SPLÉNO— PNEUMONIE AIGUE

La spléno-pneumonie est la forme la plus commune delà broncho-pneumonie; c’est elle que l’on rencontre le plus fréquemment dans la rougeole. Anatomiquement elle est caractérisée par la propagation de l’inflammation des bronches de calibre aux bronches lobulaires et par suite aux alvéoles; cliniquement on n’assiste pas toujours à ce passage, qui se fait souvent d’une manière assez insidieuse pour ne pas permettre de préciser le début de la pneumonie.

Généralement il n’y a ni frisson, ni point de côté, mais il y a de l’agitation, de l’anxiété, de la dyspnée, une fréquence plus grande de la toux avec augmentation du chiffre de la température centrale. Cette aggravation évidente imposera au médecin le devoir de procéder;! l’examen de la poitrine.

Tantôt il lui arrivera de trouver les signes manifestes d'une lésion pulmonaire , plus ou moins étendue mais concentrée dans un foyer. D’autres fois, la percussion la plus /minutieuse unie à l’auscultation la plus attentive ne lui révéleront rien

qui puisse expliquer le changement survenu dans l’état du malade. Ces deux formes du début de la broncho-pneumonie ont été bien observées par différents auteurs, et M. Cadet de Gassicourt leur a imposé les dénominations de « début avec poussées congestives apparentes » et de « début avec poussées congestives latentes ».

Dans le premier cas, l’examen du thorax donnera des signes positifs. A la percussion, on trouvera dans une partie de la poitrine, fréquemment d’un seul côté et en arrière, souvent un peu au-dessous du hile, ou encore au niveau d’une base, une diminution de la sonorité thoracique, appréciable surtout par comparaison avec le côté opposé, parfois une sonorité tjmpanique creuse (Skoda, Woillez). Dans les points occupés par la submatité ou la sonorité tjmpanique, l’auscultation révélera l’existence d’un souffle doux et de râles sous— crépitants assez fins augmentant souvent pendant la toux ou les efforts expiratoires. Dans les autres points de la poitrine, on constate la persistance des signes de la bronchite génératrice.

En même temps se seront produites une accélération du pouls et une élévation de ia température d autant plus considérable que la fièvre était moins vive. La chaleur centrale peut ainsi s’élever de un, de deux degrés et même davantage, pendant que les mouvements respiratoires s’accélèrent et que la dyspnée s accuse par le battement des ailes du nez et parfois même par une légère teinte cyanique de la face. Tous ces signes généraux, fonctionnels et physiques,

sont parfois aussi accusés que dans la bronchite capillaire.

Mais maintenant que va-t-il advenir de cette lésion pulmonaire en foyer; et à quoi correspond-elle ? C’est ce que va nous révéler la marche de la maladie. Quelquefois on voit disparaître complètement au bout de douze, vingt-quatre ou trente-six heures tous les signes fournis par la percussion et l’auscultation; d’autres fois la maladie s'est du premier coup complètement installée, la submatité persiste ou s’accroît, le souffle devient plus dur, les râles plus fins et la lésion augmente plutôt d’étendue qu’elle ne diminue; dans d’autres cas enfin, les signes perçus à la percussion et à l’auscultation rétrogradent, mais disparaissent incomplètement, laissant derrière eux dans un point très restreint le souffle et les râles fins.

Cette marche variable s’explique par l’oblitération des bronches et la congestion atélectasique qui en est la conséquence. Si cette oblitération siège dans une bronche moyenne et vient à disparaître assez tôt, le tissu atélectasié s’insufflera sous l’influence des mouvements respiratoires et en même temps disparaîtront les râles fins, le souffle doux, la submatité, l’accroissement de la fièvre et la dyspnée. Si au contraire, l’inflammation se propage dans toutes ou dans quelques-unes des bronches lobulaires correspondantes, un noyau de pneumonie se développera et l’on aura une lésion fixe; la période de début est dès lors franchie, la broncho-pneumonie existe.

