DASS LESQUELLES LA. MORT S'ESI PRODUITE

rappeler le malade à la vie.

était au milieu de l'opération, quand on s'a- ; que la respiration se précipitait et que le essait de couler. Le maiade]mourut msianent.

Flagellation ; respiration artificielle.

Rîppfri^ïîitînn

Cœur normal.

La mort est survenue environ 10 minutes après le début de l'anesthésie.

lébut de l'anesthésie, rien d'anormal; au 6 quelques instants, le malade se mit à r de larges et profondes inspirations ; à jn avait-il fait quelques-unes, qu'il fut pris Ti-ande agitation, sans proférer la moindre incohérente. Aussitôt, l'anesthésie fut sus-

; en même temps, arrêt du pouls, face upilles largement dilatées. Quelques inspi-

convulsives, mort.

Inversion; respiration artificielle, flagellation , électrisation, etc.

Etat anémique de la substance cérébrale; cœur flasque, ses cavités exsangues. Caillot dans l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Dégénérescence graisseuse pai'tielle constatée au microscope.

irtie antérieure du maxillaire était détachée, lorrhagies arrêtées, lorsqu'on s'aperçut que siite était devenue subitement paie et que l'ntinn «'fitiif hrimmiPTriont arrêtée ■ le noiils it encore pendant quelques secondes, mais il ne fut plus perceptible.

Moyens ordinaires.

Masses néoplasiques nombreuses de généralisation dans les poumons ; caillot fibriiieux dans l'artère pulmonaire. Autres viscères sains.

de particulier pendant la période, sinon ente excitation, cependant la résolution s'é- )ii éloigne la compresse. La l'espiration à ce s'exécute facilement. On examine le doigt; le patient s'agite violemment On lui fait eau respirer la compresse sans y ajouter oforme . Après quelques nouvelles inspira redevient tranquille. Soudain la respiration et il devient livide. Le cœur bat encoie tes.

Respiration artificielle, d'après Silvester. Aération, flagellation avec compresses. Respiration artificielle pendant 1 heure, saignée de la jugulaire .

Adhérences pleurétiques étendues du poumon gauche, congestion des poumons modérée . Foie hypertrophié et gras Cœur peu distendu, car on avait ouvert la jugulaire. Replis ary téno - épiglo 1 1 i q u e s très longs et très là ches . Estomac rempli d'aliments.

L'auteur, discutant la cause de la mort, l'attribue : 1° au .spasme de la glotte. 2» à la longueur des replis ai-yténo-épiglott . 3* secondau'ement, aux adhérences pleurales et aux mauvaises dispositions morales du malade .

D. C'est, par l'interprétation exacte de ce tableau, avons-nous dit, que nous espérons éclairer la solution de ces questions : Dans quels cas la mort est-elle imputable au seul agent anesthésique, ou à son mode d'administration ? — Ou, quand faut-il supposer que les effets funestes ont été favorisés par une circonstance accidentelle, tenant àl'état delà constitution ou des organes du sujet? Nous examinerons, ultérieurement, si cescirconstances ne peuvent pas être, le point de départ de contre-indications, à l'anesthésie chirurgicale.

C'est en consultant les colonnes 7, 8, 9, 10, 11 et 12, que nous arriverons surtout à la première solution j car, nous saurons ainsi, s'il a existé des phénomènes d'intoxication chloroformique. Les colonnes 2, 3, 4, 5, 6 et 12 nous révéleront la nature des circonstances accessoires, qui ont pu favoriser le dénouement fatal.

L'observation de ce tableau montre d'abord ; 1" Que l'appareil employé pour l'administration ne saurait être incriminé particulièrement : car, on trouve des cas de morts avec tous les appareils. (Inhalations avec une compresse, 45 cas. — Eponge, 6 cas. — Cornet, 3. — Masque de flanelle de Skinner, 4. — Masque, 1 . — Appareil d'Esmarck, 6. — Appareil à inhalation, 4. — Appareil métallique à soupape, 2. — Appareil de Clovers, 6. — Moyens non indiqués, 59.).

2° Que la quantité de chloroforme donnée en inhalation ne saurait, d'une manière générale, être mise en cause : on voit survenir la mort, avec quelques gouttes de l'agent anesthésique, comme avec plusieurs grammes. (La plus petite quantité a été de vingt gouttes, la plus grande de 1 à 2 onces.)

3» Que la durée de l'inhalation ne saurait non plus être accusée, car la mort est arrrivée après un temps des plus variables (de 1 à 3 min. 6 fois. — 3 à 5 m., 5 fois. — 6 à 15, 13 fois. — Après 15 m. 3 fois. — temps non indiqué, 108 fois.)

4° Que la mort peut survenir à toutes les périodes (au commencement de l'inhalation, 10 fois, — dans le stade

d'excitation, 16 fois. — Dans le stade de narcose incomplète, 29 fois; dans la narcose complète, 41 fois ; — dans la narcose complète, l'opération étant accomplie, 27 fois; — c'est-à-dire, que la mort est survenue avant l'effet complet du chloroforme, 55 fois ; cet agent ayant exercé complètement son action, 68 fois; non indiqué, 12 fois.)

5° Il reste donc à admettre, que la mort survient dans des circonstances diverses, qui varient avec chaque fait et avec chaque individu ; c'est pour cela, qu'il importe d'examiner, d'abord, par quels phénomènes physiologiques elle s'est annoncée, dans les observations que nous avons recueillies.

Il y a, d'abord, un certain nombre de morts tout à fait accidentelles, qu'il faut mettre de côté, car le chloroforme n'a joué aucun rôle : ainsi, au n° 53, un malade vomit, et, dans une forte inspiration, les aliments s'introduisent dans les voies respiratoires (1).

On peut, à l'exemple de Rappeler, diviser en deux groupes les circonstances dans lesquelles la mort est survenue.

1° La syncope, ou des troubles cardiaques sont apparus les premiers.

2** Les troubles respiratoires ont, les premiers, causé le danger, et ont dominé la scène (2).

a) Cas ou il y a, eu syncope primitive. Celle-ci est survenue à deux périodes différentes de la chloroformisation.

r La narcotisation est incomplète. — • La syncope survient, soit au moment des premières inhalations, soit

(4 ) Oneite aussi l'observation de patients ayant avalé.ime dent au moment de l'extraction ; une vieille femme déglutit son râtelier (Craffers). — Balfour a aussi observé un cas de pénétration aes aliments dans la trachée. [Edimb. mïd.)-

(2) Dans un certain nombre de cas, la mort est survenue un temps variable après le réveil fl 3 — b€ — 409 — 425 — 428). La mort paraît alors être le résultat d'un affaissement des centres nerveux, déterminé par l'anestbésie.

avant la résolution musculaire. (Dans dix-sept cas • 11 16, 42, 50,61,63,91,104,105, 108, 111, 112, 114, '120! 121, 127, 131.) Les signes observés sont : l'arrêt brusque du pouls, Taffaiblissement et la diminution de fréquence des battements du cœur. Lé visage devient pâle, oublancbleuâtre. La respiration s'arrête en même temps que le cœur ; ou bien, on observe encore quelques mouvements faibles, superficiels, qui cessent bientôt ; ou quelques respirations profondes, bruyantes. — Le malade, généralement d'un tempérament nerveux, s'est montré agité, inquiet, avant l'opération, ou est âgé. — Rarement, on trouve, du côté du cœur, des lésions bien accusées (3 fois, légère dégénérescence graisseuse ; une fois athérome).

2° La narcotisation est complète et profonde. — La syncope survient pendant la période chirurgicale ; (chez 20 individus : 5, 18, 21, 29, 30, 31, 67, 70, 76, 78, 83, SA, 92, 107, 116, 118, 130). Le plus souvent, le chirurgien occupé à son opération, s'en aperçoit, parce que la plaie cesse de saigner; l'aide constate que le pouls est devenu tout à coup petit et faible, ou a disparu. On jette les yeux sur le malade : il présente une pâleur cadavérique qui envahit brusquement le visage; ses traits sont décomposés, la bouche est entr'ouverte, et la tête inclinée ; presque immédiatement, les pupilles se sont dilatées au maximum; les mouvements respiratoires, devenus plus superficiels, s'arrêtent presque aussitôt après le pouls. — Dans ces circonstances, on trouve signalées à l'autopsie, un certain nombre de fois, des dégénérescences cardiaques, des lésions valvulaires, ou de la sérosité dans le péricarde. — Le cœur droit est, le plus souvent, rempli d'un sang fluide et noir ; le gauche est vide.

