CHAPITRE PREMIER

§ 1. Remarques générales. — Nous rangeons d'abord dans cette catégorie les traumatismes produits par l'action violente d'un corps contondant sur le globe oculaire, qui ont pour conséquence une altération des rapports entre les éléments morphologiques et qui peuvent même opérer la disjonction de ces éléments sans que l'agent vulnérant lui-même ait pénétré dans les tissus. Au moment de l'accident, tantôt le globe est simplement contusionné, tantôt il subit une dépression localisée d'une petite portion de sa surface, ou bien il est aplati momentanément par une pression plus étendue. A ces cas se joindront ceux où le globe est

DE ARLT.

rappeler deux faits importants : que le con tenu liquide et incompressible du globe (humeur aqueuse et corps vitré) est enveloppé de membranes fort peu extensibles, et 2"* que la coque oculaire est environnée, sur plus de la moitié de sa circonférence, par le tissu adipeux de l'orbite; cette masse considérable et éminemment élastique, intercalée entre l'œil et la charpente osseuse, empêche ce globe d'être pressé contre les os, excepté dans le cas où un corps étranger très- volumineux pénétrerait dans la cavité orbitaire. Par suite de l'uniformité et de l'épaisseur de ce coussin élastique, il n'est pas possible d'admettre une compression partielle du globe au point diamétralement opposé à la région frappée.

Si l'on trouve des lésions à la paroi opposée du globe, on ne devra pas chercher à les expliquer par une pression indirecte circonscrite en ce point, comme M. Berlin semble disposé à le faire ^

Lorsqu'un corps étranger vient frapper la coque de l'œil avec une certaine violence et d'une façon soudaine et que par suite de sa constitution physique (volume, forme obtuse, etc.), il ne peut la transpercer, son action peut se borner à une simple contu-

1. u De la soi-disant commotion rétinienne » dans Zehender s KUn. Monatsbl. f. Augenheilk. 1873, p. 42.

sion de la surface frappée ou bien produire, suivant sa grosseur et sa forme, un enfoncement localisé ou un aplatissement du globe. Cette action ne s'accompagne pas nécessairement d'un mouvement notable de la totalité du globe contre le coussinet graisseux ou contre les paupières. Mais le contenu liquide du globe étant incompressible, on ne peut admettre une inflexion ou un aplatissement de sa coque sans modification simultanée de la forme du globe. Si l'on considère le point d'application de la force contondante, comme un des pôles d'une sphère dont l'axe serait donné par la direction de la force, l'œil doit se dilater à l'équateur de cette sphère. Une résistance à la paroi opposée, répartie sur une grande surface, ne peut qu'accroître cette déformation. Si la paroi contre laquelle le globe est poussé offrait une lacune ou une saillie dure et circonscrite, il pourrait se produire dans le premier cas une voussure ou une rupture de la coque oculaire, dans le second une inflexion ou une perforation de la sclérotique. Mais ces conditions ne se rencontreront presque jamais.

Il est également impossible que le choc soit transmis par l'intérieur du globe au point diamétralement opposé, quand même la direction du choc est perpendiculaire à la surface tangente au point

€ DES BLESSliRES DE L'(EIL

frappé. Lorsque la direction du coup n'est pas perpendiculaire au plan tangentiel, une jjartie de la force de compression est perdue. Le corps vitré de même que l'humeur aqueuse transmettent la pression d'une façon uniforme à toutes les parties de la paroi qui les entoure. Aussi n'a-t-on jamais pu constater les signes d'une compression ou d'une rupture au point diamétralement opposé de la rétine, qui cependant devrait être la première à ressentir les effets d'un choc localisé en ce point.

On a essayé d'expliquer les altérations trouvées à la choroïde de la paroi opposée par le même mécanisme que les fissures osseuses et les hémorrhagies intracraniennes dans les traumatismes du crâne, c'est-à-dire par contre-coup K Cette explication est inadmissible, d'abord parce que la sclérotique ne possède pas la dureté et Tinextensibilité absolue des os du crâne, mais surtout parce que l'on n'a jamais trouvé de rupture sclérale dans la région qui était le siège de l'hémorrhagie ou de la rupture choroïdienne -, tout indique d'ailleurs que la sclérotique ne se déchire presque jamais en ce lieu.