Il était important de bien étudier et de comprendre cette première poussée congestive, car la suite de ia maladie ne sera guère qu’une série de poussées congestives de ce genre, tantôt produisant de nouveaux noyaux de broncho-pneumonie, quelquefois avortant et disparaissant sans laisser de traces. Cela nous

facilite aussi l’étude du « début avec poussées congestives latentes » dans lequel tout est semblable à ce que nous venons de décrire, sauf les signes fournis par l’examen du thorax. La percussion et l’auscultation ne révèlent plus rien : c’est à peine si dans quelques points on trouve unpeu d'obscurité de ia respiration et quelques râles sous-crépitants un peu plus nombreux que dans les autres parties de la poitrine. Mais la dyspnée est telle que nous pouvons dire, instruits par les cas précédents, qu’il y a une poussée congestive, ou pour mieux dire un foyer d’atélectasie central et qui, pour ce motif, n'est perceptible ni au doigt ni à l’oreille. On peut observer plusieurs attaques de ces atélectasies centrales, aboutissant ou non à la pneumonie, mais il est bien plus fréquent de constater dès les premiers jours quelque localisation de la phlegmasie pulmonaire.

En même temps que se montraient les signes fonctionnels (et parfois les signes physiques) de lapoussée congestive, la température subissait une ascension assez considérable. Cette ascension thermique n’a qu’une durée assez courte, elle parait surtout en rapport avec le début de la poussée congestive.

En résumé, dans le cours d’une bronchite, l’aggravation rapide, quelquefois subite des accidents généraux et fonctionnels annonce l’imminence de la broncho-pneumonie et caractérise la période d’hésitation de la maladie. Tantôt le foyer s’établit et devient fixe parcourant les diverses phases de l’évolution plegmasique, tantôt il semble moins stable, ses symptômes s'atténuent pour reparaître ailleurs et la maladie procède par poussées confuses.

Cette mobilité, cette instabilité continuent souvent

pendant le cours delà maladie, au moins à ses premiers stades. Elles seront d’autant plus marquées que la marche sera moins rapide.

La gène de la respiration, qui déjà a pu se montrer très grande au moment de l’invasion de la bronchopneumonie, sera persistante dès que la maladie sera fixée dans quelques points du poumon; et elle présentera en outre des exacerbations parfois très accusées et qui peuvent aller jusqu’à constituer de véritables attaques de dyspnée. Un des symptômes constants de la spléno-pneumonie est donc l’augmentation du chiffre des inspirations qui, chez l’enfant, s'élève à 30, 40, 50 par minute et plus encore, soit pendant les poussées congestives, soit surtout à l’approche de la mort. On peut alors compter jusqu’à 80 inspirations à la minute et plus chez les très jeunes sujets. Chez les adultes, la dyspnée se traduit par une moins grande accélération des mouvements du thorax, et l’on n’y constate pas au même degré les dépressions sus et sous-sternales qui caractérisent le tirage ; elles ne sont aussi marquées chez l’enfant qu’à cause de la souplesse plus grande des parois thoraciques, du faible diamètre de l’orifice glottique et enfin de l’étendue relativement plus grande des parties du poumon atélectasiées et splénisées.

Chez les jeunes enfants, quand la d}rspnée est exlrême, l’agitation est considérable et tous les muscles non seulement inspirateurs, mais expirateurs, se contractent énergiquement, en particulier le diaphragme et les muscles de l’abdomen. C est alors que l’on observe à chaque inspiration le sillon chondrocostal qui est formé par la rétraction des parois thoraciques sous l’influence de la contraction du diu-

phragme. A l’expiration, qui se fait brusquement, les viscères abdominaux sont refoulés en quelque sorte dans le thorax. Le rhythme respiratoire se trouve du reste interverti et présente les modifications désignées par M. Bouchut (1) sous le nom de respiration expiratrice. Au lieu du grand silence (pour emprunter nos expressions à la physiologie cardiaque) qui normalement sépare la fin de l’expiration du début de l’inspiration, on remarque que le temps de repos se trouve placé après l’inspiration.

La révolution respiratoire semble donc commencer par une expiration courte et brusque suivie immédiatement d’une inspiration énergique qui souvent s’accompagne . d’une sorte de heu, sec et strident, qui dans certaines circonstances a permis de faire à distance le diagnostic de broncho-pneumonie. ^Roger, Damaschino.)