Dans un certain nombre de cas, ces deux formes de la syncope paraissent provoquées par l'intervention chirurgicale, comme si elles étaient le résultat d'un véritable choc traumatique.

h) Dans un second groupe d'observations, les premiers phénomènes occupent les voies respirsLtoires et les mouvements thoraciques sont abolis, avant qu'on ait aperçu de troubles dans l'action du cœur. — Il faut, à cet égard, faire deux subdivisions :

1° La chloroformisation est complète: (14 cas: 3,32,36, 37,47, 86, 90, 94,95, 101, 110, 113, 128, 133). — Les troubles de la respiration ont les caractères suivants : le chloroformé cesse brusquement de respirer ; ou les mouvements respiratoires deviennent irréguliers, stertoreux, superficiels, surtout dans les derniers instants qui précèdent l'arrêt complet. Le pouls devient bientôt introuvable, tout au moins très faible; cependant, les mouvements du cœur sont assez énergiques. On a pu, dans certains cas, sentir le pouls ou entendre les mouvements du cœur 1, 3, 5, quelquefois même 10 à 15 min. après l'arrêt de la respiration. La lividité des lèvres et du visage a été observée (10 fois.). On a vu (3 ou 4 fois), des symptômes de stase veineuse, indubitables, tels que turgescence des veines jugulaires, couleur bleu-foncé du visage et des lèvres etc. — Les cavités du cœur, dans ces cas, renferment, le plus souvent, un sang lluide et noir; trois fois, on a trouvé de véritables thrombus de sang coagulé. Dans quelques cas, le ventricule droit était relâché, et rempli d'un sang noir, ainsi que l'artère pulmonaire, tandis que le gauche était contracté. Les poumons étaient congestionnés, huit ou dix fois ; ily avait des adhérences pleurales, trois ou quatre fois, — une ou deux fois, des noyaux apoplectiques, dans la base des poumons ; une fois, une insuffisance de la tricuspide; — en résumé, les lésions qui dominent, dans ces circonstances, occupent, le plus souvent, les poumons et le cœur droit.

2» La chloroformisation est incomplète (8 cas ; 8, 57, 64, 80, 82, 89, 102, 123). — La période d'excitation est très prononcée; la rigidité musculaire très accusée, et quelquefois, on observe de véritables attaques tétanique successives. La respiration s'arrête brusquement,

et il survient un spasme qui ferme la glotte. Dans d'autres circonstances, des respirations irrégulières, bruyantes, ont précédé l'arrêt des mouvements thora^ ciqties. Le pouls devient plus faible, au moment où apparaissent les phénomènes respiratoires. — Les autopsies, la plupart du temps, sont négatives ; cependant, on a noté un certain nombre de fois, de la congestion passive, de l'emphysème ou de l'œdème des poumons; souvent, le ventricule droit est rempli d'un sang noir et fluide.

La conclusion la plus générale qu'on puisse tirer de cette étude des phénomènes cardiaques et respiratoires, dans la mort par le chloroforme, est las-uivante : celle-ci survient tantôt par le cœur, tantôt par le poumon ; tantôt, il existe certaines lésions de ces organes, tantôt il n'y en a aucune. Cette dernière circonstance se rencontre plutôt quand la mort survient avant la narcose complète.

E. Les résultats généraux des autopsies, supputés sans tenir compte des troubles respiratoires qui accompagnent la mort, donnent, au point de vue qui nous occupe, des indications non moins intéressantes. Nous pouvons, en effet, y trouver la solution suivante : sur 100 morts par le chloroforme, combien de fois ren» contre-t-on des affections des poumons, du cœur, ou des centres nerveux? Sur nos 135 observations, on a fait 76 fois l'autopsie. Dans 10 cas, on n'a rien trouvé de remarquable, comme lésions anciennes ou récentes; il reste donc 06 cas, où l'on a constaté des altérations organiques : ce qui semble établir que ia mort par le chloroforme est beaucoup plus rare chez les individus dont tous les viscères sont sains. — Sang : tantôt fluide, le plus souvent foncé, tantôt épaissi, et, dans quelques cas, coagulé dans les oreillettes et les ventricules. — Poumons : 18 fois congestionnés ; 4 fois, adhérences pleurétiques du sommet; 2 fois, emphysème ; 3 fois, infiltration sanguine des lobes inférieurs; 8 fois, on a constaté qu'ils étaient normaux.— Cœur : 17 fois, grande quantité

(le ! sang accumulée dans le .cœur droi^, .tandis que le gauche tétait normal,. 5. fûk; .1,1 if ois,, le rcoeurf gauche était contracté let vide;; A fois, imcai et dilaté.; dai^s JL5 cas.,;.le cœur étaitinonnal ;.25 foi«,'Qn a constaté delà dégénérescence .graisseuse ; elle <a .été vérifiée au .microscope, 6.fois; 6 fois, altérations valvulaires,; 4 fois, .adhérences du péricarde. — Cerveau: normal, 8 fois; 3 fois, ;on trouve des suffuaiortô sanguines à sa -surface; (4 .fois, congestionné; 4 fois, hydropisie de l'arachnoïde; 2 fois,,athé^ rome des artères de ,1 a base .

En résumé, les lésions .les ;plus fréquemment constatées sont la congestion pulmonaire, et la dégénérescence graisseuse du cœur ; un certain nombre de fois, la congestion et 'llhydropisie des membranes du cerveau. Ajoutons, que ces lésions ne sauraient être attribuées :à l'affection chirurgicale,, en .général incapable .de les produire.

Mais les phénomènes congestifs observés du côté du poumon, ou du côté du cerveau, ne sont-ils point lerésul» tat de l'action ircitative des vapeurs anesthésiques circulant avec le sang ? On doit être peu disposé à leur attribuer une certaine influence, quand on songe au nombre immense de cliloroformisations pratiquées chaque jour, sans que des signes, de congestions viscérales bien accusés aient jamais. été ^signalés. --^Cependant, on serait peutêtre autorisé à penser que l'impureté de certains chloroformes pourrait être accusée de ces phénomènes congestifs. Sur les 401 cas relatés par Kappëler, 3 fois seulement on a constaté que le chloroforme était impur, et, neuf fois,, il a été-établi, aprèsl'açcident, que sapuueté. était absolue.

F. Nous sommes, maintenant, suffisamment instruits,, pour donner une expUcation fructueuse des causes les plus vulgaires de la mort dans la chlQr.oformisation, ainsi qu'il est nécessaire de le faire, pour justifier les contreindications de l'anesthésie.

L'expérimentation, d'une part, nous a appris, quels étaient les effets du chloroforme pris eninhalationSj.taute

cause d'erreur étant facilement écartée. Les observations cliniques et les autopsies permettent d'établir la comparaison. Dans le premier cas, les faits ont été, pour la commodité de l'explication, réduits à leur plus grande simplicité ; dans le second, ils sont un peu plus complexes : mais les deux modes d'investigation se prêtent un mutuel appui.

Les théories des auteurs à cet égard sont nombreuses (1).

Au début, les explications fournies sont simples, et s'appliquent à tous les cas (Première période).

Plus tard, on reconnaît que les faits sont plus complexes que ne semblaient le faire croire les expériences chez les animaux : les explications fournies sont multiples (Deuxième période).

Enfin, de nos jours, l'étude plus complète des observations montre que la mort peut survenir à des périodes bien différentes delà narcotisation, et avec des symp-

(<) On peut diviser ainsi l'histoire de ces théories.

1. — Première période. — a) On accuse la. pureté du chloroforme, mais il faut bien reconnaître que, la plupart du temps, on constate que celui-ci est excellent, ou a déjà servi à plusieurs anesthésies, sans avoir causé d'accidents.

6) Théorie de Vidiosyncrasie, admise par Robert, qui croit que, chez certains individus, le chloroforme paralyse le cœur (Gaz. des Hôp. 4853), renouvelée par Bilroth, qui compare l'action du chloroforme à celle qu'exercent sur certains malades de petites doses de morphine» ou d'iodure de potassium (Wien. med. Wochens. 1868, p. 796). Il faut reconnaître que le degré de résistance de chaque individu à l'intoxication chloroformique peut être très variable.

c) Théories mécaniques. Chute de Tépiglotte sur l'ouverture du larynx (Ricord, 1853); rétraction de la langue (Yvonneau, 1853) ; mucosités qui bouchent la glotte et ne peuvent être expulsées (Sta)iellî^. Ces théories ne sauraient s'appliquer à tous les cas de mort; car, dans un grand nombre de nos observations, il est manifestement indiqué qu'on a pris soin de tirer la langue en avant, de désobstruer la gorge, etc,... Beaucoup de malades ne meurent pas avec des signes de congestion veineuse, comme cela s'observe toujours dans le cas d'obstruction des premières voies respiratoires. Chez les animaux, on peut déterminer la mort, en faisant parvenir directement les vapeurs, par une ouverture faite à la trachée.

tomes variables: aussi, doit-on chercher à donner, comme expHcation de la mort, une action différente de l'anesthésique dans chaque phase de la chloroformisation (Troisième période).— A ce point de;vue, nous nous trouvons particulièrement favorisé par les expériences récentes de MM. Vulpian, Franck, Arloing, qui jettent une vive lueur sur la question.

