ARTICLE I

Du choc traumatique ou du rôle du système nerveux dans les morts promptes après les traumalismes.

« On a cru dans ces derniers temps se tirer d'embarras en admettant le fameux choc traumatique, mais, à mon sens, on n'a rien résolu et l'on n'a fait que reculer la difficulté sans grand profit. »

Verneuil, Dict. encycL, art. Commotion, p. 318.

Arrivons donc à ce fameux choc, comme s'exprime le professeur de la Pitié.

Qu'est-ce que le choc traumatique ?

11 est peut-être difficile d'en donner actuellement unedéfinition adéquate. Tous les chirurgiens savent,

néanmoins, à quel syndrome ce mot s'applique, bien qu'ils ne soient pas en mesure de renfermer dans une définition, inattaquable pour tous, la cause, la nature, la physionomie, la marche de cet état morbide spécial. D'après le professeur Verneuil, l'histoire de la commotion, l'histoire du choc aurait commencé, en 1705, avec l'apparition, sur la scène pathologique, de l'observation, fameuse aussi, de Littre. En cherchant bien, un archéologue parviendrait certainement à reculer l'origine de cette histoire. Mais que nous importe, pour la dissertation présente?

Bien des appellations différentes ont été proposées : Commotion, stupeur, ébranlement, torpeur traumatique (Pirogoff), effroi traumatique (Bardeleben)... Malgré tout ce qu'on en pourra dire, l'expression de choc restera probablement dans le langage médical; ce mot étant court, ne préjugeant rien, n'ayant pas de sens précis en lui-même, mais répondant, néanmoins, à un ensemble clinique de faits et de symptômes que nous connaissons bien, sans pouvoir en fournir une interprétation toujours parfaite, toujours satisfaisante. La science, du reste, fourmille de noms semblables, auxquels on pourrait adresser les mêmes critiques. Pourquoi nous en plaindre? Pourquoi les proscrire? Ils se prêtent, par leur élasticité en quelque sorte, à toutes les oscillations des théories, et servent à celles-ci de pivot, de centre, autour duquel elles gravitent sans confusion, sans désordre. Quel chaos

ce serait dans le langage médical, si chaque théorie amenait une révolution dans les expressions !

Nos classiques, depuis Larrey, Dupuytren, etc., ont tous consacré un paragraphe h la stupeur, à la commotion, au choc traumatique... Mais il est juste de reconnaître que la question, transportée audelà du détroit, y a été l'objet tout particulier de l'attention de nos confrères anglais. Nous devrons donc puiser nos renseignements à cette source ; nous le ferons en consultant, directement dans leur texte, les publications anglaises. Parmi les travaux anglais les plus remarquables sur le shock (que nous nous permettrons d'écrire choc; car choc a été probablement français avant de devenir anglais), nous signalerons celui àeFurneaux Jordan (1), celui de Le Gros Clark{T), celui deSavory (3), celui de LauderBrunton (4).

Je ne connais dans la littérature allemande, à part les ouvrages classiques, qu'une clinique de Hermann Fischer (5), de Breslau, insérée dans Sammlung klinischer Vortrage de Richard Volkmann.

1. Furneaux Jordan. On shoek after surgical opérations and injuries. The British médical Journal. Vol. I, for 1867. London, p. 73, 136, 164, 192, 219, 257, 281.

2 Le Gros Clark. Lectures on the principles of surgical diagnosis, especialy in relation to shock and viscerals lésions. London, John Churchill, 1870.

3. William Scowell Savory. Collapse and the gênerais effects of shock upon the system. In a System of sargery edited by Th. Holmes, vol. 1, seconde édition, 1870, p. 764 à 783,

4. Lauder Brunton. On the pathology and Ireatment of shock and syncope, St-Bartolomicw's Hospital, 1874.

5. H. Fischer. Ueber den shok. Vortrag, gehalten iu der chirur-

En France, je ne vois, en dehors des traités généraux de pathologie interne, en dehors des cliniques chirurgicales, comme recherches spéciales devant être citées, qu'une étude de M. Blum (1), dans les Archives de médecine, et l'important article du professeur Verneuil (2) sur la Commotion.

Savory définit le choc : l'influence paralysante exercée sur l'activité du cœur par une lésion nerveuse, brusque et violente. (Loc. cit.)

Pour Furncaux Jordan, le choc peut être défini d'une façon générale, un état particulier de l'organisme caractérisé par une dépression de toutes ses fonctions, à la suite d'une impression puissante reçue par les centres nerveux ou par les nerfs périphériques. (Loc. cit.)

Le Gros Clark, après avoir déclaré qu'on se sert souvent de l'expression choc, dans des circonstances qui en justifient à peine l'emploi, nous dit que le terme choc implique l'idée de l'effet immédiat d'une cause soudaine, un collapsus de l'énergie par diversion de force. Pour lui, le choc est essentiellement une dépression vitale. Ce qui est particulier au choc, c'est cette dépression vitale généralement brusque survenant à la suite d'une excitation, quelle qu'elle soit, et se caractérisant par une influence dépres-

gischotl Klinlk zu Rrcslau, EndcJanuar 1870. S. Klinischer Vortrage lier V. Richard Volkmann, n° 10. Breilkopfz. Leipzig, 1870.

1. Blum {Albert). Du shock traumatique. Archives générales de médecine, janvier 1876.

2. Verneuil. Art. Commotion, dans Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, direction Dechambre. Masson, éd., Paris.

sive qui porte primitivement sur les centres nerveux et sur le cœur et secondairement sur les organes de la respiration, de l'assimilation, des sécrétions, sur les organes des sens. (hoc. cit.)

Quant à Fischer, de Breslau, il regarde le choc comme une paralysie réflexe des vaso-moteurs , du splanchnique surtout, causée par une commotion, un ébranlement traumatique. (Loccit.)

M. Verneuil définit la commotion : ce Une série de phénomènes plus ou moins soudains, succédant à un ébranlement mécanique des éléments anatomiques, tissus et organes, caractérisés par une excitation ou une dépression temporaires des propriétés, usages ou fonctions, des parties ébranlées et y provoquant des changements anatomiques semblables à ceux qu'on observe normalement dans les phases successives d'activité ou de repos fonctionnels. » (Loc. cit.)