Chez les enfants plus âgés et surtout chez les adultes, la respiration abdominale est moins accusée, le thorax étant plus rigide. Chez tous les malades, quand la dyspnée en est arrivée à ce degré de gravité, les muscles accessoires de la respiration se contractent énergiquement, les sterno-mastoïdiens sont tendus et les épaules sont soulevées énergiquement à chaque mouvement de la respiration. Malgré tout, la quantité d’air qui pénètre dans les poumons est encore moindre qu’à l’état normal, comme le prouvent les tracés des mouvements respiratoires recueillis par M. Mocquot (2) chez deux petits malades atteints de broncho-pneumonie.

(1) Bouchut. Malad. des enfants. 5« édit. p. 318.

(2) Mocquot. Thèse de Paris 1875.

Joffroy.

Contrairement à ce que pouvait faire supposer le déploiement de toutes les forces respiratrices, on constate une diminution considérable de l’ampliation du thorax. On aurait du reste pu le prévoir, car l’ampliation thoracique est surtout en rapport avec la capacité des poumons, et dans le cas que nous examinons elle est diminuée parla présence desexsudats congestifs et inflammatoires.

La physionomie des malades exprime alors une angoisse extrême. Les enfants, surtout les plus jeunes, restent volontiers couchés. A un âge plus avancé les malades restent souvent assis, et on peut les voir, le corps penché en avant, les bras tendus, appuyés aux barreaux de leur lit, lutter ainsi de toutes leurs forces contre l’asphyxie j usqu’au moment où, complètement épuisés, ils re to mbent sur leur oreiller et renoncent à la lutte.

La toux accompagne la dyspnée. Mais ce symptôme dans la spléno-pneumonie est beaucoup moins important que la gêne respiratoire. Souvent la toux existait antérieurement. En générai, elle se modifie au moment où se développe la phlegmasie pulmonaire ; mais elle est loin de se présenter toujours avec les mêmes caractères dans tous les cas.

C’est ainsi que dans la rougeole, le début de la broncho-pneumonie sera généralement marqué par une plus grande intensité de la toux qui prendra le caractère quinteux même en dehors de toute complication de coqueluche.

Dans cette dernière maladie, c’est ordinairement le contraire qui se produira ; les quintes deviendront moins fréquentes, elles paraîtront étouffées et pouiront même se suspendre complètement. Mais dans

certains cas, la toux, selon l’expression de M. Vulpian (1) est double : elle prend à certains moments les caractères de la toux quinteuse, et dans l’intervalle de ces quintes elle est humide ou grasse et ne s’accompagne pas de reprises.

Chez des malades adynamiques, par exemple dans le cas de fièvre typhoïde grave, la toux fera presque complètement défaut et ne se produira guère que lorsqu'on remue les malades ou qu’on les fait asseoir. Il en est sou vent de même chez les cachectiques, les cancéreux, chez les enfants athrepsiés, etc.

Enfin, il est de règle de la voir s’affaiblir en même temps que le sujet perd ses forces, de sorte qu’elle manque parfois presque complètement dans les der-

Iniers jours de la maladie.

Lorsque la toux est violente, et surtout quand elle revient par quintes fréquentes, elle détermine souvent des douleurs au niveau des insertions costales du diaphragme ; il convient du reste de faire intervenir également ici ie travail excessif que ce muscle produit pour fournir une respiration aussi multipliée. Indépendamment de la douleur diaphragmatique, la toux, quand elle se produit sous forme de quintes assez vives, donne lieu à de la dj^spnée qui se traduit par la coloration du visage, avec teinte violacée des muqueuses et des pommettes.

Malgré l’humidité de la .toux, V expectoration n’existe pas chez les enfants, ou pour parler plus justement elle n’est pas appréciable, parce que les enfants avalent les mucosités qui arrivent dans la bouche. Cependant dans les cas ou la loux est qüiti-

l1) Vulpian, Loc. cit. , p. 54.

teuse, et par conséquent surtout dans la coqueluche, il y a, après une série de secousses violentes, rejet d’un muco-pus épais, jaunâtre, nullement caractéristique. Quelquefois il est strié de sang, mais celui-ci vient probablement de l’ulcération sublinguale, des gencives ou des lèvres.

Chez des enfants plus âgés l’expectoration est ordinairement celle d’une bronchite catarrhale, très rarement elle est un peu rouillée et présente des aspects pneumoniques.

Chez l’adulte, il arrive aussi que l’expectoration pneumonique manque complètement, mais parfois on a au début une expectoration sanglante, qui généralement se fera par poussées successives, correspondant aux nouvelles poussées inflammatoires.

