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présente une cloison ou une bride congénitale. Que va-t-1l se passer ?

Plusieurs cas sont à considérer :

40 Ou il s’agit d’une cloison transversale, et, après une dilatation progressive de l’orifice médian, s’il existe un orifice médian, plus rapide: ment, si le pertuis est latéral, il se produira une rupture spontanée da diaphragme qui éclatera en plusieurs fragments : ou il s’agit d’une cloison longitudinale, et elle s’écartera d’abord, puis, ayant mis en jeu toute l’élasticité dont elle dispose, elle se déchirera au niveau d’une de ses insertions antérieure ou postérieure. Dans les deux alternatives, l'expulsion aura lieu sans accident sérieux, sans même avoir subi un retard appréciable. Pourtant, une légère hémorrhagie pourra s'ensuivre, et, dans l'avenir, la mère aura peutêtre à se plaindre de quelque cicatrice douloureuse intra-vaginale.

Ces cas bénins sont les plus fréquents, et, dans la plupart des observations, l'accouchement s’est passé favorablement, sans intervention de l’accoucheur (Voir observations VI et XV).

2° L'expulsion se trouve gênée davantage par un obstacle présentant une plus grande solidité, soit cloison transversale, soit cloison longitudinale ; puis, sous l'influence de contractions plus fortes, il céde tout d’un coup, le fœtus est expulsé soudain par un dégagement trop brusque qui sur-

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prend l’accoucheur, et il se produit une déchirure du périnée (Voir observations IT, VIII et XIV).

3 L'obstacle est encore plus malaisé à franchir, la pression utérine rencontre dans la cloison vaginale, transversale oullongitudinale, simple ou multiple, une résistance extraordinaire, le travail n'avance pas, la présentation reste immobile au même point de la filière génitale, c’est la mort assurée de l'enfant, si on n'intervient pas ou si on intervient trop tard (Voir observations IV et

9° L’obstacle est absolument infranchissable et l'utérus se rompt (Kennedy, Dublin journal, vol. XVI, p. 88, cité par Pozzi, Gynécologie, FANS . Telle est, par ordre de gravité, la série des accidents qui peuvent être causés par cette dyslocie spéciale des cloisons congénitales du vagin. N’oublions pas, pour le mettre en quelque sorte en marge de cette série, un accident tout à fait exceptionnel, dont la littérature médicale nous offre un seul cas, à savoir : l’'étranglement de l’enfani par une bride transversale (Voir observation XI).

Si l'accoucheur a présentes à l’espritt toutes ces conséquences possibles des eloisonnements vaginaux, même s'il n'ignore pas non plus quelle en est la bénignité dans la plupart des cas, quelle doit être sa conduite l’orsqu’'il rencontre un de ces cloisonnements ?

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Doit-1l, comme le conseillent la plupart des auteurs, pratiquer une expectation plus ou moins armée ? C'est-à-dire, les ciseaux ou le bistouris étant prêts, surveiller le travail, et débrider, si l'expulsion dure trop et si l'enfant paraît souffrir ?

Que gagnera-t-il à cette attente ?

D’avoir évité une intervention sanglante? Mais, sauf les cas de brides falciformes très peu étendues, l’expérience prouve que, dans tous les accouchements, la dilatation du diaphragme ou l’écartement de la cloison longitudinale est insuffisant pour laisser passer l'enfant, qui se charge de déchirer l’osbtacle respecté par l’accoucheur (Voir observations IF, VI, VIIL, XIV, XV). Il se produit alors une hémorrhagie habituellement légère, mais qui peut, exceptionnellement, devenir grave (M. le professeur Pinard a bien voulu nous rapporter un cas qu'il a observé dans sa clientèle, où l’hémorrhagie provoquée par la rupture spontanée d’une cloison vaginale l’avait vivement inquiété).

Enfin, les cicatrices vicieuses laissées par une déchirure naturelle etirrégulière pourront devenir douloureuses, et apporter plus tard une véritable gêne dans les rapports génitaux.

Aucune hésitation ne nous paraît donc permise : d’une part, l'intervention, facile et rapide, ne présente aucun risque, d'autre part, l’abstention ou

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la simple expectation, même lorsqu'elle ne cause pas de très graves accidents, entraîne presque tou- Jours certaines conséquences, sinon sérieuses, du moins fâcheuses.

Quant au procédé opératoire, il est des plus simples :

Ou bien il s’agit d'une cloison transversale; nous pensons qu'il faudra, en pareil cas, éviter, autant que possible, lincision cruciale qu’on est naturellement tenté de pratiquer, et qui exposerait l’opérateur à blesser le rectum ou la vessie de la mère. Une large incision transversale suffira, même en cas de cloison très résistante, à donner passage au fœtus (voir observation XX). Il sera toujours facile de placer une pince ou deux sur les lèvres de l’orifice, tendre ainsi la membrane, et diriger l'incision à droite et à gauche de cet orifice pris comme point de départ.

Ou bien il s’agit d’une cloison longitudinale, et alors le procédé dont nous trouvons l'indication dans l’observation I nous paraît remplir toutes les conditions de simplicité et de sécurité : appliquer : sur la cloison deux pinces, parallèles éntre elles, et aux colonnes antérieure et postérieure du vagin, et inciser entre les deux pinces. Le rectum et la vessie seront ainsi respectés et la section sera droite et sans échappées.