Scanzoni. Mal. des femmes

à. Frommel, Loc, cit, \

exprime bien que l'atrophie a porté en même temps et dans les mêmes proportions sur les parois et la cavité de l'organe.

Dans d’autres cas, l’atrophie se fait en deux temps, il y a une phase d’atrophie molle (correspondant à lhyperplasie conjonctive), et une phase d’atrophie dure, inodulaire (phasé terminale correspondant à la sclérose du tissu conjonctif hyperplasié).

En d’autres termes, on a, au commencement, un utérus, ayant conservé, la plupart du temps, une cavité de diamètre vertical normal, dont la forme est assez ordinairement à la fois allongée et aplatie, dont l’atrophie semble peu nette et dont la caractéristique est une mollesse considérable des parois, mollesse spéciale qui fait que l’on peut comparer la sensation que donne cet utérus avec celle que donnerait, à travers les parois vaginale et abdominale, la palpation d’une langue. C'est là le premier stade. Le tissu conjonctif est hyperplasié, il a beaucoup augmenté d'importance, il étouffe entre ses mailles resserrées les fibres musculaires de l'utérus. Le tout, tissu conjonctif exagérément développé et fibres musculaires étouffées, donne une sensation fibro-conjonctive spéciale « ramollie et pâteuse » suivant l'expression de Schræder, et dont, comme nous venons de le dire, le caractère principal est la flaccidité.

Un certain nombre d’utèrus ne dépassent point cette phase d’atrophie molle. C’est à ce genre de superinvolution que Scanzoni avait donné le nom d’alrophie excentrique, c’est-à-dire où la cavité est conservée, tandis que

les parois sont diminuées de volume. :

2 De

Aug. Martin (1) a également bien vu ces deux formes molle et scléreuse de l’utérus atrophiè. Il s'exprime ainsi: « L’atrophie utèrine de la puerpéralité se montre sous deux formes différentes et produit des modifications de tissu remarquables. Tantôt on voit survenir une flaccidité extrême de la musculature utérine.. La deuxième forme d’atrophie puerpérale amène un ratatinement de lutèrus qui rappelle celui de la ménopause. »

Parfois, les utérus mous dont nous venons d parler» tout au début du travail atrophiant, et alors qu'ils n’en sont pas arrivés au degré de flaccidité extrème que nous avons signalé, semblent au contraire plus gros qu’à l’état normal. Ils sont allongès, présentent la forme d’une masse longitudinale qui, quelquefois, mesure plus de 65 millimètres de longueur. Mais, si lon mesure leur épaisseur, on trouvera déjà leur diamètre transversal réduit d’un tiers, si on le compare au diamètre transversal d’un utérus normal. Leur consistance est moins dure que celle de Porgane sain, mais moins molle encore que celle des utérus tout à fait atrophiès. Elle est très comparable à la consistance demi-turgescente de ces énormes allongements hypertrophiques du col utérin qui pendent au dehors de la vulve. Nous avons eu l’occasion de voir quelques-uns de ces utérus. Le manque de longueur du diamètre transversal peut seul permettre den faire des organes en voie d’atrophie. D’ailleurs il est des cas où lon a vu se compléter le travail d’atrophie ; lutérus déjà trop petit en travers se raccourcit peu à peu dans

41, Aug. Martin, Loc. cit.

ho —

sa longueur et reprend la forme régulière, mais il n’est plus alors qu’une sorte d’utèrus en miniature. On pourrait dénommer cette phase où l’utèrus semble hypertrophiè dans le sens de la longueur: «atrophie pseudohyperlrophique.

Que devient, pendant ce temps, la muqueuse utérine ? Ici le processus de destruction totale ou partielle nous est actuellement inconnu. Toujours est-il que le revêtement muqueux de Putérus disparait quelquefois (et alors son absence se manifeste par l’aménorrhée totale) que d’autres fois il persiste quelques éléments de muqueuse, privés cependant d’une partie de leurs qualités normales. C’est dans ces cas que l’on observe des dysménorrhées de types divers depuis l’aménorrhée presque permanente jusqu'aux ménorrhagies. D’autres fois enfin, cette muqueuse s’enflamme et donne lieu à des endométrites qui révélent leur présence par des métrorrhagies. En réalité, le travail atrophique se poursuit également dans chacun des élèments constitutifs de l’utérus. Dans des organes très atrophiès, seléreux, conjonctifs pour ainsi dire, l’endomètre à perdu sa puissance physiologique comme le musele utérin a perdu la sienne. Dans des organes moins atrophiès, au contraire, il reste des vestiges de muqueuse utérine, suffisants quelquefois, comme nous le verrons plus loin, pour permettre de porter un pronostic moins sombre.