Dans certains cas chez l’adulte, par exemple dans certaines broncho-pneumonies delà grippe, de la fièvre typhoïde, ou encore dans des broncho-pneumonies dites primitives, l’expectoration sera nettement pneumonique, mais il faut pour cela que les noyaux de broncho-pneumonie soient assez étendus, car dans les pneumonies qui anatomiquement sont constituées surtout par de la splénisation, l’expectoration ne diffère pas de celle qui accompagne la bronchite catarrhale.

L’expectoration ne manque pas seulement chez les jeunes enfants, elle fait également défaut chez les malades qui ont du délire ou présentent les signes de l’adynamie, chez les déments paralytiques, etc.

Les signes physiques fournis par la percussion et l’auscultation nous sont déjà en partie connus par ce qui en a été dit à propos du début.

On a vu, en ce qui concerne la percussion, que la

diminution de sonorité apparaissait généralement assez vite, mais que parfois les signes fonctionnels et généraux pouvaient exister très marqués sans que la percussion puisse révéler en aucune manière où siégeait le foyer congestif, ni même indiquer de quel côté il se trouvait. Cette absence de modifications de la sonorité thoracique correspond, comme on sait, à la position centrale de la lésion. Parfois dans ces cas, lorsqu’elle n’est pas trop profonde, peut-être aussi lorsqu’étant superficielle elle n’a qu’une très faible épaisseur, il arrive qu’au lieu d’une diminution, on ait une exagération de Jasonorité thoracique, tympanisme pour M. Woillez, submatité à tonalité élevée pour M. Cadet de Gassicourt. Mais ces modifications anomales font bientôt place généralement à une submatité plus ou moins prononcée, dont le siège de prédilection est en arrière au niveau des bases, tantôt tout à fait à la partie inférieure du poumon, plus souvent peut-être un peu au-dessous du hile. Il est utile de bien connaître ces sièges de prédilection, non pas que le premier foyer ne puisse siéger dans un autre point, mais parce qu’on pourra plus facilement et plus utilement interpréter les moindres modifications de la percussion (ainsi que de l’auscultation) observées en ces points.

On ne saurait du reste, être trop prévenu du peu de modifications que l’on rencontre dans beaucoup de cas. Sans doute, si des noyaux d’induration pneumonique étendue sont superficiels, on trouvera à leur niveau une matité très accusée, quoique moins absolue que dans la pneumonie lobaire. Mais dans la spléno-pneumonie aiguë ces cas paraissent les moins nombreux; ce quidominesouventaupointdevueana-

tomique, c’est la splénisation, et ce n’est alors qu’une submatité plus ou moins marquée qui la traduit à la percussion. Celle-ci doit alors être faite avec beauooup de ménagement: on percutera sur un seul doigt comme le veut M. Roger et surtout l’on procédera par comparaison du côté malade avec le côté sain ou moins malade.

On peut voir les signes fournis par la percussion s’amender, la matité ou la submatité diminuer, etc’est ce qui arrive dans les cas qui se terminent par la guérison ; mais dans les autres cas qui sont les plus nombreux, lorsqu’une matité bien appréciable a été perçue pendant quelque temps dans un point, elle persiste jusqu’à la mort en s’étendant souvent dans le cours de la maladie par la juxtaposition de nouvelles plaques de matité.

Ajoutons que, pour ce qui concerne les poussées congestives se traduisant par une submatité assez étendue, si parfois on observe la disparition complète detousles signes de cette poussée congestive, y compris la submatité, il est bien plus fréquent de voir, au moins dans une partie de la zone affectée, persister des signes très nets et en particulier la diminution de la sonorité. Cela n’empêche pas qu’un des caractères de la spléno-pneumonie ne se trouve dans les changements parfois très rapides des signes fournis par la percussion.

Lorsque la lésion pulmonaire est très étendue, qu’elle a par exemple envahi successivement les deux bases et que dans un des poumons elle occupe une grande hauteur, la dyspnée s’accuse, les efforts de respiration deviennent plus violents et la dilatation vésiculaire se produit dans les régions antéro-supé-

rieures des poumons et donne lieu alors à un tympanisme plus ou moins accusé.

Il sera bien difficile de reconnaître par la diminution de sonorité l’atélectasie des lames antérieures du poumon, à cause de leur voisinage avec le cœur et de la difficulté de limiter la matité que l’on doit rapporter à la présence de cet organe.

