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La cavité utérine était notablement plus vaste que normalement. Le ligament large du côté droit offrait à son bord supérieur une bride assez étendue qui adhérait à la partie inférieure de la plaie faite pour l’ovariotomie. Cette bride était constituée par le ligament de l'ovaire et la trompe. Du côté gauche l'ovaire était le siège d’un kyste du volume d’une tête de fœtus. Ce kyste était multiloculaire et présentait une grande poche remplie d’eau.

Ce sont-là des faits contradictoires et sur lesquels 1l me paraît important de m’arrêter un instant. 1

La grande majorité des auteurs rapporte qu’à la suite de l’ablation des ovaires, il se produit de l’atrophre utérine parce que cet organe ne réçoit plus à Chaque époque menstruelle l’affux sanguin qu’il subissait avant. Battey, frappé de ce fait physiologique, édifie son opération sur cette donnée. Hégar de Fribourg obtient les plus sérieux résultats en employant cette méthode pour les fibromes utérins. Duplay l'introduisit en France en 1879, et il en posa ainsi l'indication. « L'opération de Battey doit se faire lorsqu'il s’agit de fibromes interstitiels ou sous-péritonéaux, par conséquent inopérables par les voies naturelles. »

Parmi les malades guéries de leur opération, l'améliora-

tion ou la cessation complète des métrorrhagies avaient été obtenues, d'après Duplay, (Archives générales de médecine, juillet 1885) 135 fois sur 145, ce qui est un chiffre extrêmement satisfaisant. La diminution des tumeurs utérines ne

semble pas avoir suivi une proportion aussi favorable. En

tout cas, le symptôme dangereux, l’hémorrhagie, a été écarté, et fort rarement, 9 fois sur 145, il a été noté un accroissement des fibro-mijomes.

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L'ovariotomie produit donc plus habituellement l'atrophie de l'organe que l’hypertrophie. Il y a de plus dans l’observation présentée par M. Terrier cette particularité : l’hypertrophie existait surtout du côté droit du côté de l'ovaire enlevé, s’agissait-il bien d'une hypertrophie de l'utérus et non pas d’un mijome interstitiel? Il m'est difficile d'admettre une hypertrophie localisée d'un parenchyme. Dans le processus habituel de cette lésion, toutes les parties de l'organe prennent part à son développement, et l’on dit que l’hypertrophie est vraie toutes les fois que l’excès de nutrition et de développement a atteint également toutes les parties.

D'un autre côté la pathologie générale enseigne que si l’hypertrophie, au lieu d’être générale et de s'étendre à tous les tissus ou au moins à un seul tissu dans toute l'étendue de l'organe, n'atteint qu'un point limité et reste partielle, elle produit une tumeur et l’on a la transition entre l’hypertrophie et le néoplasme.

Ce point d'hypertrophie limité du côté droit qu'indique M. Terrier pouvait donc être produit par un fibrome interstitiel, et 1l est fâcheux qu’un examen plus approfondi n'ait pas été pratiqué.

Epistaxis utérine. — L’écoulement sanguin désigné $sous le nom d’épistaxis utérine survient aussi bien après la laparatomie exploratrice qu'après l’ovariotomie. Après cette dernière opération cette perte sanguine est presque certaine, et si elle passe souvent inaperçue, c'est à cause de la petite quantité de sang perdu. Souvent elle se montre dès le soir même de l'opération, mais plus généralement le lendemain. Il est bon d'ajouter que jamais cette épistaxis utérine n’a été à proprement parler une complication. Il est bon cependant d’en être prévenu.

Au point de vue de la menstruation, l’ovariotomie peut donner lieu aux troubles les plus variés; avance des règles,

retard avec épistaxis ou écoulement passager qui ne change en rien la marche naturelle de la menstruation. Telle malade dont les règles étaient arrêtées depuis quelque temps par le fait du développement d'un Kyste ovarique, voit après l’opération ses règles reparaître régulièrement.

