TRAITEMENT

Le traitement des déchirures du périnée se compose de deux parties : un traitement préventif. un traitement curatif.

Le premier est, à nos yeux, de beaucoup le plus essentel, parce que s’il est bien dirigé il ne tend à rien moins qu’à prévenir el éviter les accidents dont nous nous occu= pons el à rendre inutile toute intervention chirurgicale, Si, malgré tout, une lésion périnéale vient à se produire, c’est alors au traitement curatif qu'on doit avoir recours, afin de guérir ou d’alténuer la gravité de la blessure.

1° Traitement préventif

Dans son traité des accouchements, Moreau, parlant des cas où une déchirure du périnée paraît imminente dit : « Selon que l’on se trouve à droite ou à gauche du lit on place la main droite ou la main gauche à plat sur le périnée, de telle sorte que le bord cubital soit dirigé vers l'extrémité du coccyx et le bord radial vers la vulve; l’on soutient ainsi le plan musculo-membraneux qui forme le plancher du bassin. » Ses contemporains élaient du même avis, en sorte que pour Moreau et presque tous les auteurs du xviu° et du commencement du xix° siècle, il n’y avait dans tous les cas qu'une précaution à prendre, c'était de soutenir le périnée. Certes, nous sommes loin de nier l’efficacité de ce procédé, mais nous croyons qu'en lappliquant

à toutes les circonstances, on en à beaucoup exagéré l’importance ; et sans admettre lopinion formulée dans ces derniers temps, dans une revue obstétricale, par un acconcheur dont le nom nous échappe, et qui prétendait que la plupart des déchirures se produisaient parce qu'on avait soutenu le périnée, nous croyons que lorsqu'on force Sur lui mal à propos, cette intervention peut devenir nuisible.

Un accoucheur danois, Ritigen, avait préconisé une méthode de préservation qui n’a pas été adoptée et qu'il appelait l'expression de la tête, Voici en quoi consistait cette manœuvre : « Les doigts de la main gauche, dit-1l, sont appuyés, suivant la position, contre l’occiput ou le menton et retiennent la tête: les doigts de l’autre main sont appliqués par leur extrémité seulement derrière l'anus vers la pointe du coccyx. Dans l’intervalle des douleurs on exerce, sur la région postérieure, une pression qui lui fait commencer son mouvement d'extension, et à mesure qu'elle avance 1l faut la suivre avec la main, »

Il n’y a pas de méthode qu’on puisse adopter exclusivement et qui soit applicable à tous les cas. De même que la nature des obstacles varie, de même doit varier le mode d'intervention.

1 faut s’en rapporter ici aux circonstances et ne jamais perdre de vue que ce n’est pas à trop hâter le travail, ni à augmenter la résistance du périnée qu'on doit s’altacher, mais plutôt à lui laisser le temps de se distendre doucement. Il faut donc retenir la têle aussi longtemps que les parties externes ne Sont pas dilatées et s’opposer à sa sortie. Voilà un premier point à ne pas perdre de vue. Céei

ht dit, voyons quelle doit être la conduite à tenir suivant les différentes circonstances qui peuvent se présenter.

Laissant de côté les malformations fœtales où maternuiles, supposons que l’engagement de la tête au détroit Supérieur et sa descente dans l’excavalion se soient opérées Spontanément. En ce moment, les contractions utérines se soutenant, et aucun obslacle ne s’opposant à la sortie de la têle, on voil cependant celle-ci comme arrêtée et malgré des efforts soutenus, elle n'avance pas. On ne peut atribuer cet arrêt du travail qu’à l’existence d’une position inclinée du sommet, à l'absence du mouvement d'extension où à la persistance d’une position postérieure. Nous avons déjà dit précédemment que dans chacun de ces cas on pouvait avoir à craindre une déchirure du périmée. Si l’on se trouve en présence d’une position inclinée du sommet, on devra tenter d’opérer le redressement avec la main introduite dans le vagin ; si on n’y réussit Pas par ce moyen on aura recours au forceps, en prenant toutes les précautions nécéssaires, et que nous avons déjà signalées.