Dans la spléno-pneumonie, les vibrations thoraciques sont peu modifiées. Le plus souvent on constate plutôt une diminution, très rarement de l’augmentation de leur amplitude.

Il arrivera quelquefois dans le cours de la maladie que les enfants présentent une douleur de côté. Il faut craindre alors une complication et rechercher s’il ne s’est pas produit une pleurésie avec épanchement.

L’ auscultation fournit dans la spléno-pneumonie aiguë, comme du reste dans toutes les formes de broncho-pneumonie, des résultats plus importants que la percussion. Avant l’apparition de la spléno-pneumonie, on avait déjà des signes plus ou moins accusés de bronchite, des râles sonores, sibilants, des râles muqueux à grosses et à petites bulles, et enfin dans

Iles derniers temps des râles sous-crépitants à bulles moyennes, disséminés en général assez régulièrement dans les deux poumons.

Lorsque la spléno-pneumonie débute, il peut se faire, comme nous l’avons dit, que l’auscultation ne fasse percevoir aucune particularité nouvelle, quand la poussée congestive estcentrale. Plus souvent, même en l’absence de toute modification de la sonorité thoracique, 1 oreille entendra dans une région assez limitée, en général en arrière, au niveau de l’une des bases, des râles sous-crépitants plus fins, plus nombreux,

plus éclatants que ceux qui existent dans les autres points. Dans d’autres cas, l’oreille ne perçoit qu’une crépitation humide, grosse, rare et disséminée, et par places l’absence du bruit respiratoire. Cela suffit pour affirmer qu’il j a là un foyer congestif, mais ne suffit pas pour affirmer que la lésion persistera. Trousseau a émis l’opinion que lorsque chez des enfants de moins de cinq ans, ces signes localisés persistent pendant plus de vingt-quatre heures, on peut affirmer la pneumonie. En thèse générale, c’est exact, mais non pas d’une manière absolue. Les signes peuvent être plus accentués, et disparaître complètement même après vingt-quatre heures. Mais hàtons-nous d’ajouter que quand la disparition n'a pas été rapide, n’a eu lieu par exemple qu’après trente-six ou quarante-huit heures, la lésion ne disparaît pas complètement; elle laisse derrière elle un foyer parfois très restreint, mais par l’auscultation on trouvera dans la suite qu’il s’agrandit successivement par l’adjonction des lobules voisins.

En même temps que ces râles sous-crépitants, plus ou moins fins et qui, par leur condensation, indiquent e s foyers de congestion inflammatoire et atélectasique, on perçoit généralement (en même temps que la submatité que nous avons indiquée plus haut) un souffle faible et peu marqué qui peut apparaître et disparaître aussi facilement que les autres signes déjà mentionnés.

Signalons en particulier ces fluctuations singulières des phénomènes stéthoscopiques dans certaines pneumonies rhumatismales qui semblent marcher parallèlement aux oscillations de la fluxion articulaire (Grisolle) (1). Comme le fait remarquer

(1) Grisolle. Pathol, int. 1855, t. II, p. 859.

M. Vulpian, il s’agit ici de phénomènes surtout caractérisés par la congestion qui seule permet de comprendre cette mobilité, observée du reste dans la plupart des cas, chez les vieillards comme chez les enfants (Beau) (1). La position du malade, le décubitus dorsal paraissent avoir de l’influence sur la production de ces foyers d’abord transitoires, plus tard permanents.

Mais à côté de ces signes en quelque sorte fluctuants, nous en trouvons d’autres qui sont fixes, et envahissants. C’est ainsi que ce premier foyer permanent qui s’est montré en arrière, près du hile ou à la base, se sera étendu, aura rejoint d’autres foyers situés dans le même poumon, de sorte que finalement la lésion occupera toute la base et s’étendra en arrière jusqu’au sommet, sans toutefois présenter partout la même intensité de signes stéthoscopiques. En même temps que la lésion s’étend ainsi dans un poumon, elle apparaît dans l’autre, souvent moins, quelquefois aussi accentuée.

