LES DÉRIVATIONS INTESTINALES

La pénétration des matières dans le foyer et lin-

fection par les microbes de l'intestin qui en résulte,

nous paraît, ainsi que nous l'avons déjà exposé, être

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la cause principale des évolutions graves des collections pelviennes ouvertes dans l'intestin ; ER Conséquence il apparaît logique de pallier cette com- . plication par la dérivation des matières fécales à distance du foyer pelvien.

Le principe de ce traitement a été posé par le Professeur Pierre DELBET dans son remarquable ouvrage sur « Les Suppurations pelviennes » (1891), auquel

nous avons déjà fait de nombreux emprunts.

« Une des principales causes qui empêche la guérison de ces abcès, ce doit être la pénétration des matières fécales dans leur foyer ; il est très probable qu'en évitant cette pénétration, les abcès guériraient. On se trouve ainsi conduit à détourner le cours des matières fécales, à faire un anus contre-nature temporaire ».

Mais il ajoutait : « Les ennuis de l’anus contrenature, les difficultés et les dangers des opérations destinées à le guérir sont tels, que je crois qu'il ne faudait avoir recours à ce moyen qu'après avoir tout

épuisé ». e

Actuellement la chirurgie de l'intestin est entrée dans la pratique courante et la fermeture d’un anus artificiel est une opération banale et Sans danger, aussi cette idée de M. Pierre DELBET peut-elle être largement utilisée.

Déjà, à la suite de cet auteur, de nombreuses tentatives de traitement des abcès fistulisés avaient été

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faites, deux méthodes étaient proposées : les colo- stomies, les exclusions.

— a) Les colestomies.

Parfois eiles furent pratiquées par nécessité au cours d’une opération, par exemple dans les observations n° 3 de Bier (Münch. Med. Wochenschrift, 1895) et n° 12, de SCHILLER (Beit. z. Klin. Chir., 1896).

En France, elles furent pratiquées systématiquement comme moyen de traitement, par REVERDIN et par MAUCLAIRE qui apporta une expérimentation sur la question (IX° Congrès de Chirurgie, 1895).

Citons encore les travaux de GuiNARD, LE DENTU,

‘de LEHMANN (Beit. z. Klin. Chir., 1897).

Roux, de Lausanne, dans la thèse de son élève P10- TROWSKA, a rapporté, en 1902, 4 cas de fistules pyostercorales dues à des tubercules annexielles qui ont été traitées par l’anus contre-nature temporaire (2 fois d'emblée, 2 fois après suture du rectum) avec 3 guérisOons. s

Notre maître M. le Professeur Mocquor a appliqué

cette méthode, qu’il serait juste d’appeler méthode

de Delbet, à plusieurs cas d’abcès pelviens, dont on trouvera plus loin les okservations. Ê

M. le Docteur MouLoNGUET-DoLÉRIS a traité, selon ces principes, plusieurs salpingites fistulisées dans l'intestin ; il a bien voulu nous en confier les observations, nous l’en remercions vivement.

— b) Les exclusions.

Elles ont fait l’objet de très nombreux travaux nous citerons les entéro-anastomoses latéro-latérales

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de CHaPpuT 1894, les entéro-rectostomies de PROTTER (Arch. für Klin. Chir., 1899) ou par le procédé de l’emporte-pièce de LARDENNOIS, 1899, nous rappellerons aussi les procédés de CASAMAYoR (Journ. hebd. de Méd. de Paris, IV), de CHapur 1896, de VERNEUIL, appliqués aux fistules entéro-vaginales.

Ces diverses techniques ne donnent que des déri- :

vations incomplètes qui n'empêchent pas les ma-

tières de passer en partie par la fistule : pour assurer une dérivation complète qui est nécessaire, il faut pratiquer une exclusion bilatérale. Beaucoup de ces opérations ont été publiées, citons : HOCHENEGG, 1891; NARATH, 1896 : HEIDENREICH, 1896 : Von EISELBERG 1898 ; Baracz, 1899 : OBALINSKI.

TERRIER et GossEr ont fait une remarquable revue générale de la question dans la Revue de Chirurgie en 1900 ct ils conseillaient l'exclusion bilatérale avec occlusion partielle de l’anse exclue.

Nous ne reprendrons pas la description des ditférentes techniques, mais nous insisterons sur le fait que ces exclusions sont des opérations longues, difficiles et souvent très graves, qui souvent ne suffi-

sent pas à elles seules à assurer: la guérison (LE.

DENTU, NARATH).

