,320 grammes. En sept heures tout était terminé. Pendant la période d’effacement et de dilatation, les douleurs de la fesse avaient été très vives, mais la femme assure qu'elle a beaucoup moins souffert pendant la période d’expulsion. C’est dix jours plus tard qu’elle essaya de se lever.

Je tentai de déterminer d’abord le siège exact de la douleur. Elle était ressentie au niveau de la fesse gauche, en haut et en arrière: elle était provoquée par la station debout; elle disparaissait lorsque la malade s’asseyait ou se couchait: voilà ce que nous savions déjà. -

La femme ayant été placée sur le ventre, la pression sur les apophyses épineuses de la région lombaire et du sacrum ne détermina aucune sensibilité. Toute la partie droite du bassin, la crête iliaque, les épines iliaques, la symphyse

BR sacro-iliaque, pouvaient être explorées facilement, même en déployant une certaine force dans les pressions faites avec le pouce. À gauche, on ne provoqua d’abord aucune douleur dans toute l'étendue de la région fessière, mais quand on parvint au-dessous de l'épine iliaque postérieure et supérieure, en arrière de la symphyse sacro-iliaque, la femme se plaignit vivement. Cet examen a été répété un certain nombre de fois et toujours avec un résultat identique. La douleur, qui s’irradiait jusqu'à la partie postérieure de la cuisse, avait donc son point de départ nettement limité; on ne la provoquait ni sur la partie inférieure de la fesse, ni dans la fosse iliaque externe, ni au niveau de l'articulation coxofémorale.

Si on appuyait brusquement sur la plante des pieds, en refoulant de bas en haut vers la hanche le membre inférieur gauche étendu et soulevé au-dessus du plan du lit, si, exerçant de fortes pressions sur les deux crêtes iliaques, de dehors en dedans, on tentait de les rapprocher, ou si, au contraire, agissant de dedans en dehors, on tentait deles écarter, on provoquait la même douleur, au même point, avec les mêmes caractères, seulement elle était beaucoup atténuée ; si, au contraire, on appuyait séparément sur les grands trochanters, aucune sensation pénible n'était accusée.

Enfin, la malade étant sur le dos, si on mettait la main sur la paroi abdominale, et si l’on appuyait sur la fosse iliaque interne, en se dirigeant en arrière et aussi bas que possible à gauche, non loin du promontoire, en dedans du psoas, on déterminait encore de la douleur. Des pressions semblables, exercées au même endroit du côté opposé, ne produisaient aucune gêne.

Le toucher vaginal permettait une exploration très facile du bassin. La femme étant placée sur le dos, on trouvait le col et le corps de l'utérus un peu gros, tels qu’ils sont chez

une personne récemment accouchée : des pressions à droite

et à gauche ne déterminaient aucune sensibilité des an-

nexes. Tous les organes contenus dans l’excavation étaient sains. Si avec deux doigts, l'index et le médius, on atteignait la face antérieure du sacrum, les trous sacrés, lasymphyse sacro-iliaque et la ligne innommée du côté droit, la malade n'accusait rien de particulier. Il en était de même d'abord à

gauche, maïs quand, après avoir exploré les régions latérales,

les doigts, ayant refoulé profondément les tissus, atteignirent la symphyse sacro-iliaque gauche, la douleur fut immédiatement réveillée et elle arracha un cri. Cette douleur, qui s’irradiait vers la cuisse, avait son point de départ nettement limité à l'articulation, il était d'autant plus facile de s’en rendre compte qu’à ce niveau il existait une ligne saillante, un léger bourrelet, une sorte de gonflement non accompagné toutefois d’'empâtement périphérique et limité à l'interligne articulaire . |

L’exploration interne nous permettait donc d'arriver à une localisation plus précise encore du siège de la douleur. Les mêmes, recherches faites en pratiquant le toucher de la main gauche, donnèrent les mêmes résultats.

Y avait-il réellement une mobilité anormale des symphyses comme on l'avait supposé pendant la grossesse ? Pour le savoir, j'ai essayé le procédé indiqué par J. Matthews Duncan : il recommande de mettre une main à plat sur le siège de la malade et de fixer son attention sur les apophyses épineuses de la crête sacrée et sur les épines iliaques postérieures ; l’autre main appuie d'avant en arrière sur la crête iliaque. On pourrait ainsi sentir les mouvements anormaux s’il en existait. Je n’en trouvai point.

Je procédai encore autrement, je fis mettre la femme debout, et deux doigts introduits dans le vagin pénétrèrent jusqu'au bord inférieur de la symphyse sacro-iliaque gau-

che, avec laquelleils restèrent en contact : ; Je fis marcher sur place la patiente, je la fis s'incliner en avant et se redresser, je ne sentis aucun déplacement des surfaces osseuses. à

En présence de ces Symplômes et de ces constatations diverses, je pensai qu'il existait une légère arthrite de la symphyse sacro-iliaque gauche.