Les causes de la mort varient chez l'individu sain et chez le sujet maiade : le premier peut mourir sous le chloroforme, comme succombe l'animal dans les expériences ; chez le second, les phénomènes sont ordinairement plus complexes.

Nous diviserons donc les causes de la mort par les anesthésiques en causes prédisposantes ^ et en causes déterminantes.

Les causes prédisposantes tiennent à un état pathologique de l'organisme ; nous les étudierons en second lieu. Les causes déterminantes sont les accidents im-

d) Théories phy sico- chimiques . Le chloroforme produit dans le sang des vésicules gazeuses qui arrêtent la circulation dans les capillaires du poumon (Roux, Piorry et Gorré. Acad. de méd., 1848). — Les vapeurs chloroformiques, en tension dans le sang, vont comprimer les centres nerveux (Black, London Med. Gaz. 1847). — Le chloroforme diminue l'oxygénation du sang, car on trouve toujours un sang noir et corrompu à Tautopsie (Robin, Acad. des Sciences, 1 852). Il se transforme en GO' dans le sang (Chappmann, Med. Times, 1868. — 11 absorbe l'oxygène des globules du sang, et anémie les centres nerveux (Piossek, Deutsch Klin. 1859). — 11 dissout la substance grasse des centres nerveux, transforme la myéline (Papenheim et Good, Acad. des Sciences, 1847). — Il se transforme, dans le sang, en des produits toxiques peu connus, qui empoisonnent les centres nerveux (Taylor et Clemens, in Schmiedieks'Zehnartz, 1831 et Deutsch Klin, 1830).

e) Théorie de V action directe des vapeurs sur le cœur. (Gosselin, Casper et Jobert). Gosselin injecte du chloroforme dans la carotide, chez les animaux, et voit le cœur s'arrêter (Arch. de méd. 1848). -. On trouve, en effet, à lautopsie, le cœur flétri et mou (Casper, Wochens. der Heilk. 1830). — Le chloroforme anesthésie le cœur, mais, dans les opérations douloureuses, celui-ci reste assez sensible, pour s'arrêter sous l'influence de l'intervention chirurgicale (Vigou roux; eip, chez les animaux. Gaz. méd. de Paris, 1851).

putablès à l'agent- toxique; ou àt son mxsdk d.'adminisv tratîon.

IK Causes déterminanties. — -Il est d'abord^ évident,, qu'en remontant aux sources- on trouve toujours L'agent anesthésique comme auteur de- la mort. Si l'on n? eût» point introduit dans la trachée; dànsle sang du patient, des vapeurs chloroformiques, il n'auraitpas succombé ; iLaurait pu' survivre avec &a lésion pathologique:, s'il en avait une. — Cependant, il est dès circonstanoes oùi l'agent» anesthésique joue uni rôle réellement secondaire. . Exemple ; vous endormez un malade, tout se passe; régulière.ment ; au premier contSLct de l'instrument tranchant, il a une syncope et ;meurt.- Evidemment, ici, la' cause dér*terminanteestlec/ioc traumatique : l'anesthésique avait seulement prédisposé l!organisme à subir cette; atteinte mortelle, en affaiblissant la puissancedes centres nerveux\ Une hémorrhagie: relativement, peu. abondante, pendant

fj' Théorie ddV asphyxie directe. (Faure, Hueter,' Sohmidt). — Les vapeurs inlialées^ exercent une action coagulante sur le sang contenu dans les capillaires pulmonaires, forment une membrane fibrineuse qui s'oppose aux échanges avec l'atmosphère; quand' on cesse l'inhalation, ces capillaires redeviennent perméables (Faure^ Atch. de méd; -1858 et 4 860). — Cette théorie a été réfutée par les recherches de Lallemand, Perrin et Duroy, qui n'ont jamais constaté cette altération dans les capillaires pulmonaires. — L'asphyxie est- due à des «mbolies de glomérules sanguins agglomérés dans les capillaires pulmonaires. (Hueter, Deutsch Zeitschrift f. chir. 1874). Nous avons pu, avec notre ami le D"- Gombault, directeur du lab. d'anati path., constater, plusieurs foisi dans tous les capillaires de l'économie, chez des animaux tués par le chloroforme, des embolies formées de gouttelettes de cet anesthésique, ou de masses de globules blancs agglutinés, et cela, même au niveau du bulbe. — D'après Schmidt, enfin; le chloroforme anesthésie là muqueuse des voies respiratoires, et partefait, diminue l'action réflexe que le contact de l'air exerce sur les mouvements thoraciques, qui sont ralentis comme après la section du nerf vague. (New-YoTk med. Journ. 4874).

g) Théorie des vapeurs trop concentrées. Sans aucun-doute, le degré de saturation de l'air inspiré peut jouer un rôle important dans l'intoxication chloroformique; mais, ce qui est' surtout' à considérer, c'est le degré de saturation du milieu sanguin dans un temps donné.

tine opération,, agit de la même façon. Ce sont là de^ morts sous c/iZoro /orme, et non par le ebloroformc. Enfin,, l'observation démontre qu'il exi&tei des aceidents» mortels qui se produisent pendant la narcose^ et d'autres qui surviennent un certain temps après ^

a) Mort par le chloroforme, pendant là narcose. — Elle peut survenir â des périodes bien différentes.

Quelle que soit la période, les accidents se présentent, tantôt sous la forme cardiaque ou syncopalCy tantôt sous la forme respiratoire, c'est-à-dire apneigite.

a). Au début dé l'inhalation, là mort survient par action féflexe : nous la désigneronis sous lé nom de mort parcf^oc choroformique réflexe m initial. Les nia* lade», au moment où on approche les vapeurs des \y(^^ mières voies respiratoÎTes, font quelques inspirations, et succombent. Cetaccidont s'est surtout montré chez des

'Eft effet, <m ptfat, sans ôb^erreir dTacèidenlls, fairë respirer àl'hoinTïïe du ehlorotorm'e presque pur, sans mélange d'air atmosphérique, pourvu qu'on seborne àfaire exécuter quelques inspirations, et qu'on éloigne à temps l'agent pour permettre, après un'e imprégnation suffisante des éléments nerveux, à Félirainajti'on de se produire. C'est ce qu'on appelle donner le chloroforme à doses massives, {méthode ^- (î^mn^g de certains auteurs), méthode réputée dangereuse, mais qui, cependant, en certaines maxns', ne parait jamais avoir occasioflWS' d'accidents graives. D'ailleurs, quand on parcoure l'e tableau des décès par les anestliésiques, on voit que l'emploi d'appareils permettan t un dosage des plus exacts, (tels que les appareils de Skinner, de Clover, d'Esmarck, on' la simple compresse) n'a pas toujours prévenu' le» dénouement fatal'. — C'est Snow qui, le premier, a fait naître laiflié'orie des vapeurs trop concentrées. De ses expériences chez les animaux, il a conclu qu'on pourrait faire inspirer, sans daaager, un mélanige de 95 d'air et 5 de chloroforme, et que, si la proportion à& chloroforme s'élevait à 8 ou tO, la mort survenait rapidement (London med. journ. 1852 et Lancet 4856). — Lallema-nd, Perrin et Duroy indiquent comme proportion utilisablie i p. ^ 00, et comme mortelle la quaTitité 8 p. tOO. (Recherches exp. 4860 et traité d'Anesth. 1863). — Le Comité anglais du chloroforme indique 4 4' /a et 96 1/2, (Miçd. ehir. Transad;. 1^864). — La mort, d'après ces auteurs, estdae' uniquement à la syncope cardiaque, et celle-ci est toujours carasée par

personnes nerveuses, impressionnables, ou lorsque 1 on avait approché brusquement des vapeurs trop concentrées chez des individus affaiblis par de longues suppurations ou des hémorrhagies. Dans ces cas, le malade succombe par arrêt simultané du cœur et de la respiration. C'est la syncope et l'apnée initiales que nous avons indiquées dans notre exposé des résultats de l'expérimentation. Ces cas de mort sont relativement rares ; l'observation est le plus souvent laconiquement rédigée : « Le malade "avait à peine fait quelques inspirations, qu'il mourut subitement. »

P). Un peu plus tard, la narcose étant encore incomplète, pendant la phase d'excitation ou peu après, avant la période de résolution, lorsque déjà les vapeurs anesthésiques ont pénétré en quantité notable dans le milieu sanguin, la mort peut survenir par l'action irrita» tive qu'exercent ces vapeurs sur le bulbe. (Arloing).

l'aspiration des vapeurs trop concentrées au début. — Sansom, aurait constaté que l'emploi des vapeurs trop concentrées, détermine, dans les capillaires de la membrane natatoire de la grenouille, des troubles très rapides et très marqués, tels que la dilatation brusque et violente, etc,... D'un autre côté, il aurait reconnu, par d'autres recherches, que l'emploi des^vapeurs trop concentrées irrite la muqueuse des voies respiratoires, et produit, par action réflexe, l'arrêt des mouvements respiratoires (On chloroform, London 1 865).