Les diverses opérations rapportées avaient, d’ailleurs, surtout été dirigées contre des fistules secondaires à des lésions de l'intestin ou à des cas de tuberculose génitale, sauf un, cas de Vox EISELBERG qui a fait une exclusion pour une fistule consécutive à une paramétrite suppurée.

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Pratiquement il faut réduire la dérivation des matières fécales à une intervention aussi simple et peu choquante que possible et adaptée aux lésions anatomiques : s’il s’agit de suppurations fistulisées dans le rectum ou le sigmoïde, il suffit de faire une colostomie par anus iliaque gauche ; on aura bien soin de fixer les deux branches de l’anse l’une à l’autre pour constituer un éperon qui facilitera la fermeture ultérieure de lanus, on place des fils cutanés d’attente qui permettent lorsque l’on ouvre l’anse au bout de deux ou trois jours de réaliser sans anesthésie un affrontement muco-cutané; d’ailleurs toute

Popération a pu être faite sous anesthésie locale, ce

qui choque au minimum les malades. On peut aussi avoir recours dans ces cas à l’excellent procédé de colostomie par anus sous-angulo-colique selon la technique de M. le Professeur CHEVASSU, comme cela a été fait dans l’observation 6.

Si la fistule siège sur le cæcum ou sur le grêle, il sera alors nécessaire de faire une exclusion par iléotransversostomie. Il faut, par laparotomie médiane, découvrir la dernière anse, la sectionner, fermer le bout inférieur et anastomoser par suture terminolatérale le supérieur au côlon transverse. On ne réalise ainsi qu’une exclusion unilatérale ; il semble

qu'il vaille mieux en effet ne faire que cela, sinon

on serait vraisemblablement conduit à faire ultérieurement une hémicolectomie droite. L’iléo-transversostomie est une opération grave dans les abcès ou phlegmons pelviens fistulisés à cause de la fragilité

PICARD

très grande de ces malades, c’est aussi une intervention souvent techniquement difficile : les adhérences serrées qui unissent les anses grêles rendent délicate. la reconnaissance de la dernière anse iléale et celle du sens du courant ; Von EISELBERG l'avait déjà fait remarquer (Arch. für Klin. Chir; 1898 : « L’orientation dans ces cas est impossible », disait-il ; ces adhcrences ont aussi été extrêmement gênantes dans le cas 7 ; il est prudent, devant de pareilles difficultés, de prendre lanse grêle que l’on suppose la plus infé-

rieure et, après section, d’en anastomoser les. deux

extrémités dans le côlon. :

La dérivation des fèces va mettre le foyer suppuré à l’abri de la redoutable surinfection stercorale, l’état général s’améliore très rapidement, la fièvre cesse (cf. l’obs. 6), parfois cette dérivation pourrait même suffire à amener la guérison ; mais le plus souvent elle ne sera que le premier temps du traitement, permettant de pratiquer ensuite, en toute sécurité, une opération radicale : drainage large ou si ‘possible ablation de la cavité suppurante avec, s’il le faut, suture de la fistule dont la dérivation‘ assurera une cicatrisation facile. Ultérieurement, dans les cas de coiostomie, on fermera l’anus artificiel par le procédé intra-péritonéal, aujourd’hui courant et sans danger.

La dérivation des matières doit donc prendre une place très importante dans le traitement des abcès fistulisés et surinfectés ; car elle permet de pratiquer ensuite avec une sécurité bien plus grande les Opérations que nécessitent ces affections.

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2° Les indications thérapeutiques

Il est, à v ‘ai dire, souvent difficile de les préciser exactement.

A. — Abcès et phlegmons pelviens

En période aiguë, c’est-à-dire en présence d’une suppuration ouverte depuis peu de temps dans lintestin et qui s'aggrave, le traitement chirurgical n’a que peu d'indications : il faut se contenter d'assurer un drainage suffisant, en soutenant l’état général et en luttant contre l'infection par les vaccins, la chimiothérapie et au besoin par de petites transfusions sanguines. 4

Cependant dans certains cas on peut se trouver poussé à l'intervention : lorsque la surinfection fécale paraît dominer et, surtout, lorsque des hémorragies importantes se produisent lindication nous paraît majeure, Dans ces conditions si la fistule siège sur le rectum ou le sigmoïde, ce qui est d'ailleurs le cas le plus fréquent, on pratiquera une colostomie; mais si la fistule siège sur le cæcum, Popération d’exclusion est si « terriblement dangereuse » qu’il vaut mieux s’en abstenir (MocQuor).