En citant cette définition de la commotion, nous ne voulons pas faire entendre que M. Verneuil admet le choc traumatique à la manière des Anglais. Ses derniers écrits, et notamment son article commotion, protesteraient hautement contre une insinuation pareille. Tout le monde sait quels efforts il dépense pour débrouiller ce chaos britannique. Par cette définition, à laquelle l'auteur arrive, après une série de raisonnements admirablement conduits, M. Verneuil a très-bien établi que, si la commotion se rapproche par ses effets de la classe des phénomènes de stimulation ou de dépression fonction-

nelles causées par le froid, les émotions morales, les agents médicamenteux, les excès physiologiques, etc., elle doit en être distinguée par sa cause constante : « l'ébranlement mécanique préalable par agitation vibratoire des molécules organiques. »

Nous l'avons reproduite, dès à présent, parce qu'elle contient en germe la distinction qu'il importe de faire dans cette histoire du choc qui se complique tellement sous la plume des Anglais, il faut bien le reconnaître, qu'on n'y croira plus ailleurs, s'ils continuent, pendant qu'en Angleterre le choc constituera le plus volumineux chapitre de la pathologie chirurgicale.

Ce que l'on désigne vaguement du nom de choc existe, nous ne pouvons le contester ni aux Anglais ni à la vérité. Mais cette partie de la vérité est bien noyée dans ces écrits sur le choc où tout se rencontre pêle-mêle. 11 nous semble qu'au fond de tous ces faits de choc, il y a un trait commun consistant en un stimulus initial quel qu'il soit, en une excitation quelconque qui peut donner lieu soit à de la stimulation, soit à de la dépression fonctionnelle ou vitale. Ainsi une cause unique, deux effets opposés possibles. La dépression ou la stimulation apparaissent séparément d'emblée ou bien se succèdent, l'une plus grave que l'autre; toutes deux peuvent conduire à la mort. On succombe, en effet, dans la stupeur comme dans le délire nerveux traumatique, bien que ce dernier soit moins redoutable que le premier état. Lorsque le délire ou l'excitation fonc-

tfonnelle mène à la mort, c'est généralement après avoir fait place à la dépression qui peut alors durer très peu ; la réciproque n'est pas vraie, c'est-à-dire que la dépression ne passe pas par la stimulation pour aboutir à l'arrêt final. Point de départ unique, une irritation, une excitation ; aboutissant unique, plus ou moins prompt, la dépression fonctionnelle pouvant aller jusqu'à la cessation de la vie, avec ou sans phases préalables de stimulation.

La cause unique, en tant que stimulus physiologique, est multiple, si on l'envisage dans sa nature, et c'est *ce qu'il convient de faire. Ainsi, par exemple, la crainte d'un danger, la vue d'un méfait horrible, une violente douleur, un coup brutal, une chute d'un lieu élevé, un accident de chemin de fer, peuvent déterminer le même effet, la syncope, je suppose. Mais il est évident que ces causes diverses, à effet commun, sont de nature différente. Ne conviendrait-il pas de les distinguer ? Nous croyons qu'on peut les diviser en deux catégories. Elles sont, en effet, ou mécaniques ou non mécaniques ; je veux dire que, dans les unes, il y a une action matérielle, physique, agitant mécaniquement les tissus, teur imprimant des vibrations moléculaires, comme le fait un coup sur les corps inanimés , et que, dans les autres, l'action s'accomplit sans cette agitation moléculaire physique. Les unes, en d'autre termes, étant d'ordre purement physique, matériel; les autres étant d'ordre sensitif ou psychique , et réalisant leurs effets par un (procédé qui nous

échappe, comme] les procédés intimes de la vie.

Je diviserai donc les causes du choc en deux catégories : 1° causes d'ordre physique ; 2° causes d'ordre sensitif, psychique, vital ou dynamique.

Parmi les causes physiques, je distingue :

(a) Les causes d'ébranlement mécanique portant sur les parties du corps qui entourent les centres nerveux (coups, chute, etc. sur le crâne, le rachis).

(b) Les causes d'ébranlement physique portant sur les parties du corps qui renferment les nerfs périphériques, soit cérébro-rachidiens , soit sympathiques (membres, thorax, abdomen, viscères, etc..)

Les effets de ces causes sont, à proprement parler, le domaine spécial de la commotion.

Pour les causes d'ordre sensitif, émotionnel, psychique, ou, si l'on veut, simplement non physique, non mécanique, je les réunirai sous les chefs suivants :

(a) Causes de stimulation ou de dépression venant d'idées, de sensations, de sentiments, d'émotions (joie, douleur, anxiété, peur, passions...) et portant leur action directe sur le myélencéphale ou centres nerveux.

(b) Causes de stimulation ou de dépression portant sur les nerfs cérébro-rachidiens de la périphérie, sur les ganglions sympathiques et leurs expansions périphériques, et étant constituées par une douleur vive, môme sans désordres latents considérables, (coup sur le nez, l'épigastre, le testicule, par exemple), ou, avec désordres considérables, par des déchirures,

broiement, écrasement de tissus, y compris les nerfs , brûlures, plaies d'armes à feu, opérations graves (amputation, résection, désarticulation, ablation de vastes tumeurs; réduction violente d'une luxation)...

Je ne parle pas ici de l'hémorrhagie ; car, à mon sens, l'hémorrhagie, à moins d'être très-abondante, n'est, en général, qu'une circonstance qui prédispose au choc ; la syncope de l'hémorrhagie résulte d'une anémie réelle du bulbe et non d'une anémie fonctionnelle irritative par constriction des vaso-moteurs, comme cela peut exister dans le cas de choc pur. Mais les causes peuvent se combiner.

Les causes affectives (nous donnerons, pour abréger, cette épithète aux causes de notre seconde catégorie) et les causes physiques peuvent exister et agir séparément ou se combiner, comme c'est le cas le plus fréquent. Nous pensons même qu'on ne peut les isoler qu'en théorie, dans le plus grand nombre des cas. L'émotion dépressive se joint à la douleur; la douleur et l'émotion accompagnent l'ébranlement physique à vibrations moléculaires. C'est ce qui arrive notamment, pour citer des exemples, dans les cas de grandes brûlures à la suite d'une déflagration de matières explosibles, de poudre à canon ; à la suite d'une explosion de chaudière ; dans les cas d'un effondrement de maison avec ou sans explosion, dans les accidents de chemin de fer, dans les éboulements de terrain, les éboulements des galeries d'une mine avec explosion de feu grisou, etc.