ÏI. — Deuxième période. — Dans cette période, ouest mieux instruit» par les observations]cliniques, des modes variés par lesquels survient la mort chez l'homme, eijon attribue à des causes multiples les accidents observés. On incrimine tantôt l'action de l'anesthésique sur les centres nerveux, tantôt son^ction directe sur le cœur.

La Sociétéjnédicale d'émulation reconnaît; 4° que la mort subite ne peut être attribuée] à une>sphyxie provenant du manque d'air, ni à un trouble de l'hématose, car on en constaterait les traces, àl'autopsie, par l'examen des poumons. La couleur foncée du sang, serait consécutive, et s'expliquerait par le défaut d'action du cœur. — 2» qu'une paralysie du cœur serait insuffisante à expliquer la mort, puisque celui-ci s'arrête le'dernier»— 3° que la mortsurvient par suppression des fonctions des centres nerveux, dont l'anesthésique détruit la puissance excito-motrice, d'où résulte un arrêt de la respiration, puis de la circulation, et, par suite, '.la mort. (Union méd, 1855). — Cette

C'est la mort par chocchloroformique bulbaire^ ou secondaire. Elle se présente sous deux formes : la forme syncopale, la forme apnéique.

1" Dans la forme syncopale, on observe les phénomènes suivants : tout d'un coup, le visage devient d'une pâleur cadavérique, les traits se décomposent, le pouls disparaît subitement sous le doigt qui l'observe ; le cœur s'est arrêté et n'a plus une seule systole. Les mouvements respiratoires deviennent faibles, superficiels, et se suspendent quelques instants après. — L'observation suivante, que nous devons à lobligeance de M. Terrier est un exemple très frappant de ce genre de mort. Elle montre aussi que, la plupart du temps, malgré les précautions les plus minutieuses, il est impossible de prévenir ce redoutable accident.

théorie de la Société médicale d'émulation, repose sur une observation incomplète; car nos tableaux démontrent péremptoirement que, dans bon nombre de cas, le cœur suspend ses battements, avant l'arrêt de la respiration.

Johnson admet aussi une action sur les centres nerveux : elle est le résultat du défaut d'oxygénation, et de Tarrèt du sang dans les capillaires à leur niveau (Brit. med. 1858, sept. 5). — Harley admet l'hypothèse suivante : lorsque un narcotique est mélangé au sang, celui-ci absorbe moins d'oxygène, et rend moins de CO', d'où son action funeste sur les centres nerveux.

D'après 0. Weber, le danger provient de la facilité avec laquelle les anesthésiques produisent l'impuissance et l'affaissement des centres nerveux, par anémie. Aussi la mort survient-elle facilement chez les malades nerveux, affaiblis par des émotions morales, par de l'épuisement, par l'anémie, par des pertes de sang abondantes. Le système nerveux ne réagit plus avec son activité habituelle, et les organes affaiblis répondent mal à son action. L'apnée, qu'on observe souvent au début de la chloroformisation, et l'asphyxie qui en résulte, tient à ce qu'on accable trop brusquement les malades d'une trop grande quantité de chloroforme, alors qu'ils respirent trop rapidement (Erfahrungen Chirurg. Berlin 1859).

D'après Sansom^ la mort peut survenir de trois façons différentes : 1» par syncope : 2° par asphyxie ; 3° par intoxication du sang. — a) La mort par syncope, est le résultat de l'insensibilité du muscle cardiaque : car, on trouve, à l'autopsie, le cœur mou, et du sang liquide ou coagulé dans toutes ses cavités, comme si la dernière contraction eût fait défaut, U compare cette mort à celle qu'on observe à la suite du

Observation I.

Syncope produite pstr l'anesthésie chloroformique, la narcose étant incomplète. ~ Mort, — A Vautopsie, légère surcharge graisseuse du cœur.

(Observation communiquée par M. Terrier.)

La nommée J., âgée de 70 ans, entra dans mon service de la Salpêlrière pour se faire opérer d'une cataracte sénile; elle savait, que je venais de pratiquer la même opération, en utilisant l'anesthésie chloroformique, et ne se décida à se faire enlever sa cataracte, que sur ma promesse formelle, de la soumettre aux inhalations du chloroforme.

L'état de la malade était excellent, et rien ne paraissait contre-indiquer l'usage de l'agent anesthésique ; l'examen

choc traumatique, d'une peur brusque, où le cœur présente à l'autopsie le même état. Elle survient généralement par raspiration trop brusque d'une grande dose de chloroforme. On l'observe, généralement, chez les gens qui ont le cœur gras. — A côté décela, on trouve parfois le cœur contracté et vide : la mort est alors survenue à la suite d'une convulsion longue et profonde du cœur. (Selon nous, on pourrait donner à ces deux modes de syncope décrits par Sansom, le nom de syncope paralytique^ et de syncope tétanique, ou convulsive : ils existent réellement, mais l'arrêt du cœur n'est pas, comme le croit l'auteur, le résultat d'une action directe du chloroforme sur le muscle cardiaque). — 6) La mort par asphyxie est le résultat d'une congestion périphérique ou centrale : périphérique, s'il y a des lésions des poumons ; centrale, si la lésion occupe la moelle allongée.— c] Mort par intoxication du sang. Elle est le résultat du mélange du sang avec le chloroforme ; ce Uquide, ainsi modifié, affaiblit l'action du cœur, détruit l'irritabihté du système nerveux, et paralyse les contractions des parois capillaires. (On the chloroform, London, <865.)

Reeve., qui analyse < 00 cas bien observés , au point de vue des causes de la mort, les divise comme il suit : l" Cas où les observations sont si incomplètes qu'on ne sait comment est survenue la mort, et si le chloroforme doit être mis en cause. 2" Cas où une opération grave a été faite, et où le chloroforme n'a contribué que pour une faible part au résultat fatal. 3" Cas où la mort est survenue chez des

des<uîiines- avait été' fiait et. liîs:fejn;ctioQ6 ciuGUlàtoiires etres^ piïatoires étaient normales.

Le 9 août li^79, j<iûr fixé; pour l'opération, je pris toutes les précautions habituelles, c'est-à-dire q-ue j;' avais à ma portée une machine' électrique à courants intermittents, et une- pinxse pour la langue. Lepciuls^dte la malade battait lentement, mais très régulièrement ;: M.. Defontain^y mon interne,, lui fit respirer un peu de chloroforme, et comme elle s'agitait, je procédai moi-même à l'inhalation chloroformiq:ue, pendant que M«> Defbntaine maintenait la tète. J'avais versé quelques grammes de chloroforme sur une •compresse pliée en quatre, que je maintenais àj distance de la' bouche de lama^lade: Tout d'abordi les choses: marchèrent normalement!, les inspirations étaient réguliéress,, le pouls lent,. Bientôt, la malade s'agita et voulut se lever, ce qu'elle ne put faire qu'à moitié, la tète étant maintenue l^itérale-^ ment par les mains de mon interne. Je continuai l'administration du chloroforme, sans en ajouter d'ailleurs sur la compresse ; la malade parla un peu, chercha à repousser la compresse,, puis tout à coup- le pouls disparut et la respirar-

maliïdës attteints du delirium tremens, ou alcooliques. 4" Cas dan lesquels le malade est mort de choc, que celui-ci ait été dù à l'inha lation brusque de vapeurs concentrées, ou qu'il ait été le résultat d'une vive irritation réflexe produite par ropération cliimrgicale. 5° Cas dans lesquels on a' négligé quelques-unes des précautions nécessaires pour l'administration du chloroforme. 6° Cas inexplicables dans l'état actuel de la science. (Amér. Journ., 1867, p. 322.)

D'après Erichsen, la mort par le chloroforme peut survenir : 4 " par asphyxie; 2* par coma ,•• 3<* par syncope. L'asphyxie est produite par des vêtements trop serrés, par l'extraction de tumeurs abdominales, de corps étrangers, de tumeurs dans le larynx, par la chute en arrière de la langue. — La mort dans le coma est rare, Erichsen n'en a observé qu'un seul cas, chez un anémique. — La syncope cardiaque est aussi, d'après Erichsen, une aspiiyxie : lecœur a toujours été trouvé gras, et un tel coeur ne peut supporter les troubles respiratoires amenés par le chloroforme. L'arrêt, même volontaire, de la respiration chez des malades qui ont un cœur faible et gras,, peut en effet produire une rapide réplétion rmguine du cœur droit, qui' ne peut être vaincue^ à cause de lafail esse de propulsion de l'organe : alors la mort arrive bientôt par arrêt du cœur. (Brit. journ., juin 1872).