Par contre en période chronique, devant une suppuration fistulisée persistante, l'intervention chirurgicale aura les plus larges indications. Mais le moment de l’opération est difficile à fixer : en effet, on a intérêt à opérer le plus loin possible de la poussée

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aiguë, d'autre part il ne faut intervenir que si l’on est sûr que la guérison spontanée ne peut plus se produire mais, et M. Pierre DELBET y insistait déjà, il ne faut pas trop attendre car l’état général s’aggravant progressivement rend les malades de plus en plus fragiles à l’intervention ; de plus, les parois de labcès s’indurent, s’épaississent, ce qui compliquera encore le traitement.

Il ne nous paraît pas possible de donner une date exacte pour intervenir ; c’est une question variable avec chaque cas, toujours difficile ; il ne faut pas se laisser écarter par des rémissions trompeuses : il est certain par exemple que dans les cas 7 et 17 les opérations auraient pu réussir si elles avaient été plus précoces ; nous pensons qu’il vaut mieux faire une colostomie pour une collection évoluant déjà depuis longtemps mais qui pourrait peut-être guérir spontanément, que de se trouver amené à opérer une malade tombée dans la cachexie et lhecticité, incapable de supporter la moindre intervention.

A cette période chronique nous pensons que la seule opération possible est la dérivation des matières : « L’indication ne paraît pas douteuse l'établissement d’une colostomie permet de pratiquer ultérieurement, dans des conditions bien plus grandes de sécurité, l'opération d’exérèse » (Mocquor). Donc si la fistule siège sur le rectum ou le sigmoïde On pratiquera la colostomie iliaque gauche, si elle siège sur le cæcum liléo-transversostomie.

Lorsque la dérivation des matières aura amélioré

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l’état général on procédera au débridement des trajets fistuleux, qui peut parfois suffire ou à linter- | vention par voie abdominale pour enlever la cavité suppurante et traiter les lésions intestinales par suture ou exclusion si cela paraît nécessaire.

Nous insisterons sur certaines données pratiques que nous ont appris les cas observés : il nous paraît

çapital d'opérer en plusieurs temps, les porteurs

d’abcès fistulisés surinfectés sont d’une fragilité extrême, ne pouvant suporter une opération un peu longue (cf. le cas 17) ; il faut donc, avant tout, faire la dérivation, mais ne faire qu’elle dans la première séance opératoire.

D'autre part, la dissection des trajets fistuleux. (surtout en cas de phlegmon pelvien) s’est montrée difficile et très saignante : dans ces tissus lardacés, chroniquement enflammés, l’hémostase est particulierement difficile ; on peut penser que l'issue malheureuse de l’opération chez la malade n° 17 est due pour une grande part à ce fait. Nous croyons que l'emploi du bistouri électrique faciliterait considérablement cette dissection.

B. — Salpingites et pyosalpinx

Il nous apparaît nécessaire de les séparer, car c’est une éventualité fréquente et qui pose des problèmes particuliers.

Parfois la fistulisation de ces lésions dans lintes-

tin est connue avant l'intervention et il est alors ha-

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bituel de noter des alternatives de fermeture et

d'ouverture de la fistüle. M. Pierre DELBEr conseil-

lait d'opérer en période de fermeture ; d’autres auteurs, parmi lesquels SAVARIAUD, CHAVANNAZ, opèrent sans tenir compte de ces données.

D’autre fois le problème est un peu différent : la fistule est ignorée ou se produit lors de la libération des annexes. ee ee

La conduite à tenir devant une fistule intestinale à la fin de l’hystérectomie a fait l’objet de nombreuses discussions qui ont été exposées dans la thèse d’EvRARD ; nous ne les reprendrons pas et nous nous bornerons à rappeler ces conclusions aujourd’hui admises par la majorité des chirurgiens.

IL est un point sur lequel il faut insister : c’est la nécessité de séparer avec soin la grande cavité péritonéale du petit bassin infecté par le pus annexiel et la fistule ; aussi est-il de bonne règle de terminer l'opération par un cloïsonnent du petit bassin par surjet colo où recto- vésical associé à un drainage vagino-pelvien selon la méthode de CHaPpur.

La suture de la plaie intestinale, le plus souvent rectale ou colique, n’est pas toujours nécessaire : EvRARD conseillait de ne la faire que si elle se présentait comme facile sur des tissus peu altérés, dans les cas contraires il pensait que le simple tamponnement suffisait. Dans les cas où le rectum est envahi par la suppuration il est bon, comme le conseille le Docteur MouLroNaurr-Doré ÉRIS, de placer un dr dans cet organe après dilatation anale.

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