Le choc traumatiquc est généralement un phénomène ou un état complexe intéressant l'organisme entier, frappant l'être sensible et vivant qui s'appelle l'homme, dans toutes ses fibres, clans tous ses éléments, clans toutes ses forces, dans toutes ses puissances. Mais l'aboutissant commun de ces causes multiples et diverses est une action réflexe paralysante qui s'exerce, tantôt sur le cœur par le pneumogastrique, ou directement sans anémie cérébro-bulbaire préalable, ou bien par ischémie cérébro-bulbaire (dont la cause peut différer ) déterminant consécutivement un arrêt du cœur par le pneumogastrique ; tantôt sur le poumon, de la même manière, ou par une action plus directe encore s'il est possible : le bulbe contenant le nœud vital, son ischémie réflexe par irritation vaso-motrice semblerait pouvoir produire des effets plus immédiats et plus prompts ; tantôt sur les échanges normaux qui ont lieu entre les tissus et humeurs, entre les éléments organiques, entre les éléments et les nerfs, échanges dont le maintien constitue la vie ; tantôt enfin sur la cellule nerveuse elle-même, en causant un arrêt pur et simple de sa fonction, une suspension brusque de l'influx qui anime les organes et éléments dépendant de ces cellules.

En résumé, phénomène d'arrêt frappant soit le cœur, soit les poumons, soit les échanges, soit tous ces organes et toutes ces fonctions à la fois et avec une intensité égale ou différente ; paralysie réflexe d'origine centrale ou périphérique, de cause méca-

nique ou vitale. Le choc traumatique, d'après nous, serait toujours une sorte de phénomène ou d'état syncopal. Dans certains cas, le stimulus de l'arrêt serait assez violent en lui-même ou par rapport au degré d'irritabilité du sujet, pour suspendre brusquement le mouvement du cœur, des poumons ou les fonctions nerveuses ; ce serait alors la syncope vulgaire. Dans d'autres cas — et alors le phénomène syncopal se complique et l'ensemble de la situation prend une physionomie qu'on distingue en clinique de la syncope proprement dite, mais qui au fond relève physiologiquement des mêmes processus — dans d'autres cas, dis-je, le stimulus, soit mécanique, soit émotionnel, psychique, affectif, aurait une intensité moindre, absolue ou relative, et il n'amènerait que progressivement, par une pente douce, le réflexe mortel, l'arrêt fatal. Mais ici, comme là, le processus serait le même ; ce serait un phénomène syncopal, une syncope, à brève échéance toujours, mais à échéance plus éloignée que dans le premier cas, avec des atermoiements dus à la résistance plus grande du cœur ou à la moindre énergie du stimulus. Le cœur résisterait pendant quelque temps à l'influence paralysante, succombant par moments (syncopes répétées, lipothymie) pour se relever bientôt, succomber de nouveau, se relever encore; mais pour retomber ensuite, sans merci, dans cette lutte pleine d'angoisses, où se trouveraient en présence son activité propre et l'influence paralysante du stimulus dépresseur. Ce que nous

disons du cœur est applicable à la syncope pulmo- i naire.

Cet état syncopal, analogue à la syncope vulgaire dans une de ses causes (la paralysie réflexe du cœur) : s'en distinguerait par sa marche plus lente, mais ; surtout par les phénomènes généraux qui l'accompagnent, phénomènes résultant d'une syncope, d'un arrêt plus ou moins lent ou brusque, soit des fonctions pulmonaires, soit des fonctions bulbaires, soit des fonctions cérébrales, soit des fonctions glandulaires, comme l'attestent l'hébétude intellectuelle, l'indifférence affective, les perversions des sens, l'amoindrissement ou la perte de la sensibilité, la paralysie, la flaccidité musculaire, les perturba- } tions ou la suspension des sécrétions intestinales t dans la portion sous-diaphragmatique comme dans I la portion sus-diaphragmatique du tube digestif, l'absence de sécrétion urinaire, l'arrêt ou le ralen- i tissement des sécrétions comme des excrétions, de l tous les échanges organiques; l'inertie des foyers I calorifiques, d'où cet abaissement si remarquable de I la température...

Il est aisé de concevoir que si cet état de ralentissement ou d'arrêt des fonctions vitales (sans qu'il soit besoin de faire intervenir une intoxication résultant de la rétention dans le sang des produits qui doivent en être incessamment éliminés) se pro- f longe au-delà d'un certain temps, la mort arrive I sans rémission, ou plus tôt ou plus tard, d'autant plus fatalement que la nature restera abandonnée

h ses seules ressources, dans ce désarroi général.

En résumé, nous croyons que l'histoire du choc traumatique a sa philosophie dans les actions réflexes, dans les phénomènes d'arrêt, et qu'on ne pourra la comprendre qu'à la condition de faire appel à ces notions de physiologie dont la science est surtout redevable à M. Brown-Séquard.

Telle est notre théorie générale du choc traumatique. Nous comprendrions qu'on nous demandât nos preuves, après nous avoir réclamé la description d'un fait que nous nous sommes efforcé d'expliquer à un point de vue très-général tout d'abord, en supposant connu le tableau clinique du choc, de la stupeur, de la commotion. Nous irons au-devant de ce désir en retraçant la narration d'un cas typique consigné dans le Vortrag de Fischer. Nous passerons ensuite brièvement en revue les derniers travaux de physiologie sur lesquels nous appuyons notre théorie ou mieux celle que nous adoptons, en suivant, autant que possible, l'ordre établi dans notre division des causes du choc .