Les époques de retour des règles ne paraissent pas avoir présenté quelque chose de spécial quant à la date du flux. Pour ce qui regarde l'abondance, il y à quelques particularités. Peasle fait observer que la menstruation après l’ablation d’un seul ovaire, est aussi régulière qu'avant, bien qu’un peu diminuée en quantité et en durée. Ce changement amène à conclure que la congestion physiologique produite sous l'influence d’un seul ovaire est moins forte et moins persistante que celle déterminée par l’état naturel. Il est bien entendu que ceci est une hypothèse et nullement une affirmation absolue, car les exemples publiés ne sont pas encore très nombreux, et les comparaisons reposant sur des différences si minimes ne sont pas faciles à faire scientifiquement.

Après l’ovariotomie, la direction du sang qui s'écoule offre des particularités fort curieuses. Dans la majorité des cas, tout passe par le vagin; mais il est des exemples peu nombreux dans lesquels le sang est sorti par la cicatrice de l'abdomen. Ceci a été observé quand on s’est servi du clamp, suivant la méthode du pédicule, dite méthode extra-péritonéale.

Il existe à cet égard une observation curieuse de Duplay dont voici le résumé :

E..., trente ans, kyste multiloculaire. Opérée le 24 décembre 1879 à l'hôpital Lariboisière, sortie le 7 février 1880. Le pédicule fut fixé au dehors. Les règles ont paru le jour même de la sortie de la malade par les voies ordinaires.

Visitée le 10 octobre 1880, on constate les particularités suivantes : il

La malade s’est mariée huit mois après l'opération. Pas de

grossesse, pas de dérangement dans la santé. Les règles viennent régulièrement et normalement. La cicatrice de l'abdomen paraît bonne, mais à Chaque époque menstruelle, elle devient le siège d’un suintement sanguin. Il se forme un petit bouton rouge, violet. L’épiderme se soulève, et le suintement a lieu; puis au bout de cinq ou six jours, tout rentre dans l’ordre.

Dans les cas d’ovariotomie double, on peut établir comme principe absolu et reconnu par tous les anatomistes que l’ablation complète des deux ovaires amène un arrêt définitif des règles.

Il arrive quelquefois qu’on voit apparaître un écoulement sanguin peu abondant qui rentre dans le cadre des épistaxis utérines signalées plus haut.

L'ablation d’un seul ovaire n'empêche pas la grossesse. Plusieurs opérées sont devenues enceintes. Le cas de Fergusson est même tout particulièrement curieux. Il s’agit d’une malade qui, à sa dernière couche, après ovariotomie, a donné naissance à deux jumeaux. Il y a eu depuis un grand nombre de cas semblables à enregistrer.

Kœæberlé a analysé les divers phénomènes qui se produisaient dans l’état général de ses opérées d’ovariotomie, et voilà ce qu’il a noté : « L’extirpation des ovaires n'apporte aucune modification. Ce sont comme des femmes arrivées brusquement à la ménopause. Les sentiments affectifs restent intacts; les organes génitaux demeurent excitables. Les seins ne s’atrophient pas ou guère. Ces femmes n’ont pas de tendance à prendre un embonpoint exagéré, lorsqu'elles n'avaient pas déjà une prédisposition à l'obésité. »

Malgré cette opinion de Kœæberlé, basée sans nul doute sur l'observation d’un grand nombre d’opérées, il existe des observations assez nombreuses relatant un engraissement assez exagéré consécutif à l’ablation des deux ovaires.

Complications du côté de l'appareil wrinare. — Les divers incidents que l’on observe du côté de l'appareil urinaire ont pour théâtre, soit le rein, soit l’uretère, soit la vessie.

Thornton, dans le Brit méd. journal 1882, a noté un fait très-curieux d’anurie à la suite d’une ovariotomie. Il s’agissait d’une dame de 39 ans, atteinte d’un kyste de l’ovaire. On avait remarqué avant l'opération que la peau était sèche et que l’urination se faisait assez régulièrement, bien qu'il n'y ait pas eu d’albumine. L’ovariotomie est pratiquée, et le second jour se montre une suppression presque complète des urinesavecfèvre etchaleur. Sous l'influence des diurétiques, les urines redeviennent plus abondantes et plus claires. Le quatrième jour, l'irritabilité du rein reparaît, et avec elle, l'élévation de la température. Le sixième jour, la situation ‘devenant critique et l'hyperthermie considérable, le chirurgien applique sur les bras des compresses imbibées d’eau glacée qui sont suivies immédiatement d’un mieux très-notable. On enlève les compresses, l’urine redevient rare, la fièvre considérable. On les replace, immédiatement la diurèse se produit à nouveau, et avec elle, l’abaissement de la fièvre. Guérison complète vers le quinzième jour.