Est-ce à l’absence du mouvement d'extension qu’on attribue Île retard apporté à la terminaison du travail, c’est qu'alors le verlex, dans les présentations du sommet, est venu butler contre l’arcade des pubis, par suite d’un mouvement de déflexion de la lle, survenu trop tôt, Ici l’on doit lâcher que la flexion se complète afin que le vertex puisse s’engager derrière l’arcade pubienne. Dans les prèsentalions de la face, c’est le mouvement d’extension qu'il faut d’abord faciliter, en même temps que l’engagement du menton derrière l’arcade. Pour obtenir ce résultat on saisit la tête avec les trois premiers doigts, le pouce en avant,

l’indicatear et le médias en arrière, assez profondément, de façon qu’en appuyant fortement, lorsqu’ane contraction se produit, la tête vient s’arc-bouter contre ces doigts qui la repoussent en bas et en arrière et la forcent à s'engager sous les pubis. On agira de la même manière dans les cas de persistance de position occipito ou mento-postérieures. Quelques accoucheurs ont bien essayé. dans les positions : occipito-postérieures, de ramener l’occiput en avant par une application de forceps, et certains ont même obtenu de bons résultats, mais si l’on considère qu'il faut que la tête lourne sur son axe de presque la moitié d’une circonférence, on comprendra les dangers que cette manœuvre peut faire courir au fœtus. Il vaut mieux, croyons-nous, essayer de ramener le menton sous l’arcade pubienne et si ce moyen échoue, accentuer le mouvement de flexion afin que l’occiput puisse se dégager le premier en avant de la commissure postérieure de la vulve. Le périnée court alors un grand danger, c’est vrai, mais à la moindre menace on peut employer le procédé des incisions latérales dont nous parlerons dans un instant.

Les préceptes que nous venons d'énumérer ont pour but l'engagement de la lêle sous l’arcade pubienne. Une fois ce temps de l’acconchement terminé, on peut permettre à la partie postérieure d'opérer à son tour son mouvement de dégagement et c’est surlout à ce moment qu’on a à craindre les déchirures du périnée. C’est ici que la main de l’accoucheur sera très utile en agissant directement sur la région antérieure du périnée, de façon à retenir la tête et à forcer le mouvement à ne s’opérer que lentement et progressivement. On évite ainsi le dégagement brusque et

CSG te tout d'une pièce de la tête, dont la sortie s’opérera par un mouvement de rotation de la partie située en arrière autour de celle qui est engagée sous l’arcade. Du moment où les parues externes lubréfiées et suffisamment dilatées sont prêtes à recevoir la portion qui se présente, on peut alors avec la main exercer une pression d’arrière en avant, de façon à continuer le plan incliné que forment naturellement le sacrum et le coceyx et à faciliter le mouvement d’ascension de la tête. On presse avec le bord cubital de la main en abaïssant [e bord radial pour forcér la tête à cheminer d’arrière en avant à mesure qu’elle se dégage.

Nous avons dit déjà que certaines femmes étaient douées de la faculté d’aeconcher très rapidement ; on en a vu, en eflet qui accouchaient après deux ou trois douleurs. Cette facilité, avons-nous ajouté, au lieu d’être une cause favorable à l’heureuse terminaison de l'accouchement peut devenir funeste pour la femme et pour son périnée; donc, lorsque l’accoucheur sera prévenu, et il ne peut manquer de l'être s’il à eu soin de bien interroger la femme, lorsqu'il sera prévenu, que dans un ou plusieurs accouche-

menis antérieurs le travail a été très rapide, il devra se.

tenir sur ses gardes. Ici, comme dans les cas précédents, la mai doit intervenir pour soutenir le périnée, ralentir la marche du fœtus et donner au vagin et à la vulve le temps de se dilater. Cette précaution ne devra jamais être négligée, à quelque cause que ce soit due la rapidité de l’'expul- Sion ; qu'elle tienne au petit volume du fœtus ou à ‘a dimension exagérée du bassin, à un excès d'énergie des contraclions utérines où à un défaut de résistance du périnée.

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Nous allons être obligé de passer en revue les différentes causes de déchirure du périnée, dont nous avons parlé précédemment, afin de pouvoir donner le traitement applicable à chacun des cas. |

En présence de l’étroitesse et de la rigidité de la vulve, soit chez les primipares jeunes et fortes, soit chez celles qui sont déjà âgées, la première indication est de surveiller attentivement le périnée et d'attendre. Si, au bout de sept ou huit heures d'attente on s'aperçoit que les contractions utérines se ralentissent, on devra intervenir par le forceps, en ayant.eu soin auparavant de réveiller les contraglions par les frictions, la tillation du col ou le seigle ergoté. Si les contractions se sontiennent et que les organes exlernes ne soient pas suffisamment dilatés pour livrer passage au fœtus, on voit le périnée bomber à chaque effort de l’utérus, s’amincir de plus en plus, jusqu’au moment où il devra céder.