Fischer nous montre un jeune malade vigoureux, qui vient de subir le choc d'un timon de voiture. Un examen attentif n'a mis sur la voie d'aucun signe indiquant l'existence de lésions graves des organes internes. Immédiatement après l'accident, ont éclaté les symptômes généraux dont l'ensemble constitue, dans un de ses modes, la forme dépressive du choc, la stupeur. Ce malade est couché silencieux et indifférent, le visage abattu, les traits

étirés ; des plis sillonnent son front, ses narines sont dilatées. Les yeux fatigués et ternes, profondément enfoncés dans leurs orbites, sont recouverts à moitié par les paupières et cernés de larges cercles noirs. Les pupilles dilatées se contractent avec peine sous les influences lumineuses ; le regard fixe, indifférent plonge, terne, dans le lointain. La peau et les muqueuses apparentes sont blanches comme marbre ; la main et les lèvres offrent une coloration bleuâtre. De grosses gouttes de sueur perlent sur son front. La température du corps entier est considérablement abaissée au simple toucher ; ce refroidissement est également accusé par le thermomètre, car le niveau de ce dernier demeure, dans Faisselle, àl degré 1/2 et, dans le rectum, à 1 degré au-dessous de la normale. En outre, la sensibilité est partout émoussée. Le patient ne prend un air chagrin, mécontent, et ne fait un pénible mouvement défensif que lorsqu'on le pince très-douloureusement. Tout mouvement spontané des membres est perdu. Lorsqu'on insiste énergiquement et, après des objurgations répétées, il semble cependant qu'on obtienne quelques mouvements des extrémités. Celles-ci soulevées passivement retombent inertes lorsqu'on les abandonne. Chez ce malade les sphincters ne sont pas relâchés ; du moins, on n'a pas observé, à l'hôpital, d'évacuations involontaires. La petite quantité d'urine qu'on a obtenue à l'aide du cathétérisme, ne contient ni albumine ni sucre. Le pouls se sent à peine, il est irrégulicr,

inégal et très-fréquent; les artères sont contractées, leur tension est extrêmement faible. Lorsque ce malade est entré à l'hôpital, on ne sentait plus de pouls, les bruits du cœur étaient très-irréguliers. Le patient n'a pas perdu connaissance et actuellement il possède la conscience de son état et de ce qui se passe autour de lui, autant que nous pouvons en juger; il est vrai qu'il répond lentement et seulement après des questions pressantes, réitérées; mais enfin il répond et d'une manière très-sensée. C'est avec mauvaise humeur qu'il donne des renseignements, mais néanmoins il le fait avec précision. Au moment de son entrée seulement, il s'est refusé à toute explication. La voix est rauque, faible ; mais la parole est bien articulée. Lorsqu'on l'a pressé de questions, ce malade accuse une sensation de froid, d'étourdissement, d'évanouissement, de fourmillement et d'engourdissement dans tous les membres. Lorsqu'il ferme les yeux, il lui semble qu'il va se trouver mal et il éprouve des vertiges. Les organes des sens ont toute leur intégrité. La respiration semble irrégulière, très-profonde, suspirieuse ; de longues inspirations alternent avec des inspirations très-superficielles, fréquentes, à peine visibles. Au moment de son entrée, le malade a vomi plusieurs lois ; à présent, il a encore mal au cœur et des nausées. Danscet état, de proches parents même auraient de la peine à reconnaître ce pauvre jeune homme.

Cet aspect général, ce refroidissement, cette voix enrouée rappellent immédiatement à l'esprit d'un

observateur attentif le souvenir d'un cas de choléra ; il ne manque au tableau que les évacuations involontaires caractéristiques.

Telle est la forme torpide du choc, dans un de ses modes (après un coup sur le ventre) , tels sont ses principaux traits.

11 existe une autre forme de choc, la forme èrèthique que Travers appelle : prostration withexcitement. La figure des blessés qui présentent cette forme respire parfois une angoisse inexprimable, une douleur profonde. Ils se tournent, ils se retournent dans leur lit comme sur un gril ardent ; leur agitation est continuelle ; vociférant sans cesse, ils sont en proie à des pressentiments de mort prochaine et accusent une sensation d'anéantissement total. Sourds à toute consolation, à toute parole d'espérance ou d'intimidation, ils se lamentent avec fracas, ou marmottent sans bruit et sans relâche comme des aliénés. « Le cerveau ébranlé par la douleur, dit Dupuytren, la crainte, la joie même, perçoit des sensations qui ne sont plus en rapport avec les objets environnants et la raison abandonne le malade, au moment où son secours lui serait le plus nécessaire (1). »

Avant de fermer le livre du grand chirurgien auquel nous empruntons ces paroles et quia tracé une peinture du délire nerveux traumatique avec une vigueur de tons et une fidélité plastique, un réalisme

1. Dupuytren. Leçons orales de chirurgie clinique, par le baron Dupuytren, publiées, par Brière de Boismont et Marx, 2e édit, 18G9. Du délire neiveux, tome 2, p. 222 à 237.

que nul nosographe n'a égalés depuis, rappelons les observations qui ont servi de thème à sa leçon restée classique. Dans la première observation, il s'agit de l'extirpation d'un sarcocèle volumineux ; dans la seconde, d'une fracture de côte avec pneumonie ; dans la troisième, d'une tentative de suicide par strangulation ; dans la quatrième, d'une tentative récidivée de suicide au moyen de coups de ciseaux; dans la cinquième, d'une opération de cataracte (suivie de délire au quinzième jour) ; dans la sixième, d'une fracture de l'extrémité inférieure du péroné avec rupture de la malléole interne ; dans la septième, d'une fracture comminutive de la jambe suivie de mort dans le délire (ayant éclaté le troisième jour, à la nouvelle d'une perte d'argent. — Mort le quatrième jour ; autopsie : assez grande quantité de sang dans la plèvre gauche; cerveau intact). Cette simple énumération prouve que le délire nerveux ne reconnaît pas seulement pour cause de grands traumatismes et que, relevant d'origines multiples, il peut apparaître à des époques très-diverses d'un traumatisme.

D'après Dupuytren, le délire nerveux dépend des dispositions morales et physiques de l'individu ; il est très-fréquent dans les tentatives de suicide. 11 est annoncé par du bavardage, une gaieté extraordinaire (forme différente de celle que nous avons signalée tout d'abord), parfois par la vivacité du regard, la brièveté du langage. Son début est brusque et se manifeste par une singulière confusion d'idées, sur