On a signalé depuis longtemps l’altération granuleuse du rein dans le cours des tumeurs ovariennes volumineuses, et il faut toujours se méfier des accidents rénaux après l’ovariotomie, même s’il n'existe pas d’albuminurie.

Keith, d'Edimbourg, a observé quatre de ses opérées qui eurent des hémorrhagies rénales après l’ovariotomie. Deux moururent. Keith fut lui-même atteint : il eut de l’hématurie, et 1l attribua ces divers accidents à l'emploi de l'acide phénique {american Practitioner, novembre 1881). A ce sujet il porta sur l'emploi de la méthode de Lister dans l’ovariotomie ce jugement sévère : « sécurité trompeuse et accidents toxiques fréquents. »

Il est bien démontré à l'heure actuelle que, malgré les précautions listériennes les plus scrupuleuses, malgré l’em-

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ploi du spray, des éponges et des pièces de pansement phéniqués, on voit des opérées mourir de scepticémie 24 heures après l'opération. Puisque l'acide phénique a, dans bien des cas, produit des accidents toxiques et qu’il ne préserve pas des maladies infectieuses, est-ce bien là l’anti-septique rêvé de la chirurgie abdominale? Et n'y at-il pas lieu d’en tenter un autre ? La liqueur de Van Swieten, sans spray, ne suffirait-elle pas pour les lavages des instruments et des éponges et n’assurerait-elle pas mieux les conditions anti-septiques recherchées? Le spray me paraît inutile en ville et à la campagne. Dans les amphithéâtres d’hôpitaux, on pulvériserait, deux heures avant l'opération, de la teinture d’Eucalyptus et la routine seule aurait peut-être tout à y perdre.

Les lésions de l’uretère dans l’ovariotomie sont rares : j'ai pu cependant en recueillir deux observations.

Terrillon a présenté à la Société de chirurgie, dans sa séance du 27 février 1884, les pièces anatomo-pathologiques d’une malade atteinte d’un kyste de l’ovaire, qu'il était sur le point d'opérer, lorsque la malade mourut d’une affection intercurrente.

Cette pièce montre de la manière la plus nette que le kyste est inclus entre les feuillets du ligament large avec adhérences à ces mêmes feuillets et à l'uretère droit. Il est facile de voir que l'opération, dans ce cas, eût été des plus laborieuses, lorsqu'on serait arrivé aux adhérences avec l’uretère.

Il existe jusqu’à aujourd’hui deux observations de fistules de l’uretère consécutives à des ovariotomies. La première appartient à Simon qui, en 1870, observe à la suite d’une ovariotomie une fistule urinaire à l'angle inférieur de la cicatrice. Il pratiqua la néphrectomie.

Billroth, en 1883, à la suite d’une ovariotomie double pour un kyste multiloculaire, observa lui aussi une fistule urètéro-abdominale pour laquelle il pratiqua la néphrectomie. La malade mourut.

Il est bon de remarquer que, dans ces deux cas, la fistule était placée immédiatement au niveau de la plaie, et bien que je n'aie pu retrouver ces observations complètes, il est de toute probabilité que le pédicule avait été attiré à l’extérieur au moyen du clamp. Le pédicule perdu dans la cavité abdominale supprime ces complications.

Les complications viscérales qui succèdent à l’ovariotomie sont très simples. Il y a, dans les premiers jours, de l’inertie vésicale, et, par suite, un peu de rétention d’urine. La première fois que l’on sonde la malade, on retire souvent de lJ’urine sanguinolente, soit que la vessie ait été tiraillée durant le courant de l’opération, soit que les troubles de circulation immédiats, provoqués par les ligatrres des vaisseaux utéro-ovariens, aient déterminé de l’hypérémie avec extravasation sanguine de la muqueuse vésicale. Les hématuries sont de peu d'importance et disparaissent le plus habituellement dans les quelques heures qui suivent l'opération. \

Accidents qui peuventse présenter du côté du foire. — Kæberlé signale un fait d’ovariotomie dans lequel il fit une petite blessure au foie, ce qui donna lieu à un suintement de bile et de sang qu'il réussit à arrêter en appliquant sur la surface blessée le doigt enduit d’un peu de perchlorure de fer et en le maintenant ainsi pendant quelque temps.