Il nous reste maintenant, pour terminer ce court aperçu pathogénique et anatomo-pathologique, à dire quelques mots des lésions qui caractérisent la paramètrite atrophiante chronique dont nous avons parlè au chapitre

« Etiologie » et sur laquelle nous aurons l’occasion de revenir. |

Cette atrophie consiste, d’après Freund, en une atrophie cicatricielle, une cirrhose du tissu conjonctif qui se rétracte, devient dur, lésion qui, grâce à la continuité des fibres conjonctives des organes du petit bassin entre elles et partie de la base des ligaments larges, habituellement, s’étend en avant autour de la vessie, en arrière vers les ligaments utèro-sacrès, englobe peu à peu les ligaments ronds, les ligaments larges, puis l’ovaire, la trompe, et de là gagne l’utèrus qu’elle réduit à l’état d’organe conjonetif inutile, qu’elle atrophie en un mot. La consistance de l’utèrus ne peut être dans ces cas reconnue qu'à Pautopsie, car le petit bassin tout entier ne donne sur le vivant qu’une seule sensation générale d’empâtement scléreux, dans lequel l’examen le plus minutieux et

le plus habile ne permet de rien distinguer,

nl

SYMPTOMATOLOGIE.

Les auteurs qui se sont occupés de latrophie utérine puerpérale ont singuliérement restreint le champ de sa symptomatologie. Pour la plupart d’entre eux, en effet, ces symptômes se réduisent à deux : au point de vue fonctionnel, laménorrhée ; au point de vue physique, la réduction de volume de l’utérus, constatée par le palper abdominal joint au toucher vaginal ou rectal. Ces symptomes à notre avis sont beaucoup plus nombreux, et surtout plus Complexes.

Ce sont surtout les symptômes fonctionnels qui nous paraissent avoir êté par trop diminuës de nombre et d'importance, et mériter plus d'étude qu'on ne leur en a

consacré jusqu'ici.

Tout d'abord, on a érigé en loi absolue l'existence de

. l’aménorrhée dans Patrophie utèrine. En tant qu’exclu-

sive, cette proposition est inexacte. La théorie est certainement séduisante qui déclare la fonction supprimée

quand l'organe lui-même est profondément atteint. En

réalité, il n’en est pas absolument ainsi. Les femmes dont l'utérus est atrophiè présentent toutes, on peut le dire, des troubles de la menstruation. Nous devons ajouter que, de tous ces troubles, l’aménorrhée est celui que l’on constate le plus souvent. Nous l'avons nous-même relevée 4 fois sur 13 observations et 5 autres fois, nous signalons des règ'es tellement diminuées qu’il s’agit presque d’aménorrhée totale. Les ménorrhagies viennent ensuite, fait qui n’a jamais, que nous sachions, été signalé, et nous les avons rencontrées 3 fois. Nous croyons que ces métrorrhagies dans le cours de l’atrophie puerpérale sont dues à une endomètrite, le plus souvent de nature infectieuse, qui aura êtè dans ces cas spéciaux le point de départ de Paffection parenchymateuse. Chez presque toutes ces malades, en effet, on trouve une muqueuse fongueuse, par places, indiquant une lésion importante du revêtement muqueux de l’utèrus. Chez d’autres malades enfin, on trouve des dysmêénorrhèes de tout genre. Les unes sont réglées plus souvent qu'il ne serait normal, mais perdent chaque fois beaucoup moins de sang qu'auparavant. Les autres ont des règles raccourcies en durée, et telle qui perdait autrefois pendant cinq ou six jours n’a plus aujourd’hui que deux jours d’hémorrhagie menstruelle. Chez d’autres, la durée des règles, au lieu d’avoir diminué, a augmenté, mais c’est la quantité de sang perdu qui est moindre. La plupart ont des régles douloureuses. Bref, toutes les irrégularités menstruelles peuvent se produire, et nous n'avons trouvé qu'une malade qui nous ait déclarè ses règles absolument régulières. Mais cette malade n'ayant que des souvenirs fort vagues sur la durée et la

quantité de ses règles de jadis, ne sommes-nous pas auto-

risé à soupçonner qu’un point quelconque de ses phèno-

mènes menstruels la fait rentrer dans la loi commune ? Ajoutons enfin que chez des femmes présentant une amènorrhée absolue, on a noté la persistance du molimen menstruel (1).

La leucorrhée existe rarement dans l’atrophie utérine, du moins la leucorrhèée d’origine métritique. Nous avons néanmoins constatè quelquefois, mais rarement, un très lèger écoulement glaireux, d’origine cervicale, par l’orifice externe du col. Les pertes blanches d’autre source qu’utérines, n’ont aucun intérêt au point de vue qui nous occupe. Elles seront le plus souvent sous la dépendance d’une infection due au gonocoque.

Mais, à côtè de ces symptômes locaux, il existe toute une série de symptômes à distance et de symptômes généraux qui sont loin d’être, comme certains auteurs pourraient le donner à penser, une quantité négligeable. Tout d’abord les phénomènes douloureux :

La douleur siège le plus souvent dans l’hypogastre et revêt là le caractère d’une douleur sourde qui ne présente jamais de grandes exacerbations. Néanmoins elle est parfois assez forte pour empêcher de dormir les malades qui la ressentent. Dans la région lombaire où on la trouve aussitrès fréquemment, elle est an contraire violente, lancinante, comparée par toutes les malades à des tiraillements fort pénibles. Nous l’avons trouvée parfois

localisée aux régions inguinales et dans un cas (obs. de