RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

1° Nous entendons par mort prompte , après les grands traumatismes, celle qui peut survenir dans un laps de temps s'étendant de l'acte traumatique à l'apparition des symptômes ordinaires de réaction inflammatoire.

Nous excluons du cadre de ces morts promptes les causes qui ne tiennent pas directement au traumatisme, c'est-à-dire les accidents classiques des plaies.

Il ne faut pas confondre grand traumatisme avec traumatisme grave ;

2° Bien des causes qui tuent, à l'occasion d" un petit traumatisme, entraînent la mort après les grands traumatismes ;

3° Les causes de mort prompte sont nombreuses. En élaguant les lésions qui suppriment les sources mêmes de la vie, qui détruisent ou blessent gravement les grands viscères — causes dont l'effet est trop patent et connu pour avoir besoin d'une étude spéciale — il ne reste à rechercher que les causes de mort sine matériel sufficienti, par choc, ébranlement nerveux, commotion, etc. ; l'influence fatale des hémorrhagies dans l'issue des traumatismes; et certaines septicémies a marche foudroyante, etc.

4° Le nombre des morts par choc simple diminuera clans les statistiques, si l'on a soin de pratiquer

les autopsies macroscopiquement, microscopiquement et chimiquement ;

5° Le choc traumatique désigne l'influence paralysante des traumatism.es sur le cœur, les poumons et toutes les fonctions de la vie.

Il faut conserver cette expression qui' joint à l'avantage de la brièveté celui d'être comprise de tout le monde et de ne rien préjuger.

L'ensemble des phénomènes particuliers au choc doit être rattaché à la physiologie des actions réflexes qui, seule, peut en donner une interprétation satisfaisante.

La physiologie expérimentale nous montre qu'une excitation, de quelque nature qu'elle soit, physique ou affective, impressionnant une partie quelconque des éléments sensibles de l'organisme, retentit sur le cœur, sur les poumons, les centres nerveux, en déterminant soit un ralentissement, soit un arrêt de leurs fonctions.

En envisageant les faits d'une manière synthétique, il s'agit toujours, dans le choc, de phénomènes d'ordre syncopal, d'une action réflexe suspensive, portant sur une partie ou sur la totalité de la sphère des actes vitaux. Entendu de cette façon, le choc traumatique est un phénomène d'ordre syncopal, sans être la syncope proprement dite.

6° Les hémorrhagies peuvent tuer par elles-mêmes. Elles diminuent la somme des forces de résistance qui permettent à l'économie de soutenir l'assaut des actions réflexes suspensives. L'anémie

bulbaire aiguë peut résulter d'hémorrhagies internes s'elïectuant dans les cavités splanchniques, dans ^interstice des tissus. Elle peut résulter aussi de [déplacements sanguins, consécutifs à des paralysies vaso-motrices.

L'importance de cette cause est très-grande, jquelle que soit la manière dont on l'envisage, qu'on Ja tienne pour l'auteur unique des accidents, ou seudement comme un adjuvant d'autres causes. 11 faut ménager le sang dans les opérations. Il faut prendre ■plus de soins encore pour prévenir la perte de sang idans les opérations nécessitées par de grands trauimatismes (plaies contuses par armes à feu, écrasements, etc.), parce que, le plus souvent, il s'est fait, iâvant notre intervention, des hémorrhagies en nappe ou autrement.

8° Le refroidissement accompagne presque toujours les grands traumatismes , particulièrement ceux qui portent sur le tronc et qui pénètrent dans les grandes cavités séreuses.

Effet du traumatisme, le refroidissement, par son intensité, peut arriver à constituer une nouvelle cause, à lui seul, de mort prompte. L'algidité traumatique doit prendre rang parmi les causes de mort prompte. Outre sa valeur symptomatique, elle a une valeur pronostique, dont il faut se soucier, lorsqu'on est appelé à intervenir, puisqu'il semble démontré, par l'observation clinique , que l'organisme, tombé au-dessous d'un certain niveau thermique, est impuissant à se relever, et que, d'un

autre côté, toute opération faite, lorsque le blessé avait une température au-dessous de 3o degrés, s'est montrée inefficace, sinon nuisible. En pareille occurrence, il faut déployer tous les efforts possibles) pour réchauffer le blessé, avant de songer à une intervention opératoire.