On a noté à la suite des ovariotomies des ictères passagers dont on a voulu établir la pathogénie. Les jaunisses se rattachent à deux causes : soit au refroidissement, soit à l'état moral de l’opérée. Dans quelques kystes volumineux de l'ovaire, il n’est pas rare qu'il faille faire remonter l’incision au-dessus de l’ombilic ; aussi les organes splanchniques de la cavité abdominale subissent très souvent le froid qui agit dans ces cas comme dans les circonstances ordinaires.

La susceptibilité nerveuse de certaines malades, leur

impressionnabilité agissent aussi pour déterminer l’ictère. Les expériences de Claude Bernard permettent de supposer avec raison que l'ictère, dans ces cas, dépend surtout des troubles de sécrétion survenus par l'intervention du système nerveux. Il est probable que la sécrétion biliaire est augmentée, que, dès lors, l’aflux biliaire ne trouve plus les canaux suffisants à son excrétion et qu’il en résulte une pression plus forte au niveau descapillaires hépatiques.

L'ictère par lui-même n'offre en pareil cas aucune gravité. Les injections sous-cutanées de bile, pratiquées sur les animaux, n’ont déterminé aucune modification de l’état g'énéral, à part un peu de ralentissement du pouls. Un fait important à noter, c’est la grande tendance des ictériques aux hémorrhagies. Quoiqu'il en soit, l’ictère après l’ovariotomie, sans être une complication grave, est un accident qui retarde la cicatrisation de la plaie et qui, s’il persiste, peut amener des troubles gastro-intestinaux qui ne concourent pas au rétablissement rapide de l’opérée.

Accidents du côté de l'estomac. — Les vomissements doivent éveiller l'attention du chirurgien, car, suivant l’époque de leur apparition, ils peuvent tenir à trois causes distinctes sur lesquelles il estbondes’appesantir. Surviennent-ils immédiatement après l’opération et la malade accuse-t-elle l'odeur de chloroforme dans la bouche, c’est sans nul doute sous influence de l'absorption de ce médicament qu'ils se produisent. Ils peuvent ainsi persister pendant vingt-quatre heures. Tout ce que boit, tout ce que prend l’opérée, lui semble être mélangé à du chloroforme, de l’odeur duquel elle ne peut se débarrasser. Si le vomissement est bien sous la dépendance de cette cause, l’état général est bon, la température normale, le ventre souple et non douloureux. On l'a vuse prolonger deux ou trois jours après l’opération, compliquant siagulièrement le cicatrisation de Ja plaie abdominale.

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Dans le cas contraire, il faut toujours se méfier des vomissements qu'on observe quelques heures après l'opération. Pour peu que la température soit élevée, que la face de la malade soit un peu pâle, les traits étirés, la peau de la face uu peu jaunie, qu'elle accuse des douleurs abdominales, il y a tout lieu de craindre des phénomènes de septicémie dont les vomissements sont les témoins.

Enfin si ces vomissements ont lieu 24 à 48 heures après l'opération, alors que les phénomènes généraux décrits ci-dessus se compliquent de ballonnements et que les traits de la face deviennent nettement hippocratiques, il y a lieu d’avoir les plus grandes inquiétudes; le vomissement est ici le symptôme précurseur de la péritonite.

Accidents du côté de la rate et du pancréas. — Je ne connais aucune complication survenant après l’ovariotomie du côté de la rate et du pancréas, et dans les nombreuses recherches que j'ai faites dans les revues spéciales, je n’ai pas rencontré d'observations relatant des faits sur ce sujet.

Accidents du côté des poumons. — Parmi les affections pleuro-pulmonaire qui se développent à la suite de l’ovariotomie, la pleurésie est une des plus fréquentes, soit qu’elle soit produite par le refroidissement de la malade forcément découverte pendant l'opération et passant souvent d’un amphithéâtre d'opération surchauffé dans une chambre à température plus basse, soit eneore qu’elle se développe par propagation de l'inflammation du péritoine aux stomates et vaisseaux lymphatiques du diaphragme et de là aux vaisseaux pleuraux.