On n’attendra pas pour agir que les choses en arrivent là, et du moment où, tout en soutenant le périnée avec la main, on s’apercevra qu'il y a menace de rupture, on devra s’armer d’un bistouri de Pott ou de forts ciseaux mousses et pratiquer une incision sur les deux côtés de l'anneau vulvaire. Le procédé opératoire est des plus simples. Il consiste dans l'introduction à plat soit du bistouri à pointe mousse, soit d’une branche des ciseaux entre la tête du fœtus et un des côtés de la vulve. On fait pénétrer l'instrument jusqu'à un centimètre de profondeur environ el on le relève pour pratiquer une incision de dedans en dehors.

On répète l'opération du côlé opposé. Cette légère inci-

sion suffit pour permettre le passage du fœtus et n’est pas du tout douloureuse pour la malade qui est occupée et pour ainsi distraite par les douleurs autrement violentes de l’enfantement.

Lorsque le périnée est trop résistant, par suite de la grande quantité de tissu adipeux qui le compose: ou de effort trop violent des muscles de cette région, on doit, si les contractions utérines sont toujours énergiques. aider avec la main ces contractions. Il ne s’agit plus ici d’appayer sur le périnée pour relenir la têle, et de faire des efforts, avecla main, d'avant en arrière, mais au contraire, d’appliquer la main sur la partie postérieure du périnée, et s’efforcer d'amener la tête le plus en avant possible. Si cetle manœuvre échoue on aura recours au forceps, qui dans çe cas marque rarement son but.

Qu'on ait affaire à un sacrum qui présente un défaut de courbure, ou à un périnée trop large, la déchirure qu’on cherche à éviter se produit par le même mécanisme. On a à redouter une déchirure centrale et le remède consiste à appliquer la main sur le périnée, à le repousser en avant, afin d'empêcher les efforts utérins de porter exclusivement sur la partie centrale. Ce moven est très efficace dans cette circonstance, car, on à vu des accoucheurs, s’apercevant, un peu lard qu’une déchirure centrale s’était produite, soutenir le périnée en bouchant la lésion avec la main, et alors le fœtus passer par les voies naturelles. L'accident ne se serait probablement pas produit si l’on avait eu soin de soutenir le périnée un peu plus tôt.

Quand on se trouvera en présence de brides vicieuses provenant de cicatrices ou d’accouchements antérieurs, on

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attendra un certain temps. pour permettre à la nature d'opérer le dégagement, si c’est possible. Après quelques beures d’altente on essaiera d'appliquer le forceps, pour en arriver à des Incisions latérales, ou pratiquées sur la bride elle-même. On agirait de même en face de vices de conformation du vagin ou de la vulve, en s'inspirant des circonstances, et tenant compte de la nalure de ces vices de conformation.

Pour terminer, nous allons voir ce qu'il faut faire, chez la femme atteinte d’éclampsie, pendant laccouchement, pour préserver le périnée. Nous avons dit qu'ici le danger provenait de ces contractions tétaniques, brusques, qui agitent tout le corps de la parturiente et auxquelles l'utérus prend souvent part. Pour que le périnée soit en danger, il faut que la tête soit déjà descendue dans l’excavation, par conséquent, en dehors des antispasmodiques, qu’on aura épuisés déjà, nous ne voyons qu’un moyen : c’est la prompte terminaison du travail. L’application da forceps est donc ici la ressource la plus utile, la plus effcace et nous dirons même la seule qu’on puisse employer dans ce moment là.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit en parlant du seigle ergoté, comme cause de déchirure. Le seul moyen, en effet, de prévenir les accidents que peut occasionner son emploi, est d’être très circonspect quand on a à s’en servir, et de ne le faire que suivant les indications que nous avons rappelées plus haut. Quant au forceps, nous ne pouvons que répéter ce que nous venons de dire au sujet de l’ergot de seigle, après les quelques lignes que nous lui avons déjà consacrées. Ajoutons cependant, que

Barbaste 5

FR De lorsqu'on fait une applicauon de forceps, on doit toujours avoir soin de faire soutenir le périnée par un aide, surtout dans les cas qui nous oceupent ici. ,

2 Traitement curatif.

Nous ne voulons pas ici faire l'étude des différents procédés qui ont été employés pour remédier aux graves désordres que comportent les déchirures complètes. Ce serait un nouveau travail que l’exiguité de la thèse ne nous permet pas de faire ici. Nous voulons dire seulement quelques mots sur ce qui reste à faire, dans le cas où, malgré tous les ‘soins, toutes les précautions et l’habileté de l’accoucheur, la déchirure n’a pu être évitée. Nous tracerons à grands traits la marche à suivre, sans insister sur les procédés qui ont été employés jusqu'ici, sans nous étendre trop longuement sur le plus ou moins de valeur de chacun deux. Nous croyons indispensable de terminer cette étude par quelques conseils sur le traitement curatif.