Lorsque Taplatissement du globe a lieu dans la

1. Voy. Kuapp, Archiv fir Augen-und Ohrenheilkunde , L a, p. 6.

région du pôle antérieur, ce qui est le cas le plus fréquent, il doit s'agrandir momentanément dans le plan équatorial, toutes les fois du moins qu'il est pressé contre le coussinet élastique cellulo-graisseux dans la région du pôle postérieur. La dilatation atteindra son maximum dans la zone équatoriale, mais aura aussi une valeur appréciable en deçà et au-delà de l'équateur. Or la choroïde est imiepar des attaches solides, presque indéchirables, •en avant avec l'anneau sclérocornéen au moyen du muscle ciliaire (m. tensor ohorididem de BrUcke), en arrière au point d'insertion du nerf optique. Entre ces deux attaches les deux membranes ne sont unies c|ue d'une façon très-lâche, qui leur permet évidemment de glisser l'une sur l'autre avec facilité. A peu près au milieu de l'intervalle des deux anneaux de réunion, au point où les vasa vorticosa passent de la choroïde à la sclérotique, les deux membranes sont solidement unies non-seulement par ces gros troncs vasculaires, mais aussi dans une étendue assez grande, par un fort tissu conjonctif. Cette union des deux membranes gagne encore en solidité et en étendue par les artères et les veines qui vont de l'une à l'autre dans le voisinage de l'anneau d'insertion antérieur, autour du nerf optique et surtout du pôle postérieur (artères

o DES ULESSUKES DE L'ŒIL

ciliaires courtes). Si donc, au moment de l'aplatissement du globe, la zone équatoriale de la choroïde est poussée vers la périphérie, tandis ({ue la pression du corps vitré sur la rétine et la choroïde reste partout la même, toute la force d'extension devra être supportée par une portion relativement petite de la choroïde ; son extensibilité pourra être facilement dépassée et il en résultera une rupture soit des vaisseaux, soit des tissus choroïdiens. La direction de ces déchirures doit être nécessairement perpendiculaire au sens de la traction, c'est-à-dire concentrique au pôle postérieur, ou, ce qui revient au même, au pourtour de la papille ^ Il peut arriver que la rupture se ramifie en deux branches, ou bien qu'il y ait plusieurs ruptures toutes disposées concentriquement. Parfois aussi une rupture choroïdienne enverra un prolongement dans un sens différent ^de la direction principale, sans que pour cela on doive lui supposer un autre mécanisme.

Il paraît probable que des déchirures vasculaires peuvent se produire d'une manière tout à fait analogue dans le voisinage du point fixe antérieur de la

1. La distension de la choroïde comme cause de rupture a été admise également par d'autres oplithalmologistes , tels que Sàmisch (Klin. Monastbl. f. Aug. 1866, p. 112), et vo}i Stellwaff (son Traité, 4^ éd., p. 322).

choroïde ; mais on ne pourrait les découvrir qu'à l'autopsie. (Yoy. au § 18, les expériences du Berlin.) Des ruptures choroïdiennes en avant de l'équateur n'ont été observées jusqu'ici que dans des cas où le globe a été atteint dans cette région même par un objet à arêtes mousses. La rupture paraît alors devoir s'expliquer par une inflexion de la sclérotique à l'endroit frappé ; de même, un grand nombre de cas d'hémorrhagies du corps ciliaire doivent sans doute être attribués à une contusion communiquée directement à cet organe par la sclérotique susjacente. Quant à la rupture choroïdienne, qui dans ces cas se rencontre plus en arrière dans le même méridien et qui est également concentrique au pourtour de la papille, elle s'explique aisément par le fait que la partie correspondante de la choroïde a dû subir un tiraillement d'arrière en avant vers le point infléchi de la sclérotique

Les ruptures les plus difficiles à expliquer sont sans contredit celles que l'on observe dans la zone antérieure de la sclérotique après l'action sur le globe d'un corps contondant. Ces ruptures qui intéressent toujours aussi le tractus uvéal, donnent issue à l'instant même à une partie plus ou moins grande des liquides oculaires, même à une portion de l'iris et quelquefois au corps du cristallin. Il est

remarquable qu'elles atfectenl Ujujours une direction parallèle ou à peu près panillèle au bord de la cornée et qu'elles se trouvent presque toujours eu haut, le plus souvent en haut et en dedans. Toutefois il ne faut pas perdre de vue qu'une déchiiure semblable de la sclérotique a été parfois observée €n bas ou en bas-dedans.

Zander et Geissler, dans leur traité des tmumatismes de l'œil ^, ont émis l'opinion que dans ce cas le coup porterait en bas ou en bas-dehors sur la sclérotique et chasserait le globe en haut ou en hautdedans contre le rebord orbitaire, qui lui oppose une résistance insurmontable. La pression ainsi produite occasionnerait la déchirure de la sclérotique, puis la même force continuant à agir dans la même direction, ferait sortir le cristallin. Cette opinion a été combattue par Manz 2. « II faut, dit-il, prendre garde que les deux parties du globe directement comprimées, l'une par l'objet contondant, l'autre par la paroi résistante de l'orbite ne peuvent pas elles-mêmes se déchirer, mais que la déchirure doit se faire à une place relativement libre, qui au moment de la plus forte tension possède la cohésion

1. Zander et Geissler, die Verletzungen des Auges. Leipzig et Heidelberg, 1864, p. 373.