W. le Léon Lefort, dans son Traité de médecine opératoirei et dans une discussion à la Société de chirurgie, a admis les causes suivantes de la mort parles aneslhésiques : 1° Empoisonnement ou as-

tion s'arrêta. Résolution musculaire complète, les membres soulevés sont inertes et retombent lourdement, en même temps les lèvres présentent une légère teinte violacée.

La malade est placée la tête en bas et on fait des mouvements de respiration artificielle, en comprimant les parois thoraciques ; on électrise les nerfs phréniqucs, un des pôles étant au cou, l'autre promené au niveau des attaches du diaphragme. Il se fait encore 2 à 3 inspirations, assez éloignées les unes des autres, mais c'est tout.

Excitation de la face, du thorax, par la flagellation ; introduction du doigt au fond du pharynx, jusqu'aux cordes vocales supérieures; il n'y a aucune action réflexe produite. La face était devenue de plus en plus violacée, ce qui d'ailleurs peut s'expliquer par la position déclive de la tête.

La cornée est absolument insensible, depuis que le pouls s'est arrêté.

La malade étant remise sur son lit, la tête toujours dans une position un peu déclive, on pratique la respiration artificielle à l'aide des mouvements d'élévation et d'abaissement des bras, combinés à la compression méthodique et cadencée

phyxie par l'inhalation d'une trop grande quantité de chloroforme. 2° Asphyxie par spasme de la glotte. 3» Asphyxie par rétrocession de la langue. 4" Mort par syncope. Celle-ci peut être le résultat de la frayeur, au début de la chloroformisation, de la douleur et de l'ébranlement nerveux chez un individu extrêmement faible, de la douleur pendant Tanesthésie complète, d'une mauvaise position. (Station assise), etc.... (1874).

III. — Troisième période. On cherche à fournir une explication différente pour chaque phase de la narcose chloroformique.

Richardson admet en effet les causes suivantes de la mort : 1 °. mort par apnée syncopale, apparaissant dans la première période de l'inhalation. Le chloroforme, par excitation des nerfs périphériques (laryngés), amène l'arrêt réflexe de la respiration. Il se jproduit alors un excès de C02 dans le sang qui excite le nerf vague, et arrête le cœur. — 2" La mort par syncope épilepliforme, dans laquelle le grand sympathyque, au moment du stade de ligidité musculaire et de contraction des vaisseaux, étant violemment excité, produit l'excessive réplétion du cœur droit, des veines, et des smus. Les irritations produites (dans les opérations) sur les viscères abdominaux et sur les intestins, l'excitabilité nerveuse, et l'hystérie, sont les circonstances prédisposantes à ce genre de mort.— 3» L,a mort par paralysie du cœur, dans le stade de résolution musculaire. L'irrégularité des contractions du muscle cardiaque constitue alors le danger, et la

du thorax. En même temps, on électrise la région du cou qui correspond au trajet probable des nerfs cardiaques.

Sous l'influence de cette respiration artificielle, la teinte violacée de la face tend à s'amoindrir, mais cette amélioration dure peu, et la cyanose ne tarde pas à s'accentuer de plus en plus.

Au bout de plus de 3/4 d'heure, l'excitabilité électrique des muscles de la face, du peaucier du cou, du masséter, conservée jusque-là disparaît ; les téguments se refroidissent malgré ,les frictions nombreuses faites par mes aides ; on cesse tout mouvement, la mort étant certaine.

A I'autopsie, pratiquée 48 heures après la mort, on trouva : une congestion très intense de tous les viscères : poumons, reins, foie et rate.

Le cœur a ses parois minces, flasques, chargées extérieurement d'une certaine quantité dégraisse; l'aorte est saine, non dilatée, les valvules sigmoïdes sont normales et suffisantes. Nulle part on ne trouve de traces d'endocardite; les valvules mitrale et tricuspide sont normales.

Les centres nerveux un peu congestionnés comme les

mort survient par arrêt simultané de la circulation et de la respiration. Les muscles respiratoires et les muscles volontaires restent encore excitables par l'électricité, tandis que l'excitabilité du muscle cardiaque est disparue. Cette mort est le résultat d'une administration lente et prolongée des vapeurs chloroformiques. — 4° La mort par dépression des centres nerveux, résultant de l'action du chloroforme d'une part, et du choc de l'opération chirurgicale, d'autre part.

— Cette mort survient lorsque des pertes de sang abondantes oni eu lieu, ou, dans les petites opérations, lorsqu'on opère pendant le stade d'excitation. Pendant la chloroforraisation profonde, le choc a des effets funestes dans certaines opérations, telles que la rupture d'ankyloses, ou Tovariotomie. L'auteur a observé un certain nombrtî de fois, dans la rupture d'ankyloses, un arrêt momentané du cœur et pendant Tovariotomie, l'accélération, la faiblesse et l'intermittence du pouls. (Richardson, on Death of chlorof. Med. Times, May 1870.)

— Oa voit que l'auteur anglais, par son étude des causes de la mort parla narcose chloroforrai que, prépare la phase historique dans laquelle nous entrons actuellement. 11 reconnaît à l'accident mortel des causes et des modes divers, selon la période de la narcotis.ition.

M. Blum, à l'obligeance duquel nous devons la communication de quelques notes, inédites, sur la mort dans la chloroformisation, ad • met que celle-ci peut survenir; i<= au début de l'inhalation, p.ir

viscères 'abdlom'inaux. Les -méninges -ne sont nullement adhérentes 'aux'Circcmvolirtioi'ifi,'C)t'des coupes verticales -des hémispihores, pratiexuées dW-ai^t-en arrière, permettent do s^aasurer de l'état d'intég-rite des'CoiVtres nerveux.

'En 'fait, -rien da côté du'cœuriie nous permet d'expliquer cette mort par syncope, sauf un peu de surcharge graisseuse.

Ajoutons cfue le chloroforme utilisé nous avait déjà servi à 'endormir d'autres malades^entre autreB une femme opérée d« 'kyste ovarique.

Très étonné de cet accident que «nous oibservions 'pourila première fois, nous prîmes des renseignements sur cette femme, etil nous fut répondu que, depuis quelques temps, elle se mettait assez souvent en état d'ivresse. Mais, fait plus important, c'est que la imalade avaiit ^eu plusieurs fois déjà des syncopes, sans cause connue ; -ces accidents même illavaient tellement effrayée, qu'on retrouva dans son lit\^re de messe, des prières pour préserver de la mort subite. Il n'est pas besoin de dire que nous ignorions tous ces faits 'et que la malade ne nous en avait pas dit un mot.

En résumé, si nous avions connu ces commémoratifs, nous n'aurions certainement pas accepté l'anesthésie, pour faire l'opération de la cataracte ; mais en eût-il été de même s'il s'était agi d'une opération sérieuse et douloureuse, comme une hernie étranglée j)ar exemple? On nous permettra d'en douter,

2° La forme apnéique, ou par spasme tétanique de la glotte, a été bien décrite par M. Lefort : ■« Pendant la

anesthésic'étouffante, selon l'expression de Bernôtrd, ou par spasme deia glotte^ 2° dans les périodes suivantes, par syncope ou asphyxie.

iK appeler croii que, dans l'état actuel de la science, il est impossible de donner une tiiéorie complètement satisfaisante des causes ,de la mort. Cependant il admet que celle-ci peut survenir par sj^cope ou par asphyxie. 11 a le mérite aussi d'insister, après examen des observations, sur le mécanisme et les signes différents de la mort avant Ja narcose complète et pendant la narcose complète. Mais, à part cette division, il ne tente aucune classification des causes de la mort ; il lui suffit de les énumérer. — Nous croyons qu'en présence des recherches récentes et si précises des physiologistes, il est peroms d'oser davantage.

période d'excitation, dit l'éminentprofes seur, au moment où le malade se débat entre les mains des assistants, on l'a vu plusieurs fois s'asseoir brusquement sur son séant, les yeux fixes , hagards , largement ouverts , la face bleuâtre, comme cyanosée, puis retomber brusquement en arrière, dans cet état de résolution qui caractérise la mort. Dans ces cas, on trouve toujours noté dans les observations (lorsque les phénomènes morbides sont indiqués), que la respiration s'arrête, mais que le cœur continue à battre pendant un temps plus ou moins long. A l'autopsie , on trouve les poumons gorgés d'un sang spumeux, noirâtre, et les phénomènes cadavériques de l'asphyxie. » — Dans d'autres circonstances, après quelques respirations pénibles, stertoreuses, on voit la face bleuir peu à peu, et les muscles respiratoires, en semitétanisation, ne faire entrer dans le thorax que des quantités d'air tout à fait insuffisantes. — Enfin, sans qu'on puisse en donner une explication satisfaisante, certains malades, qui n'ont eu qu'une période d'excitation insignifiante, malades en général timides et craintifs, tombent dans un état de torpeur, oublient pour ainsi dire de respirer, et favorisent ainsi l'arrêt du cœur : il n'y a pas de cyanose, pas de spasme tétanique, ils meurent en silence. 11 est probable que, dans ces cas, les premières doses de chloroforme, qui arrivent au bulbe, suffisent à anéantir l'excitabilité d'un système nerveux déjà profondément déprimé. — Il y a donc, en résumé, à cette phase de la narcose, trois modes de mort par apnée : l'apnée spasmodique ou glottique] - — l'apnée cyanique et progressive] — et rap?iée dépressive.