les lieux, les personnes et les choses. La face est animée, la loquacité extraordinaire, les vociférations ardentes ; des sueurs abondantes coulent sur la partie supérieure du corps. L'insensibilité est étonnante. On voit un blessé défaire l'appareil qui maintient sa fracture, marcher en traînant une jambe dont les os rompus frottent leurs extrémités sanglantes en rendant un bruit de crépitation qui fait frémir tout le monde, excepté le patient qui n'a pas l'air de se douter de son état. Un autre, opéré de hernie étranglée, lève son pansement et tire, déroule complaisamment ses intestins, comme s'il s'était agi de ceux d'un animal à l'abattoir. Pas de fièvre; pouls calme ne subissant que le contre-coup des mouvements désordonnés du patient ; perte de l'appétit ; insomnie ; terminaison fatale du quatrième au cinquième jour. Mais le plus souvent, guérison. Dupuytren note le calme parfait de la circulation, au milieu de ces symptômes effrayants. C'est une véritable manie, dit-il, à la durée près. Fréquent chez l'homme, rare chez la femme, on ne voit jamais le délire nerveux chez l'enfant. Sa gravité est généralement en rapport avec le traumatisme. Dupuytren cite cependant le cas d'un jeune homme qui mourut, en quarantehuit heures, de délire nerveux, survenu à la suite de l'écorchure d'un orteil. A l'autopsie, on ne trouve rien qui puisse expliquer la mort. La différence des habitudes fournira la principale donnée pour le diagnostic différentiel entre le délire nerveux et le delirium tremens. Laudanum en lavements, tel est

le seul remède efficace. On nous pardonnera de n'avoir pu résister au plaisir de résumer cette admirable leçon. Citons, pour terminer, les paroles mêmes du grand chirurgien exposant l'idée pathogénique qu'il se faisait de ces redoutables accidents nerveux : « 11 existe, dit-il, dans chaque individu, une somme de force morale, analogue sous bien des rapports à la force physique, susceptible comme elle d'être augmentée, diminuée, exaltée, anéantie même par l'effet seul de l'imagination et s'épuisant par la douleur, comme l'autre par l'écoulement du sang. La crainte d'une opération que l'on se figure toujours plus cruelle qu'elle n'est, la vue plus pénible encore de l'appareil qui la précède, une susceptibilité nerveuse particulière, l'exagération qui porte au suicide, sont autant de causes qui agissent d'autant plus sûrement que la douleur a été plus légère et l'appréhension plus vive. »

Dans la forme éréthique, la pupille est rétrécie, les yeux enfoncés, brillants ; la peau des extrémités presque toujours froide et insensible, mais pas au même point que dans la forme torpide. Quelquefois même, il n'existe pas de refroidissement. Un symptôme constant dans cette forme, c'est l'incoercibilité des vomissements, le malade dévoré d'une soif brûlante rejette le liquide qu'il vient de boire avec beaucoup de peine ; le tremblement général qui agite tout son corps, lui rend difficiles les actes les plus simples de coordination. C'est pour cela qu'il avale d'un trait le breuvage qu'on lui présente. Par-

fois ses membres sont agités de secousses plus ou moins violentes (spasme traumatique) . Quelquefois c'est un véritable tétanos suraigu qui éclate quelques heures après le traumatisme ; mais ces faits sont extrêmement rares et ne méritent pas une description particulière. On en trouvera des exemples dans les thèses de Bouilly, de Richelot, de Péronne.

La respiration est fréquente, superficielle; le pouls petit, innombrable.

Ces deux formes du choc se présentent isolément en général, nous l'avons dit plus haut ; mais il peut arriver qu'elles se succèdent. On voit, en effet, des blessés sortir de la torpeur pour tomber dans un état d'excitation assez vive; c'est de bon augure. Mais il s'agit là plutôt de la réaction, du réveil de l'organisme que d'un choc éréthique à proprement parler (voir ce que nous disons page 40). Lorsqu'au contraire la stimulation du début fait place à de la torpeur, il faut tout craindre, le pronostic s'aggrave. Il est inutile de faire remarquer que chaque cas de choc offre une physionomie particulière, qu'il doit à la constitution physique et morale du blessé, à son éducation, à sa culture intellectuelle, à ses passions, à son état de santé ou de maladie, à une foule de circonstances de temps et de lieu.

Nous le répétons, les deux formes du choc peuvent conduire à la mort, à une mort prompte, au milieu des symptômes de la prostration nerveuse la plus profonde (voir page 41).

Nous venons d'esquisser à grands traits la sympto-

matologie du choc traumatique. Si nous devions en tracer l'histoire particulière, nous aurions à parler longuement des diverses causes du choc, de ses variétés, des circonstances qui en modifient l'aspect, de l'influence qu'il subit de la part du siège du traumatisme, du sexe, de l'âge des blessés, des maladies préexistantes, de l'action du chloroforme, — de la réaction qui le suit, etc., etc.... Mais l'objet de notre thèse n'est pas l'étude du choc en particulier, d'une part, et, d'autre part, nous reprendrons subsidiairement un certain nombre de ces points dans les articles, où nous nous proposons de traiter de l'algidité traumatique, du rôle des anesthésiques, de l'acide phénique, des influences constitutionnelles ou pathologiques, de l'âge et du sexe, de l'influence du moment où s'exerce l'intervention chirurgicale, etc.. Nous nous exposerions donc à des redites en entrant, dès à présent, dans trop de détails; nous dirons cependant quelques mots de certaines particularités du choc traumatique en général.

Perle de connaissance. Peut se présenter dans toutes les formes du choc, mais n'appartient réellement en propre qu'à celui qui accompagne les traumatismes de la tête. On la voit encore souvent à la suite des coups sur le creux épigastrique, sur la région du foie, sur les bourses, etc.

Perte de contractililè des sphincters ; rétention d'urine. Tous les auteurs parlent de l'évacuation involontaire des matières alvines et de la rétention d'urine, comme signes du choc. Mais l'évacuation spontanée

des fœcès n'est pas un phénomène constant, même dans les cas les plus graves du choc ; lorsqu'il manque, il y a constipation. Au contraire, la rétention d'urine existe invariablement dans la forme grave du choc. Jordan propose d'expliquer ces faits de la manière suivante. En admettant, dit-il, que l'ampoule rectale soit chargée, il faut plus de force musculaire pour retenir que pour expulser son contenu. Lorsque la vessie est pleine, il faut, au contraire, plus de force pour expulser que pour retenir son contenu. Les fœcès ne sont évacuées spontanément dans le choc que lorsque le rectum est plein au moment de l'accident.