Done, la déehirure du périnée s’est produite, que doit {aire laccoucheur ? Sa conduite variera suivant les diflérenis cas. S'agit-il d’une simple éraillure de la fourchette, ou d’une petite déchirure intéressant à peine la partie antérieure du périnée, les soins:de propreté sufliront seuls à la guérison.

Quelquefois la lésion passera inaperçue ; c’est même à cause de cela que certainsmédeëins prétendent que les déchirures ne sont pas aussi fréquentes qu'on veut bien le dire. Comme elles ne sont ni douloureuses n1 gênantes, qu’elles guérissent avant que la femme soit complètement

a. ee remise, elles passent inaperçues, et sont considérées comme n’ayant pas existé.

Les déchirures incomplètes où centrales ne réclament pas non plus de traitement particulier. On devra avoir soin de maintenir les cuisses toujours rapprochées, et cela au moyen d'un lac ou d’une servielte nouée autour des genoux et l’on observera les plus grands soins de propreté. La réunion pourra ainsi se faire par première ou deuxième intention. Lorsque la déchirure sera assez étendue, pour intéresser jusqu’au sphincter de lanus, on fera bien de pratiquer quelques points de suture. Quelques chirurgiens ont proposé Pemploi des sérre-fines, mais nous repoussons ce procédé, qui est gênant, douloureux et provoque quelquefois de petits points de sphacèle.

Beaucoup plus graves que les précédentes, les déchirures complètes réclament une intervention active. Certains auteurs prétendent bien qu’on a vu des déchirures complètes guérir seules, spontanément, au bout d’un certain temps, mais ces cas doivent être très-rares, et l’on ne peut pas compter ici sur la seule puissance de la nature. Mieux vaul intervenir ét pratiquer la périnéoraphie. Cette opération laisse quelquefois après elle une fistule recto-vagimale, mais avec les procédés opératoires en pratique aujourd’hui cette fistule persiste rarement.

Et d'ailleurs, mieux vaudrait cent fois la persistance d’une fistule que existence de ce vaste cloaque où viennent se mélanger les lochies et les matières fécales.

Les auteurs ne sont pas d’accord au sujet de l’époque à laquelle doit être pratiquée l'opération. Les uns veulent qu’elle soit faite immédiatement, car disent-ils, c’est plutôt

ie un pansement qu'une opération qu’on à à faire en ce moment. D’autres veulent attendre sept ou huit jours avant d'intervenir, On n’a alors qu’à affronter les bords de la plaie encore recouverts de bourgeons charnus.

Nous ne sommes partisans ni des premiers ni des secons. Si l'opération est pratiquée trop tôt elle peut ne ne pas réussir à cause des lochies et des matières fécales qui viennent baigner la plaie et empêcher la cicatrisation. On à aussi à craindre les maladies puerpérales. Après sept ou huit Jours, les mêmes dangers existent encore, car ces parties, continuellement en contact avec les lochies, sont encore tuméfées. Nous préférons attendre trois semaines ou un mois avant d'opérer. S'il est vrai que la guérison puisse se faire spontanément, on ne prive pas ainsi la femme de celte chance. En second lieu, la malade sera complètement remise des secousses d’un enfantement laborieux, el la cicatrisation s’effectucra dans de meilleures condilions.

Quant à ce qui a trait à l'opération elle-même, nous donnerons la préférence au procédé qui consiste dans l’avivement des deux lames de la cloison dans toute l’étendue de la déchirure, de manière à affronter des faces et non des bords. On pratiquera la suture entrecoupée sur la portion vaginale seulement. On n’a pas à s'occuper de la région reclale. Pour le périnée on pourra pratiquer la suture chevillée. On aura soin, avant l'opération d’administrer un lavement purgatif et dans la journée et les jours suivants, on fera prendre des pilules d’opium, pour constiper la malade. Ne pas négliger de pratiquer le catéthérisme uréthral.

Nous ne rapporterons que quelques observa tions seule

ARQINE

ment ; car toutes celles que nous avons recueillies el que nous pourrions donner ici, ont entr’elles un cachet de res= semblance par trop accentué et ne fourniraient aucun argument nouveau à l’appui de notre travail.

Ce ne serait qu’une répétition monotone de faits, sans caractère particulier. Nous avons pensé que les trois observations que nous donnons sufliraient amplement à l’intelligence de notre étude et c’est ce qui nous a décidé à n'en pas donner un plus grand nombre.