Polaillon publie dans la Aevue de one de 1882 l'observation d'une de ses malades, déjà citée dans le cours de ce travail au sujet des fistules stercorales, qui succomba à une pleurésie gauche par propagation.

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On, a observé en pareils cas des pneumonies et bronchopneumonies absolument indépendantes du traumatisme et qui étaient amenées par le refroidissement. M. le D'Courtin m'a communiqué une observation d'une malade du service du professeur Lanelongue qui succomba 12 jours après une ovariotomie d’une broncho-pneumonie à rigore double, alors qu’elle était guérie de son opération. La nécropsie fut pratiquée. Il n'y avait pas trace de péritonite et de septi cémie, et l’opérée avait bien succombé aux lésions pulmonaires.

Chez les malades âgées, on voit souvent survenir, vers Le huitième jour, alors que tout marche normalement, une dyspuée intense sans mouvement fébrile, sans élévation de température. Vient-on à percuter la poitrine, on observe de la submatité aux deux bases et on perçoit une respiration soufllante à ce niveau et quelques râles muqueux dans toute l'étendue des poumons, pas de toux, pas de crachats. Ce sont là les phénomènes de l’hypastase contre lesquels il est bon d’agir énergiquement, car ils prédisposent particulièrement à la broncho-pneumonie.

Accidents du côté du système circulatoire. — La phlegmatia alba dolens est une complication assez fréquente de l’ovariotomie. La description de cette affection me paraît inutile ici, car la maladie se comporte dans ces cas particuliers comme à la suite des couches.

Une complication bien plus grave, c’est l’embolie pulmonaire qui emporte les opérées dans quelques minutes.

Martin de Berlin rapporte dans les An». Berlin Klin Wochenschrift, 1883, N° 10, l'observation d’une de ces opérées qui succomba le treizième jour subitement à une embolie pulmonaire.

Polaillon publie dans les Annales de eu de 1882 la relation d’une mort par embolie pulmonaire douze jours

après une incision exploratrice pour une tumeur de l’abdo-

men dont voici les détails. « Blaive, couturière, âgée de

trente-sept ans, entre à la Pitié le 15 février 1879, salle Sainte-Eugénie, dans le service de Dumontpallier. Enfant à terme, il y a quatre ans; le ventre a commencé à grossir depuis cette époque ; l’accroissement a été rapide depuis quatre mois. Trois ponctions furent faites par Dumontpallier, qui donnèrent toutes issue à un liquide sanguinolent très fluide et non visqueux. L'opération eut lieu le 8 juin 1879. Précautions anti-septiques. M. Polaïillon procède avec une grande circonspection. La peau est incisée sur la ligne médiane dans l’étendue de 8 centimètres seulement. Arrivé sur le péritoine, étroite incision qui évacue une partie de ce liquide et permet l'introduction de doigt qui ne tarde pas à sentir des anses intestinales. Il s'agissait d’une ascite enkystée. Plongeant alors le doigt vers le petit bassin, le chirurgien rencontre une quantité de végétations polypiformes implantées sur le ligament large gauche, sur l'utérus et dans le cul-de-sac recto-vaginal. L'opérateur détache avec le doigt quelques-unes de ces productions morbides, mais reconnaît bientôt qu’il serait impossible de les enlever toutes, que cette ablation produirait un écoulement de sang difficile à arrêter et dont l'accumulation dans le petit bassin occasionnerait de graves accidents. Or, ne voulant pas aggraver l'intervention chirurgicale d’une part, d’une autre part jugeant qu’il ne serait pas utile d'enlever partiellement ces productions, probablement cancéreuses, il borna l'opération à l’incision exploratrice. Le 20, c’est-à-dire 12 jours après l'opération, elle mourut subitement après avoir fait quelques pas dans la salle.

L’autopsie démontra que la tumeur était développée aux dépens de l'ovaire gauche. Dans l’infundibulum de l'artère pulmonaire, on constate des fragments de caïllots. Dans les branches de l’artère pulmonaire, ces mêmes caïllots oblitè. rent le calibre du vaisseau.