La position pendante de cette portion du gros intestin, la largeur de son calibre, le poids des viscères sont des conditions suffisantes pour rendre compte de la perte de matières accumulées, lorsque l'énergie du sphincter anal vient à se relâcher. 11 en est autrement de la vessie. L'urine ne peut passer que si la force expulsive triomphe de la force contentive; leur position respective est différente comme leur énergie propre; il faut aussi tenir compte de la plus grande étroitesse du calibre uréthral, de sa déclivité moindre et de son trajet flexueux. Lorsque la vessie est arrivée à son maximum de distension* l'urine s'ouvre mécaniquement un passage et coule ensuite goutte à goutte, par regorgement, tant que la contractilité musculaire demeure paralysée. Il faut ajouter que, dans bien des cas, la sécrétion urinaire est complètement suspendue. Dans une foule

d'observations, on note l'anurie avec une sorte : d'étonnement. Cette circonstance étonnerait moins, si Ton était bien persuadé que, dans le choc, ce sont des phénomènes d'arrêt qui dominent toute la situation.

Conséquences éloignées du choc. On a prétendu qu'à la suite d'une commotion, d'un choc simple, il pouvait survenir progressivement, à une époque plus ou moins éloignée du traumatisme, des altérations de substance, se traduisant par des phénomènes de paralysie, de contracture ou d'atrophie. On les a citées particulièrement dans les accidents de chemin de fer. En Angleterre, ces faits ont été l'objet de l'attention spéciale d'Erichsen; il s'agit presque toujours de lésions médullaires. L'ouvrage de Le Gros Clark contient quelques coupes de ces moelles altérées, à la suite d'accidents de chemin de fer. 11 est impossible d'accepter ces cas, et d'autres analogues, dans le domaine de la commotion pure, du choc simple. Au moment de l'accident, il y a eu lésion matérielle ; l'exagération fonctionnelle a été dépassée, il s'est fait, soit une rupture des vaisseaux, soit une solution de continuité dans le tissu nerveux ; l'ébranlement a été accompagné de diérèse, comme 'dit M. Verneuil, dont nous acceptons ici pleinement la manière de voir.

Altérations des humeurs — Nous avons plusieurs fois signalé les perturbations qu'éprouvent les diverses sécrétions de l'économie dans le choc; nous n'y reviendrons pas. Nous voulons seulement faire remarquer que bien des auteurs recommandables

pensent que le choc peut altérer le sang dans sa i composition. A la suite de l'agitation, de l'ébranlé- 1 ment éprouvés par la masse sanguine, il peut se il produire des changements dans son plasma ou dans ses globules, tels que le sang devienne impropre à remplir ses fonctions normales. Les physiologistes | sont très-disposés à regarder cette hypothèse comme : probable; il est, en effet, difficile d'admettre que . le sang conserve son intégrité dans un cas de commotion violente. Sans parler du plasma, n'est-il pas présumable que le battage du sang qu'on pratiquait I jadis, avant de le transfuser, devait altérer d'une certaine manière les hématies, les rendre inaptes à continuer leur rôle d'agents oxygénants, et qu'ainsi s'expliquent les insuccès de cette manière un peu délaissée aujourd'hui, de pratiquer la transfusion. Quelque chose de semblable n'a-t-il pas lieu dans la commotion?

Lorsque l'ébranlement physique n'est pas la cause du choc, il faut invoquer un autre processus, un processus d'arrêt. M Brown-Séquard a observé qu'en pareil cas, le sang s'écoule rouge par les veines; il y a ici suspension des échanges chimiques. Ce sang rouge, vermeil, serait-il dans le môme état que celui qui a été adultéré par le contact des vapeurs d'oxyde de carbone?.. C'est ce que nous ne savons pas, et ce qu'il serait intéressant de rechercher. N'est -il pas probable aussi que l'arrêt du mouvement excrétoire qui, à chaque instant, porte au dehors les éléments désassimilés,

devenus impropres à la nutrition, peut contribuer à pervertir la crâse sanguine? L'arrêt des fonctions :urinaires n'a-t-elle pas pour conséquence la rétention de l'urée dans le sang? Nous nïnsistons pas : davantage. Rappelons que plusieurs auteurs expliquent, par cette altération du sang et des autres liquides de l'économie, l'apparition si brusque et si effrayante des phénomènes d'intoxication putride, de gangrène foudroyante, après les grands traumatismes, après ces écrasements horribles causés par le passage des roues d'une lourde voiture, d'une locomotive, d'un wagon sur les membres inférieurs, par exemple.

En 1869, une communication de M. Léon Labbé, à la Société de chirurgie, souleva la question du choc dans les accidents de chemin de fer.

Sans nier l'influence de la dépression nerveuse, les orateurs, parmi lesquels nous pourrions citer spécialement MM. Trélat, Léon Le Fort, M. Perrin, Guyon, firent remarquer avec juste raison que, dans ces accidents, la gravité de la situation et l'insuccès des opérations devaient être attribués, pour beaucoup, à l'étendue des désordres qui dépassent considérablement le foyer apparent du mal. Nous reviendrons sur ces faits.

11 nous paraît donc très-présumable que le sang, comme les autres liquides de l'économie, subit, de la part du choc traumatique, des altérations profondes, quoique indéterminées encore, soit en vertu d'une action mécanique, soit en vertu d'un phéno-

mène d'arrêt, d'une influence nerveuse particulière. S'il était besoin de citer un fait, à l'appui de cette hypothèse, nous pourrions rapporter ici l'histoire que nous trouvons dans le livre de Jordan et qui prouve, tout au moins, que certaines sécrétions acquièrent des propriétés anormales et nuisibles sous l'influence d'un choc émotionnel. Il s'agit de la femme d'un militaire. Celui-ci devient l'objet d'une agression soudaine, sa vie est en danger; la femme se jette au milieu des combattants et les sépare. La lutte terminée, cette femme donne le sein à l'enfant qu'elle allaitait... Quelques instants après, le nourrisson se renverse..., il était mort !... Que s'était-il passé ? Quelle altération était survenue ? Nous l'ignorons, mais cette mort soudaine ressemble fort à un empoisonnement.

Jordan et les auteurs anglais tendent à admettre que le choc, en altérant le sang d'une certaine manière, lui donne aussi la tendance qu'il présente souvent à se coaguler, à former des caillots dans les diverses branches de l'appareil circulatoire (thromboses, embolies).

Perle de sang. — Il paraît certain que l'hémorrhagie est une des causes les plus manifestement prédisposantes au choc. On pourra s'en convaincre en parcourant les observations que nous avons recueillies sur la désarticulation de la hanche, en particulier. Plus l'hémorrhagie est brusque, plus elle est abondante, plus le choc est à craindre, plus il est grave. Nous ne parlons pas ici de la syncope

eulement, mais bien du choc ,traumatique ; nous «viendrons sur cette histoire de l'hémorrhagie.