Observation II.

Homme nerveux. — Anesthésie pour cathétérisme. — Excitation très accusée. — Mort par arrêt primitif de la respiration. — A l'autopsie, viscères congestionnés, distension du cœur droit.

(Observation de M. Dawson,)

Jeune maçon de 30 ans, entré à Bristol royal Infirmary, pour un rétrécissement de l'urèthre consécutif à un écoulement datant de 10 ans, et qui gênait la miction, depuis 3 ans environ. Le malade avait été affligé d'un abcès urineux, à la suite duquel lui était resté un fistule, par où s'écoulait l'urine. D'un tempérament très nerveux, il redoutait beaucoup l'emploi des instruments. — Après deux jours de repos, on tenta de passer une sonde, mais le malade était si intolérant, et réclamait le chloroforme avec une telle insistance qu'on remit la tentative de cathétérisme à un autre moment. — Cinq jours plus tard, on consent àl'anesthésier pour introduire une bougie. — Le malade avait mangé quatre heures avant l'opération. Tout d'abord, il fut en proie à un tremblement et à une grande surexcitation, qui se calmèrent, avant l'administration du chloroforme. — Les bruits du cœur étaient normaux. — On employa un appareil à large ouverture au sommet, et on versa tout d'abord un drachme (4 gr.) de chloroforme pur ; le malade respira paisiblement, sans autre effet que quelques légers mouvements des bras. Quand l'éponge fut sèche, on versa un deuxième drachme, qui fut administré mélangé à l'air. — Alors commença la période d'excitation, avec mouvements cloniques et toniques des bras et des jambes. Le malade se mit alors à retenir son haleine, et à se débattre fortement : pendant ces mouvements, le pouls n'avait pas baissé ; cependant la face devint sombre. Alors, on supprima le chloroforme ; l'agitation continuait et la respiration ne se rétablissait pas; la face devint de plus en plus livide et prit une couleur bleu-foncé. En vain ilagella-t-on le malade avec des serviettes mouillées ; on ne put ramener une seule ins-

piration, la peau devint presque noire, l'agitation diminua, puis cessa rapidement. — On pratiqua pendant trois quarts d'heure la respiration artificielle, mais le pouls s'abaissa graduellement, à mesure que les mouvements des bras devenaient moins violents. On recourut, mais sans résultat, à l'électrisation des nerfs diaphragmatiques ; et les battements du cœur ne purent se rétablir, bien que l'air pénétrât artificiellement dans la poitrine et en sortit.

Dans le résumé que nous donnons de cette observation, on voit que les mouvements respiratoires cessèrent bien avant les battements du pouls, et l'auteur ne nous apprend pas, si, comme | nous le faisons toujours en France, on avait eu la précaution de bien examiner le creux épigastrique, c'est-à-dire les mouvements respiratoire du diaphragme, au moment où on commença à administrer le chloroforme.

A l'autopsie, on trouva le cœur droit gorgé de sang, mais du reste parfaitement sain; les poumons étaient très congestionnés; tous les autres organes étaient sains, à l'exception de la vessie qui était dilatée, et dont les parois étaient épaissies. La cause immédiate de la mort paraît devoir être attribuée, dit l'auteur, à la distension extrême du cœur droit, occasionnée par les mouvements violents des extrémités et combinée avec cet arrêt forcé de la respiration. C'est évidemment, selon nous, à cette dernière cause, sinon à elle seule, qu'il faut rapporter la mort {The Lancet, 17 janvier, et Union médicale.)

y). — Lorsque la narcose est complète, que les vapeurs anesthésiques, circulant depuis un certain temps dans le milieu sanguin, ont imprégné les éléments anatomiques, lorsque leur effet primitif d'irritation est terminé, ce n'est plus la mort par choc chloroformique (choc initial, par excitation des premières voies, choc secondaire par action sur le bulbe), qu'on observe; ce sont des effets d'intoxication qui vont se produire.

Alors, les vapeurs anesthésiques sont en possession du malade, l'excitabilité des centres nerveux, excepté celle

du bulbe, est éteinte; l'équilibration entre l'absorption et l'élimination permet seule l'intégrité des fonctions végétatives, nécessaires au retour de l'individu à la vie : quelques doses du toxique en plus, ou quelques prises d'air en moins, et c'est la mort.

A ce moment, les risques pour Vexintence sont grave» pour deux causes : 1° parce que la dépression des centres nerveux étant grande, le degré de vitalité est au minimum. Un incident fortuit peut encore l'abaisser, qu'il soit le résultat d'une tare organique préexistante, d'une fausse manœuvre, ou de l'action opératoire; 2° parce que l'agent anesthésique peut, en saturant les régions bulbaires, anéantir définitivement leur pouvoir vital. 11 y a alors intoxication vraie.

Si nous ajoutons foi aux résultats expérimentaux et nous croyons qu'il convient de le faire), nous devons admettre que la mort par intoxication vraie ^ se produit par l'affaiblissement des mouvements respiratoires, et enfin, par leur arrêt définitif. Le cœur continue ses battements pendant quelques instants. (Voy. Exp. d'Arloing). L'apnée précéderait la syncope.

Or, l'examen des observations cliniques démontre pé* remptoirement qu'il n'en est pas toujours ainsi ; que, dans la période de tolérance anesthésique, l'arrêt du cœur peut ôti'e primitif. — Il y aurait, ainsi, désaccord entre la physiologie et la pathologie. La première aurait démontré que, dans l'intoxication vraie, le centre respiratoire, au niveau du nœud vital, serait le premier anéanti : ce qui se concilierait avec cet autre fait, que, chez l'animal, le cœur, extrait de la cage thoracique et sépare de toute connexion avec les centres nerveux, continue encore ses battements. (1). La seconde au contraire, nous apprend que dans la narcose profonde., dans la période de tolé-

(l) Celte action personnelle du cœur est due, comme on sait, à la réserve d'inilux, qu'ont toujours, en tension, ses ganglions nerveux intrinsèques, et â la puissance d'irritabilité, que conserve pendant un oLîrtain temps, la fibre musculaire, il faut savoir cependant, que la Vitalité du cœur n'est pas la tnAme chez tous les animaux. D'après 0.

rance, le cœur, dans certains cas, «uspend le premier

SOS Ijattcments. ^ Pourquoi ces dissemblances? — Remarquons, d'abord,

([ue les expressions, intoxication chloroformique, et narcose profonde, n'ont pas la même signification.

En clinique, nous analysons les circonstances de la mort pendant une période anesthésique, pendant la période de résolution et de tolérance ; il ne faut donc pas croire que, dans cette période, la mort soit toujours le résultat d'une intoxication absolue, d\m véritable empoisonnement ; d'autre causes peuvent intervenir, qui rendent compte de la syncope, comme phénomène primitif. Et, de fait, celle-ci a d'autant plus de facilité à saisir le cœur, qu'en raison de la dépression des centres nerveux, de l'affaissement du pouvoir vital bulbaire, celui-ci est réduit à ses propres forces. — Nous sommes ainsi conduit à admettre, dans la période de narcose complète, deux modes de cessation de l'existence : 1° la mort par syncope ; 2" la mort par apnée.