Ce qui domine ici anatomiquement, c’est la splénisation, et ce qui lui correspond cliniquement, ce sont les râles sous-crépitants nombreux, éclatants, parfois très fins, presque crépitants, et un souffle doux, peu marqué avec léger retentissement de la voix. Mais si des noyaux d’induration pneumonique, étendus et superficiels, correspondent à la paroi thoracique, on aura un souffle plus rude, une bronchophonie assez accusée pouvant se rapprocher ainsi de ce que 1 on observe dans la pneumonie lobaire. Contrairement

(1) Beau. Jour, de méd. 1843, p. 337.

à ce qui existe dans celle-ci le souffle n’annule pas les râles, mais les accompagne.

Nous n’avons pas parlé ici de râles crépitants; on peut les rencontrer, mais exceptionnellement.

Il arrive parfois dans le cours de la spléno-pneumonie, très souvent au moment de sa terminaison fatale, que les bronches se remplissent de mucosités dont l’accumulation empêche alors de percevoir le souffle et de reconnaître aussi facilement les foyers de lésion pulmonaire. C’est ce que nous rencontrerons plus loin quand nous parlerons de la bronchite capillaire à laquelle correspond cette accumulation de muco-pusdans les bronches. Ces accidents terminaux s’observent en particulier dans presque tous les cas de spléno-pneumonie compliquant le croup.

Du reste, lorsqu’on soupçonne l’existence d’un foyer et qu’on ne le trouve pas, il ne faut pas oublier de faire tousser les malades et de les faire respii’er largement. Les mucosités se trouvent ainsi déplacées et ce déplacement peut permettre la réapparition d’un souffle qui ne pouvait plus se produire. En outre les expirations plus fortes de la toux rendent les signes stéthoscopiques plus apparents.

La /lèvre offre dans la spléno-pneumonie aiguë une marche irrégulière, mais cependant soumise à certaines règles. Si nous étudions la courbe de la temperature d’un malade examiné le matin et le soir, nous remarquerons d'abord une très grande irrégularité. Mais par l’analyse, on s’apercevra que d’une façon générale, sinon constante, il y a une rémission le matin et une exacerbation le soir, avec une différence variable, mais qui, en moyenne, est à peu près d’un degié. En outre, on voit de distance en distance, et surve-

nant d’une façon tout à fait irrégulière, des ascensions brusques se produisant aussi bien le matin que le soir, et persistant pendant un ou deux jours pour laisser ensuite la courbe retomber à son niveau précédent ou la maintenir légèrement au-dessus. Ces poussées ascensionnelles de la courbe thermique correspondent à ces poussées congestives que nous avons déjà vues donner lieu à cette grande variabilité des signes physiques et fonctionnels. La température marque très nettement leur apparition, et marche de la sqrte parallèlement avec la dyspnée. Ce n’est que dans les derniers temps de la maladie que parfois un désaccord absolu peut se montrer. Tandis qu’en effet : la dyspnée va toujours en augmentant à mesure qu’on se rapproche de la mort, la courbe de la température peut s’élever ou s’abaisser. En général, la chaleur centrale est d’environ 40° ou 41° au moment de la mort, et c’est ce que l’on observe toujours dans les ; cas rapides et chez des sujets adultes ou des enfants de plusieurs années. Mais il n’en est plus de même chez la plupart des nouveau-nés en proie à l’athrepsie, et présentant par suite un abaissement de la température oscillant entre 32° à 37°, 5 centigrades. Chez les uns la température ne parait pas modifiée, chez d autres elle parait un peu moins diminuée que s il n’y avait pas de broncho-pneumonie (1). Ce résuli tat n est pas du reste particulier à la spléno-pneumo— nie, et s observe également dans les broncho-pneu- ! moitiés à noyaux disséminés et à noyaux confluents que l’on rencontre très fréquemment chez ces petits malades.

(l)Parrot. De l’athrep?ie, p. 168,

Enfin, quand la guérison survient, la courbe thermique, tout en conservant ses oscillations, abaisse lentement son niveau moyen et se rapproche ainsi journellement de la température normale, présentant de la sorte une marche complètement différente de celle que l’on observe au moment de la guérison d’une pneumonie lobaire.

Le niveau général de la courbe est variable suivant les cas. Dans ceux qui se terminent assez rapidement par la mort, en quinze ou dix-huit jours par exemple, les oscillations se feront souvent avec des chiffres se rapprochant de 39°, oscillant entre 38°, 5 à 41°.