OBsERvaTION Î

“La nommée Maria C... entre à l’hôpital le 14 août 1881. Elle est en travail depuis 18 heures. Voila 10 heures que la poche des eaux est rompue. La sage-femme qui l’a assistée en ville, après plusieurs tentatives infructueuses faites pour lerminer l'accouchement, à jugé à propos de l’envoyer à l’hôpital. À son arrivée voici quel est l'état de la femme : le ventre est très développé, de façon à faire sapposer, à première vue, une grossesse gémellaire. Nous ne trouvons aucun battement sensible du cœur du fœtus ; la tête est dans l’excavation ; la dilatation est suffisante pour nous permettre de percevoir le vertex en présentation occipito-iliaque gauche antérieure; les contractions, encore énergiques, sont cependant assez éloignées les unes des autres, la femme, quoique un peu affaiblie, conserve encore une certaine énergie.

Le travail durant déjà depuis longtemps et la tête restant toujours au même point on juge nécessaire d'appliquer le forceps; mais l’introduction de la main et de l'instrument est littéralement impossible. Un examen plus approfondi démontre que cet empêchement est dü à un rétrécissement cicatriciel du vagin intéressant la partie postérieure du conduit et le rendant inextensible. La femme dit alors qu'elle a été blessée dans un accouchement antérieur. Elle est mise dans un bain pendant trois quarts d'heure; après le bain, nouvel essai d'ap-

cé ÈS

plication du forceps, resté infructueux. En présence de cet obstacle on fait avec, le bistouri une incision sur la cicatrice même, après quoi on parvient à appliquer le forceps. Au bout d’un. grand.quart d'heure de tractions assez fortes on ramène un: enfant, assez gros pesant 4260 grammes. Mais au moment du passage de la tête au niveau de la vulve, malgré la précaution qu'on avait prise de soutenir le périnée avec la main, une déchirure complète s’était produite.

La déchirure intéressait le périnée, le sphincter anal et la cloison recto-vaginale jusqu’au niveau de la cicatrice préexistante. La périnéoraphie fut tentée un mois environ après l’accouchement, afin de donner à la femme, très affaiblie, le temps de se rétablir. L'opération ne réussit pas complètement, et trois semaines après, la femme sortait de l'hôpital, conservant encore ume petite fistule recto-vaginale.

Osservarion II

A peu près à la même époque se trouvait à l'hôpital la jeune Augustine R..., âgée de 18 ans, d’une constitution assez forte et enceinte pour la première fois.

Les douleurs commencent à se faire sentir vers quatre heures de l'après-midi ; la dilatation du col s'opère progressivement, la presentation est normale, c’est le vertex qui se présente en occipito-iliaque gauche antérieur; vers minuit les membranes se rompent d’ellesmêmes et la dilatation est presque complète. La tête est descendue dans lexcavation, les contractions utérines se soutiennent et l'on s'aperçoit bientôt que la tête reste toujours au même point.

On juge à propos d'attendre, car lobstacle paraît résider dans un excès de rigidité des organes génitaux externes. A chaque contraction om voit le périnée bomber et se distendre ; on le soutient avec la main. Vers neuf ou dix heures du matin, voyant que le travail n'avance pas on juge nécessaire d'appliquer le forceps. Au bout de trois quarts d'heure de tractions et malgré le soin qu’on à pris de soutenir le périnée, une déchirure se produit en même temps que le fœtus est

Poe expulsé. La déchirure, incomplète, s’étendait presque jusqu’à l'anus. Quelques points de suture pratiqués le lendemain de l’accouchement

et des soins de propreté sufhrent pour amener la guérison complète en moins de douze jours.

Osservarion I

. Dans cette troisième observation la déchirure a été occasionnée par le petit volume du fœtus et probablement aussi par un défaut de résistance du plancher périnéal. Elle nous a été donnée par notre ami le docteur Boisson, qui fut appelé de suite après l’acconchement, et ne put que constater l'existence d'une déchirure incomplète, arrivant presque jusqu’à l'anus.

La femme avait accouché en moins d’une heure. Grâce à quelques points de suture et à des injections ‘et lavages à l’eau phéniquée, la guérison fut obtenue au bout de très peu de temps.

Nous w’insisterons pas sur la moralité à tirer de ces observations. Cependant nous sommes persuadé que st, dans la première, au lieu de faire porter l’incision sur la cicatrice antérieure, on eùt praliqué les deux incisions latérales de Dubois, on n’aurait pas eu à regretter une déchirure complète. De même, dans la deuxième observation, peut être aurait-on dû, au moment où la déchirure paraissait imminente, pratiquer ces deux incisions latérales, et éviter ainsi la déchirure du périnée.

MES LT ANA SRE Imp. A. DERENNE, Mayenne. — Paris, boulev. Saint-Michel, 52.