1" Mort par syncope. — On peut donner à cette syncope le nom de syncope terminale ou toxique : car, bien qu'il semble démontx'é, que l'agent toxique anesthésie le centre respiratoire primitivement, il a à ce mo-

Weber, chez les lapins et chez les chats, la respiration cesse avant l'arrêt du pouls. Sausora, discutant les expériences du Comité anglais, a fait depuis longtemps remarquer, que le cœur du marsouin, offrait une plus grande résistance à l'action du chloroforme, que celui du chien; et que le cœur du limaçon, enlevé d(î sa cavité et plongé dans un bain de chloroforme, continuaiL de se contracter. D'où il concluait que, plus on descend dans l'échelle animale, plus la résistance du cœur est grande. — Il résulterait de ses expériences que la résistance du cœur du chien et de l'homme Serait bien moins durable que celle des animaux inférieurs. — Ce fait est admissible sans aucun doute ; c'est là une conséquence de celte loi générale, que, le perfectionnement de l'organisme des êtres supérieurs étant plus grand, des perturbations minimes ont des effets plus graves. — Cependant, les expériences d'Arloing, faites avec soin, ont ce résultat positif : que, chez les chiens, dans l'intoxication chloroformique, la respiration s'arrête quelques minutes avant que le cœur ne suspende ses battements.

ment tellement affaibli le centre csLVdiaque, (peut-être même, clans certains cas, a-t-il tout à fait détruit son influence, le cœur, comme nous l'avons dit, conservant ses Ijattements en vertu de la force nerveuse retenue, en tension, dans ses ganglions), qu'il peut être considéré comme étant l'auteur principal de la mort. (Mort par syncope toxique hulbaire.)

Il semble rare, cependant, qu'une cause occasionnelle n'intervienne pas, pour porter le dernier coup au cœur affaibli. On voit, dans beaucoup d'observations, que le malade était en mauvaise position (assis), qu'il a été déplacé, etc — Presque toujours, en ces circonstances, on constate, à l'autopsie, la dégénérescence du muscle cardiaque, (mort par syncope cardio-hulhaire toxique.)

Quelle que soit leur cause, on observe les phénomènes suivants. Le plus souvent, la mort survient sans qu'on s'y attende; le chirurgien s'aperçoit, tout d'un coup, que la plaie cesse de saigner ; au même instant, on l'avertit que le pouls vient de s'arrêter, ou qu'il s'affaiblit. Il relève la tête, et voit que le visage du patient est devenu d'une pâleur cadavérique, que les traits sont décomposés, la bouche entr'ouverte, la tête inclinée et que les mouvements respiratoires sont superficiels, à peine visibles : ils s'arrêtent bientôt, et la mort est définitive.

2° Mort par apnée. — Comme le centre cardiaque, le centre respiratoire est très affaibli, à la période de narcose complète. Il n'est pas nécesaire, qu'un dernier flot de sang chloroformé, vienne définitivement anéantir sa puissance : une cause occasionnelle peut aussi intervenir, et lui porter le dernier coup.

Aussi distinguons-nous, à cette période, deux variétés d'apnée : 1° l'apnée toxique simple, [apnée toxique huU baire). !2° l'apnée toxique avec cause occasionnelle, {apnée toxique pneumo-bulbaire).

Dans Vapnée toxique bulbaire^ comme dans la mort chez les animaux auxquels on injecte du chloroforme dans les veines, les mouvements respiratoires se ralen-

tissent, deviennent moins profonds, plus superficiels, purement diaphragmatiques, et cessent. Le cœur continue ses battements pendant quelques minutes après Farrêt de la respiration.

Nous désignons sous le nom d'apnëe toxique pneumO'hulbaire^ celle dans laquelle un accident quelconque, existant du côté de l'appareil respiratoire, contribue manifestement à causer la terminaison fatale. Dans ces cas, on observe, le plus souvent, une cyanose, très marquée, des lèvres et du visage, un gonflement des veines du cou. Il est rare que la respiration se suspende d'un seul coup ; le plus souvent, elle devient, pendant- quelques instants , bruyante, stertoreuse, pénible. En même temps, existent les plus grandes irrégularités du pouls, quelquefois de véritables intermittences, des pauses prolongées.

Les causes occasionnelles de l'apnée toxique pneumo-bulhsiire, tantôt occupent les premières voies, (appareil à inhalation insuffisant, chute de la langue, mucosités dans l'arrière-gorge) ; tantôt, elles consistent en des phénomènes congés tionnels, développés du côté de la circulation capillaire des poumons (irritation par des vapeurs de chloroforme impur (1) ; congestion et inflam-

(1) Nous avons vu que, d'après les recherches d'Arloing, le chloroforme, même très pur, détermine dans la circulation pulmonaire une modiQcation vaso-motrice, dans les dernières périodes : cet état physiologique augmente évidemment les effets des lésions pathologiques. — Le chloroforme impur a une action bien plus funeste encore, sur laquelle M. Perrin, au point de vue clinique, et M. le Prof. Regnauld, au point de vue chimique, ont justement appelé l'attention dans ces derniers temps.

« Autant que j'en puis juger, disait M. Perrin à l'Académie de médecine, par mon observation personnelle, le chloroforme employé comme anesthésique, est devenu un agent beaucoup moins fidèle et plus dangereux depuis ces dernières années, et peut-être serait- il exact de dire : depuis l'élévation de l'impôt sur l'alcool. » Il l'accuse de déterminer des nausées, des vomissements, et un état lipothymique souvent très persistant. Le malheureux patient est resté, dans certains cas, pendant plusieurs jours, plus maladede son chloroforme, que de son opération. {Acad. de méd. i868, p. 1240.)

mation préexistanteB des bronches et des poumons); tantôt elles résultent de l'excès de réplétion du cœur droit, (que celui-ci soit d'origine pathologique, ou qu'il n'y ait là qu'un fait mécanique secondaire), et alors la turgescence veineuse est à son comble ; tantôt enfin , elles sont l'effet d'une gêne apportée au mécanisme thoracique (adhérences pleurales, tumeurs abdominales, pressions intempestives sur le thorax).

L'influence réelle des lésion« pathologiques, se trouve sufQsamment établie, par la fréquence de leur constatation à l'autopsie des sujets morts, pendant l'anesthésie, et par Vexistenoe de troubles spéciaux^ caractéristiques d'une stase profonde dans la circulation pulmonaire (1). Il est facile de s'en assurer dans le tableau synoptique de nos observations (2).

(<) Il n'est assurément paspermis, selon nous, de rejeter complètement l'opinion de M. Faufe, qui attribuait la cause de la mort, 4afts l'anesthésie, àl'fictipnlocale du chloroforme sur le parenchyme pulmonaire; mais, selon nous, cet auteur a voulu à tort faire d'ane exception excessivement rare une généralisation injustifiée (A/'c/i. de méd. t. 1S).

(2) Lep premiers auteurs désignaient les différentes sortes d'apnée sous le nom d'asphyxie hlçue otd' asphyxie blanche, et enfin, d'asphyxie idiopathique, dans laquelle il n'existait ni sang noir, ni mort progressive, mais une véritable sidératiou nerveuse. — Le terme d'ap- %^e nous paraît plus acceptable dans l'état actuel de la science. 11 exprime le fait brut de l'arrêt de la respiration, et ne préjuge rien sur les modifications secondaires de la coloration du sang. — D'ailleurs, nous avons vu que, d'après les recherches si précises d'Ârloing, le chloroforme pur et bien administré ne modifie pas d'une manière notable, à laquelle on puisse attribuer la cause de la mort, k s échanges gazeux dans le poumon.

Obseuyation m,

Abcès du psoas.— Anesthésie pour le diagnostic. — Mort pendant la narcose complète, avec cyanose et troubles anesthésiciues. — A l'autopsie: Adhérences des dBUX j)lèvres et tuberculose ; influerice de ces lésions.

[Il Morgani, 1874, 16, p. 205, - 0'' Berger.}

N. N..., 2'^ m», soldat de Capodistria, fut reçu à l'hôpital delà garnison de Trieste, le 18 juin, pour des douleurs qu'il accusait à la partie postérieure de la jambe droite, avec difficulté de la marche. Ne sachant pas, au juste, s'il s'agissait d'un abcès du psoas, oa le soumit, pour un examen plus attentif, au sommeil chloroformique. Le sujet avait toutes les apparences d'une bonne santé, les muscles étaient bien développés, le thorax et les organes y contenus, ne laissaient soupçonner rien d'anormal. Le chloroforme employé était d'une qualité irréprochable, et la quantité qui imprégnait une petite éponge représentait une onceenvlron. Le malade, en respirant les vapeurs du chloroforme, manifesta, il est vrai, un peu d'aversion, mais ne résista pas d'une manière extraordinaire.

Tout d'abord, on lui fit respirer avec les vapeurs de chloroforme beaucoup d'air, en lui tenant l'éponge gufllsammcnt éloignée des narines; mais, comme, de cette manière, on n'obtenait aucun effet, on fut obligé d'approcher l'éponge pendant quelque temps Après 4 ou 5 mouvements respiratoires, le patient était endormi, la respiration était profonde, tranquille, mais lente, et le pouls très petit. Au même moment, les parois abdominales étaient parfaitement relâchées. Pendant qu'on examinait le ventre, on s'aperçut tout à coup que le patient était devenu livide, que la face était cyanosée. que le pouls avait cessé de battre et qu'il ne respirait plus qu'à de très longs intervalles. On l'approcha de la fenêtre grandement ouverte, par où l'air lui arrivait en plein visage,

puis on lui fit respirer de l'ammoniaque et, après lui avoir tiré la langue hors de la bouche, on lui pratiqua la respiration artificielle : mais tout cela en vain. Grâce à ce moyen, la respiration devint un peu plus fréquente, mais bientôt elle se ralentit de nouveau, et finalement, elle cessa.