9° L'entrée de l'air dans les veines est un accidents qui devient de plus en plus rare, grâce aux soins qu'on prend de l'éviter; nul doute.

10° Les morts rapides imputées à Ja violence de la fièvre traumatique, ne sont probablement que des! morts par empoisonnement. Il en est de même des! morts par œdème purulent aigu, érysipèle bronzé, gangrène gazeuse aiguë, gangrène foudroyante,! septicémie foudroyante, infection putride. Ce genrei de mort ne se présente pas seulement , immédiatement après les grands traumatismes, il peut survenir aussi dans le cours d'une plaie, à un moment plus éloigné de l'accident. Il peut se présenter dans des traumatismes de peu d'importance.

Nous avons admis la septicémie aiguë parmi nos. causes de mort prompte, après les grands traumatismes, parce que, dans une foule de circonstances, la septicémie aiguë paraît se rattacherplus directe-l ment à faction perturbatrice du traumatisme, surtout chez un blessé présentant une constitution mauvaise, qu'à l'intervention de germes nocifs extérieurs à l'individu.

En admettant l'intervention desdits germes, il n'en paraît pas moins nécessaire, pour leur évolution

rapide, que le traumatisme ou le mauvais état général du blessé leur aient préparé un terrain favorable.

On pourrait dire que la septicémie aiguë est une intoxication mixte, pour signifier que ses principes peuvent venir uniquement du dedans, par perturbation des bumeurs de l'économie , traumatique ou constitutionnelle , ou du dehors par l'entrée de germes, de microbes, ou bien enfin provenir à la fois de ces deux origines, — c'est probablement le cas le plus fréquent, — les causes internes et externes s'entr'aidant mutuellement, se prêtant un néfaste concours pour précipiter la décomposition des éléments organiques et pousser à bout leur déchéance.

Quelquefois , mais très-exceptionnellement, une amputation hâtive pourra couper court au danger, en supprimant un foyer d'intoxication.

11° Le chloroforme et l'éther sont des causes de mort extrinsèques. Ils ne sont pas nuisibles, lorsqu'ils sont administrés lentement, à petites doses. Sidérer les patients, c'est s'exposer à provoquer une paralysie réflexe mortelle du cœur. Une faut jamais commencer une opération, avant que l'anesthésie soit complète.

12° L'acide phénique est un agent toxique, dont il convient d'user prudemment dans les pansements.

13° Les états constitutionnels ou pathologiques peuvent exercer une influence mortelle sur les traumatismes, en désarmant la force de résistance de

l'organisme, en rendant souvent les hémorrhagies plus graves, en favorisant la décomposition putride des humeurs et tissus.

14° Les opérations pratiquées pendant que la fièvre traumatique existe, sont les plus meurtrières de toutes,

La mortalité est très-grande aussi pour les opérations faites avant la disparition des symptômes de stupeur.

Les statistiques présentent encore bien des desiderata sous le rapport de la mortalité relative des grandes opérations. On devra distinguer les opéra-; tions faîtes pendant le choc, — après le choc, et avant l'apparition des symptômes de réaction inflammatoire, — pendant la durée de la fièvre traumatique, — lorsque la suppuration est établie, — lorsqu'elle existe depuis longtemps. Ces distinctions ont une grande importance pratique , elles peuvent seules guider le chirurgien dans le choix du moment opportun pour intervenir. Les chiffres de mortalité en bloc ne peuvent et ne doivent pas régler la pratique chirurgicale.

15° Les procédés opératoires, pris en particulier, ne peuvent être appréciés comme cause de mort prompte après les grands traumatismes. Leur influence, à ce point de vue, peut se résumer dans les deux indications majeures qu'ils doivent remplir :

a) L'économie du sang (par les procédés qui réalisent le mieux l'hémostase).

b) L'économie des forces vitales (par anesthésie

suffisante, durée aussi abrégée que possible de l'opération).

16° Les modes de pansement n'ont peut-être pas sur la mortalité prompte la même influence capitale qu'ils exercent sur les accidents des plaies. Il est bon, cependant, de s'entourer de toutes les précautions capables de conjurer l'intoxication de l'économie (pansements antiseptiques).