Les poussées congestives porteront la température très rapidement à 40°, 40°, 5 et même 41° ; et si le sujet est vigoureux et la maladie très aiguë, ce sera également la température de l’agonie. Mais si le sujet est moins robuste, ou si la maladie a duré un peu plus longtemps, la température retombera dans les derniers moments de la vie à 39° et même au dessous.

En même temps que la fièvre s’allume et que la dyspnée apparait, le pouls s’accélère surtout chez les enfants. On compte 120, 150, 180 pulsations par minute suivant la gravité de l’affection, et surtout l’âge du malade. Parfois le pouls est tellement rapide qu’il est impossible de le compter. Dans un cas, chez une petite fille de 5 ans, M. Damaschino a compté 212 pulsations à la minute.

Au début, le pouls est fort et vibrant, mais lorsque les enfant sont affaiblis, lorsque la maladie a eu une longue durée, et surtout lorsque l’asphyxie dure depuis longtemps, le pouls devient petit et serré, en même temps qu’il présente cette excessive rapidité que nous venons de signaler.

Chez les très jeunes enfants, dans l’athrepsie en particulier, l’accélération du pouls est peu marquée, et dans les tableaux de M. Parrot, la comparaison des enfants athrepsiés avec pneumonie et des enfants athrepsiés sans pneumonie, donne une moyenne de 125 pulsations chez les pneumoniques, contre 114 qui est le chiffre observé chez les athrepsiés sans complication thoracique. Val leix avait déjà relevé ce fait.

Chez l’adulte le pouls est accéléré mais beaucoup moins que chez l’enfant. Cette accélération est en rapport avec l’intensité ' de la fièvre et aussi avec la persistance de la dyspnée.

Il nous semble inutile d’insister sur les grandes oscillations que présentera la courbe du pouls après ce que nous avons dit de ses rapports avec la courbe thermique.

Les troubles digestifs appartiennent plutôt à la maladie principale qu’à la broncho-pneumonie. Ainsi le vomissement n’est pas rare dans la spléno-pneumonie de la coqueluche, mais c’est un symptôme qui continue à se montrer et qui même a diminué de fréquence ; on ne peut donc l’attribuer à la complication pulmonaire.

Le vomissement se produit cependant parfois au débat dans les broncho-pneumonies rubéoliques ou dans celles qui sont dites primitives, mais, en somme, c’est plutôt un symptôme rare. Chez l’adulte il est encore plus exceptionnel, et jamais on ne l’observe dans les spléno-pneumonies latentes.

La constipation et la diarrhée dépendent beaucoup moins souvent de la phlegmasie du poumon que de 1 affection génératrice. Dans la rougeole, il n’est pas rare d observer de la diarrhée. Si elle est très intense

et qu’il s’agisse d’un sujet affaibli, elle est du plus mauvais présage. Si elle est moins intense chez un sujet plus robuste, elle n’est pas de mauvais augure.

Lorsque la maladie première n’a pas par elle-même de tendance à s’accompagner de diarrhée, les malades auront généralement de la constipation.

La soif est vive, l’inappétence absolue, la langue est fréquemment poisseuse, et lorsque les inspirations sont fréquentes, comme les malades respirent par la bouche, la langue et les lèvres se desséchent et se couvrent bientôt d’un mélange de mucus et de sang qui forment des croûtes noirâtres. Les enfants les arrachent très souvent et ont pour ce motif les lèvres saignantes.

Les urines sont rares, d’autant plus que la fièvre est plus vive et les sueurs plus abondantes. Ces dernières varient beaucoup suivant les cas. Ainsi on pourra voir certains malades, surtout aux moments où la dyspnée s’accroît, couverts d’une sueur abondante, tandis que chez d’autres la peau reste sèche et la chaleur fébrile produit une sensation pénible à la main de l’explorateur.

La composition de l’urine est également fort variable et dépend surtout de la maladie que complique la broncho-pneumonie. C’est ainsi qu’on rencontra presque toujours de l'albumine dans les cas de diphthérie. Lorsque l’affection est primitive, les urines sont riches en sels, et le chiffre de l’urée est considérablement augmenté en proportion du reste avec 1 intensité du mouvement febi ile. La quantité de l'urine diminue ordinairement dans ces circonstances, et peut même, chez les très jeunes enfants, être complètement

suspendue pendant douze et même vingt-quatre heures.