A l'examen nécroscopique, on releva les faits suivants :

1» Tous les sinus veineux du crâne étaient remplis de sang. — Le cerveau ni le cervelet n'offraient rien d'anormal, soit dans leur texture, soit dans leur forme. Tous les ventricules étaient vides.

2° La plèvre pariétale était adhérente à la plèvre viscérale des deux côtés, et dans presque toute sa circonférence.

3" Dans le poumon droit, infiltration tuberculeuse.

4° Le cœur pâle et extraordinairement flasque, à tel point que ses parois recouvraient le poing. — L'endocarde avait une couleur rouge livide. — les valvules normales.

Les couches les plus superficielles du myocarde, presque le quart de la masse musculaire, étaient atteints de dégénérescence graisseuse, principalement à droite.

5" Le foie présentait l'état d'hyperhémie désigné sous le nom de foie muscade.

6° Tous les autres viscères de l'abdomen étaient normaux.

7* Dans la région lombaire droite, le long du psoas, on trouva un léger gonflement longitudinal et fluctuant. — Après incision, il s'écoula environ une livre de pus ichoreux, au milieu duquel se trouvaient les débris du muscle psoas qui, dans toute sa longueur, était détruit et réduit au liquide précité. Mais les points d'insertion du muscle, ainsi que les corps vertébraux, étaient sains.

Il résulte de l'autopsie et des phénomènes au milieu desquels le malade fut emporté, que la mort doit être attribuée à une paralysie du cœur, à laquelle, peut-être, peut avoir contribué l'état de dégénérescence graisseuse que l'on constata dans cet organe.

b) Mort sous le chloroforme. — Elle survient dans deux circonstances principales, 1° sous l'influence du choc traumatique; 2° par une hémorrhagie relativement peu abondante chez un sujet déjà affaibli.

1" L'action du choc traurricitique, sous le chloroforme, ne saurait être niée, après les expériences de R. Vigoureux, après les observations cliniques recueillies par Bikersteth(l).

Comment ne pas l'admettre, lorsqu'on voit, le malade étant dans un sommeil paisible et régulier, au moment précis où le chirurgien pratique une incision à la peau, où il sonde un trajet fistuleux, où il réduit une luxation, une ankylose, où il cathétérise l'urèthre, où il dilate un anus atteint de fissure, le cœur et la respiration s'arrêter, et la mort survenir ? Si, une première fois, la syncope n'est pas définitive, à une seconde intervention elle apparaît de nouveau, et se manifeste ainsi un certain nombre de fois, plus vive, plus prononcée, jusqu'à obliger le chirurgien de suspendre son action, sous peine de faire courir au malade les plus grands dangers. — Quelquefois c'est une apnée subite qui termine la scène. — Cependant, nous ferons observer, avec M. Perrin, que ces funestes effets du choc traumatique^ sous le chloroforme, paraissent surtout redoutables, lorsqu'on opère avant la période d'anesthésie complète.

Les faits suivants sont des exemples bien intéressants

(1) Bikersteth, On the mode of death from inhalation of chloreform (Arch. de méd. 5» série, t. 2, p. 1). — Cl. Bernard a dit dans sa pathologie expérimentale : « Les mouvements du cœur sont arrêtés momentanément lorsque un nerf sensitif se trouve douloureusement impressionné. 11 serait donc possible que, chez des animaux considérablement affaiblis, la douleur fût suffisante pour arrêter définitivement le cœur et amener la mort, » Les expériences de Franck, de Couty, ont établi définitivement qu'une impression des nerfs sensitifs et sensoriels pouvait provoquer l'arrêt du cœur. — Vigouroux a démontré que cette influence des irritations des nerfs sensilifs n'était nullement abolie chez les animaux anesthésiés, qu'elle paraissait même augmentée, qu'elle pouvait être exaltée au point d'arrêter les mouvements du cœur. Mais il a été trop loin lorsqu'il ajoute : « que cet arrêt du cœur pouvait être considéré comme la cause de la plu part des cas de mort observés pendant l'éthérisation. » — Ce n'est là qu'une influence, dont il ne faut tenir compte que dans certains cas bien déterminés, et que nous nous efforçons ici de préciser. (Vigouroux, Acad. des Sciences. ^861.)

de mort par choc traumatique, dans ce« circonstances.

Chez un homme de 32 ans, M. Trélat se propose d'enlever un earcome du cou ; on l'endort par le chloroforme ; la résolution était complète. A peine la première incision ept'-eUe faite, que le malade change de couleur — plus de pouls ; le cœur s'est arrêté et il meurt. {Bul. Soo. chir. 1871, p, 85.).

Une personne très nerveuse, âgée de 34 ans, se prépente ail docteur Hart, pour se faire opérer d'une fistule anale; elle est chloroformée sur sa demande. L'anesthésie n'était pas encore complète, quand on enlève la compresse. On introduit une sonde cannelée dans la fistule; au moment où on pratique l'incision, la malade pousse un cri, devient pâle, ses pupilles se dilatent, les urines s'échappent, les mouvements du cœur s'arrêtent, puis, bientôt, ceujc de la respiration, et elle meurt. Rien à l'autopsie (Edhnb,Med. Jour.^ 1878, p. 411). — Le docteur Gruisford rapporte un oas absolument semblable. {Med, Times. 1878, p. 769,)

Sporer extirpe du conduit auditif d'un enfant de six ans et demi un polype. Au même moment, arrêt de la res^piration et du pouls. Il saisit l'enfant par les pieds, le porte à la fenêtre, et le tient ainsi suspendu, la tête en bas, en le balançant dans l'air pendant 4 ou 5 minutes. La face rougit, la respiration revient, et l'enfant est sauvé. {S.-Pétershourg, Wochen- 1879).

Howse se propose de faire l'uréthrotomie e3?:terne, chez un jeune homme, pour une rupture d§ l'urèthre. Anesthésie. Il introduit le cathéter. Au mémo moment, spasme violent de la glotte, arrêt delà respiration. On pratique sans succès la flagellation, la respiration artificielle, etc. Sans hésiter, Howse fait 1& trachéotomie, puis des mouvements de respiration artificielle. Le malade revient enfin à la vie. — Quelques jours phis tard , on pratique de nouveau le cathétérisme chez cet homme ; au moment où l'on introduit le cathéter, nouveau spasme de la glotte, et arrêt de la respiration, moins grave cette ^oi^, car, la canule étant restée

en place, on pratique la respiration s^rtiflcielle, et le patient recouvre une seconde fois ses sens. Mais, on est obligé de renoncer défiiiitivament à l'anesthésie. (MecL Times, 1878.)

Dans une autre circonstance, chez un enfant, la mort survient au moment où l'on introduit un éc£^rteur entre les paupières (1).

Nous pourrions ainsi multiplier les exemples, car les faits de mort par choc traumatique, sous le chloroforme, sont relativement nombreux, convaincants.

Il existe aussi de nombreuses observations, où, chez un individu affaibli, une légère hémorrhagie, survenue pendant la chloroformisation , a suffi pour provoquer immédiatement la syncope, et amener une mort subite.

c) Mort après le chlorofome. — Dans un certain nom]3re de circonstances, les malades chloroformés, après s'être complètement rétablis , meurent aussitôt après l'opération ou dans les heures qui suivent : ils succombent à une syncope, ou à une congestion pulmonaire aiguë.

Une petite fille est opérée de strabisme sous le chloroforme. Elle revient à elle. On attend quelques heures à la clinique, puis on l'emmène chez elle ; on la met au lit. Elle s'endort paisiblement. Sept heures après, on la trouvemorte.(fîrif. med. Journ. Avril 1?, 1879, p. 565.)

Entln. il est d'autres malades qui succomlDent dans les premiers jours qui suivent la chloroformisation. Ce sont les cas de morts tardives par le chloroforme signalés par MM. Richet et Depaul, et dont nous avons déjà parlé.

Nous pouvons maintenant résumer, en un tableau synoptique, les causes de la mort, aux différentes périodes de la chloroformisation.

(1) Lp choc traumatique, même pans le pUloroforme, ^ une action d' autant plus prononcée que la région offre une sensibilité plus exquise (région des orifices naturels, surface dçs muqueuses, d'où émergent des cils nerveux terminaux).