Individualité du blessé. — Plus celui-ci est faible, élicat, sensible, plus il est exposé au choc. 11 est ['observation commune que ce phénomène se voit >lus fréquemment dans les armées vaincues, à la fin l'une guerre longue et pénible, après de grandes atigues, de grandes privations, dans les sièges >rolongés; chez les soldats surmenés; chez les tommes atteints de nostalgie. Il n'est pas même >esoin alors d'une grande blessure ni d'une hémorhagie importante; un traumatisme léger suffit pour luvrir la porte aux accidents les plus graves du choc.

Nous ne saurions aller plus avant, dans cette hisoire de la stupeur, sans dire que cet accident est noins fréquent que ne le fait supposer l'enseignenent des livres classiques (voyez les statistiques, re partie, chap. IV). M. Legouest et M. Maurice 3errm, que nous avons consultés à cet égard, nous mt assuré que, pendant les campagnes de Grimée ;t d'Italie, pendant la guerre de 1870-1871, il ne eur avait été donné, que très-rarement, de voir les cas de stupeur chez les blessés, malgré toute .'attention qu'ils mettaient dans leurs recherches et malgré tout le désir, qu'ils avaient, d'en surprendre les exemples. Les rares faits, qu'ils ont rencontrés, ne leur ont jamais rappelé complètement l'effrayant ;ableau qu'en ont tracé les chirurgiens de la première moitié de ce siècle. Le choc pur est également rare dans les hôpitaux civils. Indépendant

ment de l'influence du tempérament dit nerveux, il faut considérer les (dispositions de l'esprit, au moment du traumatisme. Il est certain que le chagrin, la tristesse, le découragement, ce que Ton appelle la démoralisation, sont des circonstances fâcheuses qui préparent un terrain facile aux accidents du choc.

D'un autre côté, si l'esprit est absorbé par une idée, par une passion, le traumatisme peut atteindre l'individu, sans qu'il s'en doute.

Le soldat souvent, dans la chaleur du combat, ne sait qu'il est blessé qu'en voyant couler son sang. Le choc peut se produire à cé moment, il est vrai, ou plus tard. L'aliéné se déchire les chairs, sans montrer le moindre indice de souffrance.

Nature de la lésion. — L'intensité du choc varie suivant certaines circonstances, tenant à la nature de l'agent vulnérant et à la manière dont il frappe notre corps. L'angle d'incidence, la largeur, la surface de l'agent vulnérant doivent être pris en considération. L'éclat d'obus, le boulet de canon, la baïonnette, la crosse du fusil, n'impressionnent pas, — ni le corps, ni l'âme du combattant, — dit Fischer, de la même manière que la balle ou le tranchant du sabre. La contusion violente des os donne surtout lieu aux phénomènes de choc. Quant au choc résultant du vent du boulet et auquel nos pères et Pirogoff lui-même croyaient comme à l'Évangile, dit Fischer, on le tient aujourd'hui pour de la pure fable.- Les vastes brûlures et le froid extérieur donnent incontestablement lieu à la production du choc.

Parmi les opérations chirurgicales qui le présentent, on signale les grandes amputations, les désarticulations de membres entiers, mais surtout l'ovarioo;omie. On le voit souvent dans les hernies intestinales. Il n'est pas douteux qu'avant l'emploi des pmesthésiques le choc était plus fréquent qu'aujourd'hui; et c'est probablement à l'anesthésie chirurgicale que le choc doit d'être, aujourd'hui, mis en discussion et menacé de se voir rangé, par quelques- ;uns, au nombre des fables d'un autre âge, à côté ldu vent du boulet.

Sexe. — On croit généralement que les femmes ;3ont moins capables de supporter les grands traumatismes, à cause de leur organisation délicate; en pourrait faire remarquer que toutes les femmes ne sont pas de frêles créatures ni de poétiques sensitives, et que, si elles présentent plus souvent une : grande irritabilité nerveuse, le sexe masculin compte aussi beaucoup d'exemples de nervosisme et de faiblesse de constitution. Il nous paraît donc qu'une femme en bonne santé, toutes choses égales d'ailleurs, peut être aussi capable qu'un homme de supporter un traumatisme accidentel ou opératoire.

Age. — C'est une croyance très-répandue que l'enfant et le vieillard sont plus sujets aux accidents du choc et aux complications des plaies, en général, que les adultes. Cette croyance n'est pas absolument fausse, mais il est bon de distinguer toutes les circonstances. Un homme âgé de quatre-vingts- ans, par exemple, s'il se porte bien, s'il n'a pour tout

fardeau que le nombre de ses années, sera plus en état de supporter une opération qu'un homme de soixante ans, et même plus jeune, mais qui serait usé par des excès, ou d'une constitution mauvaise. Cependant, en thèse générale, comme les années s'accumulent en entraînant à leur suite des infirmités, des misères de tout genre; comme il est extrêmement rare qu'un vieillard soit exempt de toute tare organique; que, chez lui, le cœur, l'encéphale, les artères, les reins, la vessie, sont presque toujours plus ou moins altérés, il est exact de dire que la vieillesse est en général une condition fâcheuse pour les traumatismes.

En ce qui concerne l'enfance, la croyance vulgaire est passible de plus de critiques. Evidemment, la surfacede l'enfant étant moindre que celle del'adulte, le même agent vulnérant causera, chez lui, plus de ravages que chez ce dernier. C'est une question de proportion. Mais, toutes choses étant égales, nous pensons avec Jordan que l'enfance ne doit pas être regardée comme une condition de moindre résistance au traumatisme. La pratique chirurgicale fournit de nombreux exemples de l'exactitude de cette assertion. L'expérimentation chez les animaux nous fournit aussi des preuves. En voici quelques-unes : Prenez un rat adulte, décapitez-le d'un seul coup ; vous verrez la mort arriver presque instantanément. Un jeune rat, traité delà même manière, vous offrira, pendant vingt minutes, le spectacle de phénomènes réflexes, d'efforts qui vous indiqueront la résistance

.'de l'organisme contre la mort. Plus l'animal est jeune, plus la vie se prolonge. Une grenouille adulte

i dont on a tranché la tête, présente de légères convul-

s sions pendant une ou deux minutes, puis repos absolu, torpeur, choc, perte d'irritabilité excito-

i motrice, pendant quinze minutes, au bout desquelles

i vous voyez les jambes de l'animal se rassembler pour bientôt exécuter les mouvements qui leur sont ordinaires. La même expérience pratiquée sur de jeunes grenouilles donne une période de stupeur, de choc, infiniment plus courte ; elle est à peine

: appréciable, chez des grenouilles très-jeunes.