Les troubles nerveux sont en général peu marqués. Très rarement au début on a des convulsions, quelquefois elles apparaissent à la fin lorsque l’asphyxie est considérable. Leur durée ne s’étend guère alors au-delà de douze à vingt-quatre heures.

Elles ont parfois une durée plus longue, et une marche plus insidieuse chez les enfants qui ont simultanément la rougeole et la coqueluche. On voit alors à la suite d’une quinte violente se produire une légère crise convulsive. Elle se répétera bientôt à la suite d’une nouvelle quinte, augmentera ensuite de durée et d’intensité, et après deux ou trois jours on aura de véritables attaques convulsives, et l'enfant mourra de la sorte. Dans ces cas, on peut annoncer la mort dès la première attaque convulsive. (Roger).

L’ habitude extérieure du malade est caractéristique, non pas d’une broncho-pneumonie, mais d’une phlegînasie aiguë thoracique ; elle est commune à la bronchitè, à la pneumonie, à la pleurésie et à certaines formes de tuberculose. Le faciès est tantôt animé, surtout au début d’une spléno-pneumonie aiguë, d’autres fois il est abattu, languissant et s’accompagne d’une pâleur très grande au pourtour de la bouche et des ailes du sillon naso-labial. Quand la dyspnée est très forte et que l’asphyxie prend de grandes proportions, les yeux sont injectés, saillants, les muqueuses sont violacées, la bouche entr’ouverte, et les ailes du nez battent d’autant plus fort que la respiration est plus accélérée. La face est parfois bouffie avec des plaques violacées sur les pommettes. Quelquefois une seule des pommettes est colorée et ce phénomène prend alors la

même signification que dans la pneumonie de l’adulte. Ce sera parfois un signe révélateur dans le cas de splénopneumonie latente, par exemple, chez un malade atteint d’une fièvre typhoïde à forme ataxo-adynamique.

La spléno-pneumonie aiguë a une marche et une durée variables. Gomme on l’a vu, son début peut être rapide et à grand fracas comme s’il s’agissait d'une bronchite capillaire, mais c’est très rare; en général son installation est plus lente et plus insidieuse, et ne se fait parfois qu’avec une véritable hésitation. Ensuite les symptômes se dérouleront variables, irréguliers, rapides ou lents, de façon par exemple à amener la mort en quelques jours comme souvent dans le croup, ou en dix, quinze, vingt jours et plus comme dans la rougeole, la coqueluche etc. Si la guérison survient ce sera après une durée assez longue.

La mort arrive tantôt sous l’influence d’une asphyxie progressive, avec une agonie très pénible, tantôt plus rapidement avec les symptômes du catarrhe suffocant, parfois sous l’influence d’un affaissement général et dans une sorte de demi-coma.

La guérison est rare surtout à l’hôpital. Comme nous l’avons déjà dit, la résolution ne se fait que fort lentement, et souvent l’on percevra encore les signes physiques de la lésion pulmonaire alors que les signes généraux et fonctionnels se seront entièrement amendés.

Chez l’enfant, la spléno-pneumonie pourra revêtir la forme latente. L’étiologie, en nous faisant connaître les conditions dans lesquelles se développe la phlegmasie broncho-pulmonaire, nous apprend en même temps dans quelles circonstances on doit surveiller l’appareil respiratoire, si l’on ne veut pas laisser

-i passer la complication inaperçue : les enfants

athrepsiés, les malades offrant des symptômes typhoïdes, etc. présenteront assez fréquemment cette forme latente dont la symptomatologie est souvent réduite aux signes physiques.

Mais la forme la plus commune est celle qui se présente avec les caractères habituels aux inflammations plus ou. moins franches. Quant aux formes adynamiques, elles ne dépendent que bien rarement de la spléno-pneumonie ; l’adynamie se rattache bien plutôt à.la maladie principale (grippe, fièvre typhoïde), et souvent elle existe avant la complication pumonaire.

Enfin dans certains cas, la spléno-pneumonie après avoir d’abord affecté une marche aiguë présente une diminution de ses symptômes, mais persiste néanmoins en passant à l’état subaigu ou chronique.

La spléno-pneumonie appartient surtout à la pathologie infantile. Le faible calibre des bronches et leur mollesse plus grande à un âge peu avancé favorisent le développement de la splénisation qui est plus rare à l’âge adulte et dans la vieillesse.