Le Dr Norris a examiné la circulation sur la membrane interdigitale de ces batraciens, au moment même où la tête était tranchée. Il a toujours vu la circulation capillaire et générale se suspendre

; à ce moment pour revenir, au bout de quelques mi-

: nules, irrégulière d'abord, graduellement normale ensuite. Ces expériences tendraient donc à prouver que le jeune âge peut mieux résister au choc traumatique que l'âge adulte. D'ailleurs, n'est-ce pas une loi générale en biologie, en zoologie, que plus

i un être est éloigné de son développement complet plus il offre de résistance vitale ? C'est une loi aussi que cette résistance vitale est dans un rapport inverse avec la perfection de l'organisme animal. Les animaux inférieurs vivent dans des conditions qui

• seraient mortelles pour des animaux supérieurs. Ces choses sont trop connues pour que nous insis-

: tions davantage.

Les animaux, dits hibernants, sont placés, pen-* dant leur sommeil, dans les mêmes conditions de résistance vitale que les animaux à sang froid. En résumé, moins les manifestations de la vie sont accusées, plus grande est la résistance vitale. C'est probablement pour cette cause que les malades débilités par de longues souffrances supportent quelquefois mi eux une opération qu'un sujet vigoureux, c'est pour cela que les enfants résistent davantage à Finfluence dépressive destraumatismes que les adultes. En outre, il ne faut pas oublier que, chez eux. la notion du danger étant moins développée, les attaches à la vie, qu'ils connaissent à peine, étant moins fortes, les inquiétudes qui saisissent l'adulte à l'aspect de la mort redoutée ne les agitant pas, l'influence si considérable des causes morales n'entre pas enjeu. Enfin, l'enfant, non plus, ne présente pas ces altérations des organes internes qui compliquent souvent, d'une manière si fâcheuse, les traumatismes chez l'adulte.

Maladies antérieures ou concomitantes. Il n'est pas douteux qu'une maladie viscérale ou autre aggrave les traumatismes et, par conséquent, rende le choc plus probable et plus grave. Gela étant, comment se tirer d'embarras ? Ne dit-on pas aussi qu'une amputation traumatique est reconnue comme plus dangereuso qu'une opération pathologique ? La maladie est donc une circonstance plus favorable que la pleine santé, dans le cas d'une opération ou d'un traumatisme!.. Contradiction flagrante avec la

proposition ci-dessus. Pour la faire disparaître, il s suffit de distinguer les maladies concomitantes en : 1° celles qui affectent les organes essentiels, tels que le cerveau, le cœur, les poumons, les reins, le : foie, etc., etc. ; 2° celles qui n'affectent pas ces or- . ganes essentiels, qui diminuent seulement la somme de la vitalité générale, telles que les suppurations prolongées, par exemple.

C'est, dans ce dernier cas seulement, que les opérations peuvent suivre une marche moins accii dentée, échapper mieux au choc que les opérations pratiquées chez un sujet vigoureux, encore en pleine possession de toute son énergie vitale.

Siège du traumatisme. La fréquence, l'intensité et I la gravité du choc varient avec le siège des traumatismes. Devant yrevenir dans un instant, nous nous 1 contenterons de signaler ici les traumatismes qui portent sur la tête comme donnant lieu le plus souvent aux phénomènes du choc. A cela rien d'étonnant, puisque les centres nerveux se trouvent plus directement affectés. Les traumatismes périphériques ne présentent pas aussi communément le phénomène du choc. Celui-ci se présente néanmoins assez souvent et il peut être mortel, comme nous en rapportons plusieurs exemples, dans les contusions de l'abdomen, les coups sur l'épigastre, sur la région hépatique, sur les testicules, etc., etc.

Les luxations des grandes jointures, les contusions violentes des doigts sont très-souvent suivies de choc grave. Une des formes les plus sérieuses du

choc périphérique est celle qui se voit dans les grands traumatismes de la peau, siège par excellence de la sensibilité. Les traumatismes exercés directement sur le cœur, sur les poumons, sont encore des causes communes de choc traumatique. j

Quant aux extrémités, aux membres, on peut dire, en thèse générale, que l'imminence et la gravité du choc augmentent avec la proximité des centres nerveux. Cette loi régit également les traumatismes du tronc.

Au commencement de cette étude sur le choc, nous avons résumé l'impression générale de nos méditations sur ce sujet épineux, en nous déclarant 1 d'emblée partisan de la théorie des réflexes. 11 faut, maintenant que nous avons exposé, le tableau général du choc traumatique, démontrer que notre conception a des racines dans les données physiologiques actuellement acquises à la science. Nous nous proposons de le faire de la manière suivante : Tout d'abord nous emprunterons au professeur 1 Brown-Séquard — a Jove principium — les vues d'ensemble ; ensuite nous chercherons dans les travaux les plus récents les expériences capables de nous rendre compte des diverses variétés étiologiques du choc. Nous suivrons l'ordre que nous avons établi dans notre division des causes (p. 41).

Actions réflexes; phénomènes d'arrêt ou physiologie de la mort dans le choc traumatique.

« L'arrêt du cœur ou syncope peut succéder à toute action perturbatrice violente et subite de quelque nature quelle soit. »

(Claude Bernard, Subst. tox.etmedic, p. 232).

« Clearness is always essential, but espe" cially when, as is tbe case here, we havo to deal with a subject the importance of which is greater than that of any other for médical practitionners and their patients. Indeed, 1 can say that there is no field of study actually so fruitful, and promisingto yield so much in the future , as the one into which i will now lead my readers. »

(Brown-Séquard, Archives of scientific and practical medicine, n° i.

January, 1873, New-York.)

Faits généraux. M. le professeur Brown-Séquard a : dressé le tableau suivant des phénomènes d'arrêt, dont il a plus qu'un autre établi l'existence ou divulgué la notion :